TINJAUAN PUSTAKA

ENSEFALOPATI METABOLIK

A. DEFINISI

Ensefalopati adalah penyakit degeneratif otak sedangkan metabolisme merupakan

suatu biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan neuropsikiatrik akibat

penyakit metabolik otak.

Ensefalopati Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan

1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat

2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi

3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak

4. Tanpa di sertai tanda – tanda infeksi bacterial yang jelas

Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi disfungsi otak yang global yang

menyebabkan terjadi perubahan kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang

disebabkan oleh kelainan pada otak maupun diluar otak. Kondisi ini mempengaruhi fungsi

Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu proyeksinya di kortek serebri

sehingga terjadi gangguan kesadaran dan atau kejang. Mekanisme terjadinya disfungsi otak

ini multifaktorial, termasuk perubahan aliran darah dan gangguan fungsi neurotransmitter

diikuti gagalnya energi metabolisme dan depolarisasi seluler.

Singkatnya, ensefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang

penyebabnya berasal dari intra dan ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguan metabolik

(elektrolit, serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapa defisiensi (subtrat

metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll), racun (obat-obatan, alkohol,dll) atau kelainan

toksik sistemik (misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik terdapat disfungsi difus dari

otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat kesadaran (perhatian dan konsentrasi).

B. EPIDEMIOLOGI

DIA adalah komplikasi umum dari sirosis maju. Antara satu sepertiga sampai setengah dari

rawat inap untuk sirosis terkait dengan HE. Frekuensi rawat inap untuk HE hampir dua kali

lipat selama dekade terakhir, dengan panjang tinggal antara 5 dan 7 hari. Pasien dengan HE

sering memiliki manifestasi lain dari penyakit hati stadium akhir, seperti asites, ikterus, atau

gastrointestinal perdarahan varises. HE juga dapat mengembangkan sebagai manifestasi

terisolasi dari sirosis dekompensasi. HE biasanya sinyal kegagalan hati lanjut, dan seringkali

dianggap sebagai indikasi klinis untuk evaluasi untuk transplantasi hati. HE dapat

menonaktifkan pasien dari pekerjaan, mengemudi, dan perawatan diri, dan memerlukan

keterlibatan anggota keluarga atau rumah tangga dalam perawatan pasien yang terkena.

Pentingnya klinis HE ditegaskan oleh berbaliknya sering faktor pencetus

C. ETIOLOGI

Bakteria, viruses, parasites

Intoksifikasi alkohol

Hepatik (for example, liver failure atau kanker hari),

Uremik (renal or kidney failure),

Penyakit Metabolik (hyper- or hipokalsemi, hypo- or hypernatremia, or hypo- or

hyperglycemic),

Tumor otak

Macam-macam zat kimia (mercury, lead, or ammonia),

Contoh-contoh ini tidak mencakup semua potensi penyebab ensefalopati tetapi tercantum

untuk menunjukkan berbagai penyebab.

Meskipun banyak penyebab encephalopathy diketahui, sebagian besar kasus muncul dari

beberapa kategori utama (beberapa contoh dalam kurung):

1. infection (HIV, Neisseria meningitides, herpes, and hepatitis B and hepatitis C),

2. liver damage (alcohol and toxins),

3. brain anoxia or brain cell destruction (including trauma), and

4. kidney failure (uremic).

D. PATOFISIOLOGI

Sejumlah teori sudah diajukan terkait perkembangan ensefalopati hepatik pada pasien

dengan sirosis hepatis. Beberapa peniliti berpendapat bahwa ensefalopati adalah

gangguan fungsi astrosit. Astrosit berperan sekitar 1/3 volume kortikal. Astrosit berperan

dalam regulasi blood-brain barrier. Astrosit berperan juga dalam menjaga homeostasis

elektrolit dan dalam menyediaan nutrisi dan neurotransmitter. Tidak hanya itu, juga

berperan dalam detoksifikasi beberapa zat kimia, termasuk amonia.

Berdasarkan teori bahwa zat neurotoksik, termasuk amonia dan mangan, dapat masuk

ke dalam otak pada penyakit gagal hati. Zat neurotoksik ini dapat berkontribusi dalam

perubahan astrosit. Pada sirosis, astrosit dapat mengalami alzheimer tipe 2 astrositosis.

Disini, astrosit menjadi bengkak. Pada sirosis, pembengkakan astrosit dapat menjadi

penyebab terjadinya edema otak. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan

intrakranial dan mungkin herniasi otak.

Pada akhir 1990, penulis dari Universitas Nebraska, menggunakan kateter epidural untuk

mengukur tekanan intrakranial, melaporkan meningkatnya tekanan intrakranial pada 12

pasien dengan sirosis dan koma hepatikum grade 4 selama lebih dari 6 tahun. Edema

serebral dilaporkan pada CT scan kepala 9 dari 12 pasien. Intervensi termasuk elevasi

kepala, hiperventilasi, mannitol iv dan phenobarbital-induced coma. Pasien dengan

ensefalopati yang memburuk harus melalui CT-Scan kepala untuk menyingkirkan

kemungkinan adanya lesi intrakranial, termasuk perdarahan. Pastinya, edema serebral,

apabila ditemukan, harus ditatalaksana secara agresif.

Ensefalopati hepatikum dapat merupakan hasil akhir dari neurotoksik yang terakumulasi

dalam otak. Neurotoksin putatif termasuk asam lemak rantai pendek; merkaptan; tiramin,

oktopamin dan beta-fenilethanolamin, manganese, amonia dan GABA.

Ammonia hypothesis

Ammonia is produced in the gastrointestinal tract by bacterial degradation of amines,

amino acids, purines, and urea. Enterocytes also convert glutamine to glutamate and

ammonia by the activity of glutaminase.[13]

Amonia diproduksi di saluran pencernaan dengan degradasi bakteri dari amina, asam

amino, purin, dan urea. Enterosit juga mengkonversi glutamin untuk glutamat dan amonia

oleh aktivitas glutaminase

Biasanya, amonia didetoksifikasi di hati oleh konversi ke urea oleh siklus Krebs-

Henseleit. Amonia juga dikonsumsi dalam konversi glutamat untuk glutamin, reaksi yang

tergantung pada aktivitas glutamin sintetase. Dua faktor yang berkontribusi terhadap

hiperamonemia yang terlihat pada sirosis. Pertama, ada massa penurunan berfungsi

hepatosit, sehingga lebih sedikit kesempatan untuk amonia yang akan didetoksifikasi oleh

proses di atas. Kedua, shunting portosystemic dapat mengalihkan darah amonia yang

mengandung jauh dari hati ke sirkulasi sistemik.Normal skeletal muscle cells do not

possess the enzymatic machinery of the urea cycle but do contain glutamine synthetase.

Glutamine synthetase activity in muscle actually increases in the setting of cirrhosis and

portosystemic shunting. Thus, skeletal muscle is an important site for ammonia

metabolism in cirrhosis. However, the muscle wasting that is observed in patients with

advanced cirrhosis may potentiate hyperammonemia.

Ginjal mengekspresikan glutaminase dan, sampai batas tertentu, memainkan peran dalam

produksi amonia. Namun, ginjal juga mengekspresikan glutamin sintetase dan

memainkan peran kunci dalam metabolisme amonia dan ekskresi.[13]

Astrosit otak juga memiliki glutamin sintetase. Namun, otak tidak mampu meningkatkan

aktivitas sintetase glutamin dalam pengaturan hiperamonemia. Dengan demikian, otak

tetap rentan terhadap efek dari hiperamonemia.

Ammonia has multiple neurotoxic effects. It can alter the transit of amino acids, water,

and electrolytes across astrocytes and neurons. It can impair amino acid metabolism and

energy utilization in the brain. Ammonia can also inhibit the generation of excitatory and

inhibitory postsynaptic potentials.

Amonia memiliki beberapa efek neurotoksik. Hal ini dapat mengubah transit asam amino,

air, dan elektrolit di astrosit dan neuron. Hal ini dapat mengganggu metabolisme asam

amino dan pemanfaatan energi di otak. Amonia juga dapat menghambat terjadinya

potensial post-sinaptik eksitatori dan inhibitorik otak.

Dukungan tambahan untuk hipotesis amonia berasal dari pengamatan klinis bahwa

pengobatan yang menurunkan kadar amonia darah dapat memperbaiki gejala ensefalopati.

Salah satu argumen terhadap hipotesis amonia adalah pengamatan bahwa sekitar 10%

pasien dengan ensefalopati signifikan memiliki kadar serum amonia normal. Selain itu,

banyak pasien dengan sirosis mengalami peningkatan kadar amonia tanpa bukti

ensefalopati. Juga, amonia tidak menginduksi electroencephalographic klasik (EEG)

perubahan yang berhubungan dengan ensefalopati hepatik bila diberikan pada pasien

dengan sirosis.

GABA hypothesis

GABA adalah zat neuroinhibitorik yang diproduksi di traktus gastrointestinal. Selama 20

tahu, diketahui bahwa ensefalopati hepatikum adalah hasil dari peningkatan tonus

GABAergik di otak. Namun, penelitian eksperimental mengubah persepsi terkait aktivitas

reseptor GABA kompleks pada sirosis.

Kompleks reseptor GAVA mengandung tempat berikatan bagi GABA, benzodiazepin dan

barbiturat. Dipercaya bahwa adanya peningkatan tingkat GABA dan benzodiazepin

endogen dalam plasma.Berikatannya GABA dan benxodiazepin ke reseptor

mengnyebabkan terjadinya influks dari ion klorida ke neuron postsinaptik, menyebabkan

potensial postsinaptik inhibitori.

Kompleks reseptor neuronal GABA mengandung tempat berikatan untuk neurosteroid.

Hari ini, beberapa peneliti beranggapak bahwa neurosteroid memainkan peran dalam

ensefalopati hepatik. Pada percobaan, neurotoksin seperti amonia dan mangan

memproduksi peripheral-type benzodiazepine receptor (PTBR) pada astrosit. Sebaliknya

PTBR, menstimulasi konversi dari kolesterol menjadi pregnenolone menjadi

neurosteroid. Neurosteroid dilepaskan dari astrosit. Mereka mampu untuk berikatan pada

reseptornya pada kompleks reseptor GABA dan meningkatkan inhibisi neurotransmisi.

Pada pasien yang meninggal karena koma hepatik, ditemukan meningkatnya level

allopregnanolone, metabolit neuroaktif dari pregnolone.

Reversibility of hepatic encephalopathy

Secara klasik, ensefalopati hati dianggap sebagai kondisi reversibel. Pasien tampaknya

membaik dengan baik terapi obat (misalnya, laktulosa atau rifaximin) atau transplantasi

hati. Namun, sebuah studi baru-baru ini dinilai pasien sirosis yang tampaknya telah pulih

dari episode terbuka hepatic encephalopathy. Setelah tes psikometri hati-hati, ditemukan

bahwa pasien yang secara klinis membaik memiliki kerusakan kognitif sisa dibandingkan

dengan pasien sirosis dengan baik ensefalopati hepatik minimal atau tidak ensefalopati.

Pada tahun 2011, Garcia-Martinez et al dinilai fungsi kognitif pada 52 pasien yang telah

menjalani transplantasi hati. Fungsi kognitif global setelah transplantasi lebih buruk pada

pasien dengan riwayat alkohol-diinduksi sirosis, pasien diabetes, dan pasien dengan

riwayat ensefalopati hati sebelum transplantasi. Selain itu, volume otak (sebagaimana

dinilai oleh MRI) setelah transplantasi lebih kecil pada pasien dengan riwayat

ensefalopati sebelum transplantasi dibandingkan pada pasien tanpa ensefalopati terbuka.

Ini adalah temuan provokatif yang membutuhkan tambahan penyelidikan.

E. MANIFESTASI KLINIK

Grading gejala ensefalopati dilakukan sesuai dengan apa yang disebut sistem

klasifikasi West Haven [22] :

Kelas 0 - Minimal hepatic encephalopathy (sebelumnya dikenal ensefalopati

subklinis); kurangnya perubahan terdeteksi dalam kepribadian atau perilaku;

perubahan minimal dalam memori, konsentrasi, fungsi intelektual, dan koordinasi;

asteriksis tidak ada.

Grade 1 - kurangnya Trivial kesadaran; dipersingkat rentang perhatian; penambahan

atau pengurangan gangguan; hipersomnia, insomnia, atau inversi pola tidur; euforia,

depresi, atau mudah tersinggung; kebingungan ringan; memperlambat kemampuan

untuk melakukan tugas-tugas mental yang

•Grade 2 - Kelesuan atau apatis; disorientasi; perilaku yang tidak pantas; bicara cadel;

asterixis jelas; mengantuk, lesu, defisit kemampuan untuk melakukan tugas-tugas

mental, perubahan kepribadian yang jelas, perilaku yang tidak pantas, dan disorientasi

intermiten, biasanya mengenai waktu

Grade 3 - Mengantuk tetapi dapat dibangunkan; tidak dapat melakukan tugas-tugas

mental; disorientasi tentang waktu dan tempat; kebingungan; amnesia; sesekali

marah; tidak mengerti pembicaraan

Grade 4 - Koma dengan atau tanpa respons terhadap sti

Dengan ensefalopati hepatik minimal, pasien mungkin memiliki kemampuan yang normal di

bidang memori, bahasa, konstruksi, dan keterampilan motorik murni. Namun, pasien dengan

minimal ensefalopati hepatik menunjukkan gangguan perhatian kompleks dan berkelanjutan.

Biasanya, pasien dengan minimal ensefalopati hepatik memiliki fungsi normal pada standard

pengujian status mental tetapi tes psikometri abnormal. Tes neurofisiologis yang umum

digunakan adalah tes koneksi nomor, angka simbol tes, tes rancangan, dan tes waktu reaksi

terhadap cahaya atau suara (misalnya, critical flicker test).

Dalam hal temuan pemeriksaan fisik asteriksis, harus ditekankan bahwa flapping tremor pada

ekstremitas ini juga diamati pada pasien dengan uremia, insufisiensi paru, dan toksisitas

barbiturat.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ensefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus kedaruratan. Pada pemeriksaan

darah ditemukan peningkatan kadar amonia dan kelainan signifikan yang berhubungan

dengan organ penyebab ensefalopati tersebut.

Sebaiknya selalu curiga adanya ensefalopati metabolik dan sebaiknya dilakukan

screening test bila terdapat kejang setelah melakukan prosedur yang berhubungan dengan

pertukan cairan seperti bilas kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang

menggunakan materi kontras yang mengandung iodium melalui intravena, dan pemberian

cairan IV secara cepat. Sebaiknya dilakukan pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat

darah, plasma keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin.

Meningkatnya amonia darah adalah kelainan laboratorium klasik dilaporkan pada pasien

dengan ensefalopati hepatik. Temuan ini dapat membantu dalam mendiagnosis dengan benar

pasien dengan sirosis yang hadir dengan perubahan status mental. Namun, pengukuran

amonia seri lebih rendah untuk penilaian klinis dalam mengukur peningkatan atau penurunan

pasien di bawah terapi ensefalopati. Memeriksa tingkat amonia pada pasien dengan sirosis

yang tidak memiliki ensefalopati hepatik tidak memiliki utilitas. Hanya arteri atau spesimen

darah vena bebas harus diuji ketika memeriksa tingkat amonia. Darah diambil dari

ekstremitas yang tourniquet telah diterapkan dapat memberikan tingkat amonia palsu

meningkat saat dianalisis.

Perubahan EEG Klasik yang terkait dengan ensefalopati hepatik adalah gelombang frekuensi

rendah tinggi-amplitudo dan gelombang triphasic. Namun, temuan ini tidak spesifik untuk

ensefalopati. Ketika aktivitas kejang harus disingkirkan, EEG dapat membantu dalam

pemeriksaan awal pasien dengan sirosis dan perubahan status mental.

Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) studies of the brain may

be important in ruling out intracranial lesions when the diagnosis of hepatic encephalopathy

is in question.[32] MRI has the additional advantage of being able to demonstrate

hyperintensity of the globus pallidus on T1-weighted images, a finding that is commonly

described in hepatic encephalopathy.[33, 34] This finding may correlate with increased

manganese deposition within this portion of the brain.

Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) mungkin penting dalam

mengesampingkan lesi intrakranial saat diagnosis ensefalopati hepatik dipertanyakan. [32]

MRI memiliki keuntungan tambahan untuk dapat menunjukkan hyperintensitas dari globus

pallidus gambar T1-weighted images, sebuah temuan yang umumnya dijelaskan dalam

ensefalopati. Temuan ini mungkin berhubungan dengan peningkatan deposisi mangan dalam

bagian otak ini.

G. PENATALAKSANAAN

Approach Considerations

Pendekatan kepada pasien dengan ensefalopati hepatik tergantung pada tingkat

keparahan perubahan status mental dan atas kepastian diagnosis. Sebagai contoh,

pasien dengan sirosis dikenal dan keluhan ringan mungkin dilayani terbaik dengan

percobaan empiris rifaximin atau laktulosa dan kunjungan kantor tindak lanjut untuk

memeriksa efeknya. Namun, pasien yang datang ke gawat darurat dengan ensefalopati

hati yang berat membutuhkan pendekatan yang berbeda. Rekomendasi manajemen

umum meliputi:

Singkirkan penyebab nonhepatic dengan gejala fungsi mental yang berubah.

Pertimbangkan memeriksa tingkat amonia arteri dalam penilaian awal pasien dirawat

di rumah sakit dengan sirosis dan dengan gangguan fungsi mental.

Presipitan ensefalopati hepatik, seperti hipovolemia, gangguan metabolik, perdarahan

saluran cerna, infeksi, dan sembelit, harus diperbaiki.

Hindari obat-obat yang menekan fungsi sistem saraf pusat, terutama benzodiazepin.

Pasien dengan agitasi parah dan ensefalopati hati dapat menerima haloperidol sebagai

obat penenang. Mengobati pasien yang sudah berhenti minum alkohol dan

ensefalopati sangat menantang. Pasien-pasien ini mungkin memerlukan terapi dengan

benzodiazepin dalam hubungannya dengan laktulosa dan terapi medis lainnya untuk

ensefalopati.

Kebanyakan terapi saat ini dirancang untuk mengobati hiperamonemia yang merupakan ciri

dari kebanyakan kasus ensefalopati hati.

Treatments to Decrease Intestinal Ammonia Production

Diet

Pada abad ke-20, diet rendah protein secara rutin dianjurkan untuk pasien dengan sirosis,

dengan harapan penurunan produksi amonia usus dan mencegah eksaserbasi ensefalopati

hepatik. Konsekuensi yang jelas adalah memburuknya sudah ada sebelumnya malnutrisi

energi-protein. Pembatasan Protein mungkin cocok pada beberapa pasien segera setelah

gejala yang berat(yaitu, episodik ensefalopati). Namun, pembatasan protein jarang

dibenarkan pada pasien dengan sirosis ensefalopati hepatik yang menetap. Memang,

kekurangan gizi adalah masalah klinis yang lebih serius daripada ensefalopati hati bagi

banyak pasien.

Dalam pengalaman penulis, itu adalah pasien jarang yang tidak toleran terhadap diet tinggi

protein. Kebanyakan pasien dengan ringan ensefalopati hati kronis mentolerir lebih dari 60-

80 g protein per hari. Selain itu, sebuah studi diberikan diet kaya protein (> 1,2 g / kg / d)

pada pasien dengan penyakit lanjut menunggu transplantasi hati, tanpa terjadi gejala

ensefalopati yang berat. Studi lain secara acak pasien dengan ensefalopati episodik berat ke

salah satu diet rendah protein atau diet tinggi protein, diberikan melalui pipa

nasogastrik.Semua pasien menerima rejimen yang sama neomisin per nasogastrik. Fungsi

mental meningkat pada tingkat yang sama pada kedua kelompok perlakuan. Yang penting,

pasien yang menerima diet rendah protein memiliki bukti untuk peningkatan pemecahan

protein selama masa penelitian.

Cathartics

Laktulosa (beta-galactosidofructose) dan lactilol (beta-galactosidosorbitol) adalah disakarida

nonabsorbable yang telah digunakan klinis yang umum sejak awal 1970-an (yang terakhir ini

tidak tersedia di Amerika Serikat). Mereka terdegradasi oleh bakteri usus menjadi asam laktat

dan asam organik lainnya.

Laktulosa muncul untuk menghambat produksi amonia usus oleh sejumlah mekanisme.

Konversi Lactulose hasil asam laktat dalam pengasaman lumen usus. Ini nikmat konversi

NH4 + ke NH3 dan berlalunya NH3 dari jaringan ke dalam lumen. Gut pengasaman

menghambat bakteri coliform ammoniagenic, yang mengarah ke peningkatan tingkat

lactobacilli nonammoniagenic. Laktulosa juga bekerja sebagai katarsis, mengurangi beban

bakteri kolon.

Laktulosa dosis awal adalah 30 mL secara oral, setiap hari atau dua kali sehari. Dosis dapat

ditingkatkan sesuai toleransi. Pasien harus diinstruksikan untuk mengurangi dosis laktulosa

dalam hal diare, kram perut, atau kembung. Pasien harus mengambil laktulosa yang cukup

untuk memiliki 2-4 buang air besar yang cair per hari.

Perawatan harus diambil ketika meresepkan laktulosa. Overdosis dapat menyebabkan ileus,

diare berat, gangguan elektrolit, dan hipovolemia. Hipovolemia dapat menjadi cukup parah

hingga dapat menyebabkan gejala ensefalopati.

Dosis tinggi dari laktulosa (misalnya, 30 mL q2-4h) dapat diberikan secara oral atau dengan

tabung nasogastrik untuk pasien rawat inap dengan ensefalopati hati berat. Laktulosa dapat

diberikan sebagai enema untuk pasien yang koma dan tidak dapat minum obat melalui mulut.

Dosis yang dianjurkan adalah 300 mL laktulosa ditambah 700 mL air, diberikan sebagai

enema retensi setiap 4 jam sesuai kebutuhan.

Antibiotics

Neomycin dan antibiotik lainnya, seperti metronidazol, vankomisin oral, paromomycin, dan

kuinolon oral, diberikan dalam upaya untuk menurunkan konsentrasi bakteri kolon

ammoniagenic. Dosis neomycin awal adalah 250 mg per oral 2-4 kali sehari. Dosis setinggi

4000 mg / hari dapat diberikan. Neomycin biasanya digunakan sebagai agen lini kedua,

setelah memulai pengobatan dengan laktulosa. Pengobatan jangka panjang dengan

aminoglikosida per oral ini berjalan risiko merangsang ototoksisitas dan nefrotoksisitas

karena beberapa penyerapan sistemik.

Rifaximin (Xifaxan, Salix Pharmaceuticals, Inc, Cary, NC), turunan nonabsorbable

rifampisin, telah digunakan di Eropa selama lebih dari 20 tahun untuk berbagai indikasi

gastrointestinal. Beberapa uji klinis menunjukkan bahwa rifaximin dengan dosis 400 mg

diminum 3 kali sehari sama efektifnya dengan laktulosa atau laktitol memperbaiki gejala

ensefalopati hati. Demikian pula, rifaximin sama efektifnya dengan neomycin dan

paromomycin. Rifaximin memiliki profil tolerabilitas sebanding dengan plasebo. Itu lebih

baik ditoleransi daripada kedua cathartics dan antibiotik nonabsorbable lainnya.

Edema perifer dan mual dijelaskan pada beberapa pasien rifaximin diobati. Ada juga

pertanyaan apakah pengobatan jangka panjang dengan rifaximin dapat menyebabkan

resistensi mikroba. Sejauh ini, resistensi mikroba belum dilaporkan pada pasien yang

menggunakan obat. Masih belum jelas apakah diare yang disebabkan oleh Clostridium

difficile terjadi pada tingkat yang lebih tinggi pada pasien yang diobati rifaximin

dibandingkan pasien yang tidak diobati. Dalam studi oleh Bass et al, 2 pasien rifaximin

diobati dan tidak ada pasien plasebo-diobati mengembangkan infeksi difficile.

Treatments to Increase Ammonia Clearance

L-ornithine L-aspartate (LOLA)

LOLA (Hepa-Merz, Merz Farmasi GmbH, Frankfurt am Main, Jerman) tersedia di Eropa di

kedua formulasi intravena dan formulasi oral. Hal ini tidak tersedia di Amerika Serikat.

LOLA adalah garam stabil dari 2 asam amino konstituen. L-ornithine merangsang siklus

urea, dengan mengakibatkan hilangnya amonia. Kedua l-ornithine dan l-aspartat adalah

substrat untuk glutamat transaminase. Hasil administrasi mereka meningkat tingkat glutamat.

Amonia kemudian digunakan dalam konversi glutamat untuk glutamin glutamin sintetase

oleh. LOLA ditemukan efektif dalam mengobati ensefalopati di sejumlah percobaan Eropa.

Zinc

Defisiensi zinc adalah umum pada sirosis. Bahkan pada pasien yang tidak seng kekurangan,

administrasi seng memiliki potensi untuk meningkatkan hiperamonemia dengan

meningkatkan aktivitas transcarbamylase ornithine, enzim dalam siklus urea. Peningkatan

berikutnya di ureagenesis menyebabkan hilangnya ion amonia.Zinc sulfate and zinc acetate

have been used at a dose of 600 mg orally every day in clinical trials. Hepatic encephalopathy

improved in 2 studies[51] ; there was no improvement in mental function in 2 other studies.[52]

Sodium benzoate, sodium phenylbutyrate, sodium phenylacetate, glycerol phenylbutyrate

Sodium benzoate berinteraksi dengan glisin untuk membentuk hippurate. Ekskresi ginjal

selanjutnya hasil hippurate hilangnya ion amonia. Dosis natrium benzoat pada 5 g per oral

dua kali sehari dapat secara efektif mengontrol ensefalopati. [53] Penggunaan obat dibatasi

oleh risiko kelebihan garam dan dengan rasa tidak enak tersebut. Obat, juga digunakan

sebagai pengawet makanan, tersedia melalui banyak produsen kimia khusus di seluruh

Amerika Serikat. Penulis telah membatasi penggunaannya untuk pasien dengan gejala

ensefalopati parah. Namun, menurut pendapat penulis, dosis natrium benzoat serendah 2,5 g

per oral tiga kali per minggu secara signifikan meningkatkan fungsi mental pada pasien rawat

jalan yang memiliki gejala ensefalopati persisten meskipun cotherapy dengan laktulosa dan

rifaximin.

Sodium phenylbutyrate diubah menjadi phenylacetate. Phenylacetate, pada gilirannya,

bereaksi dengan glutamin membentuk phenylacetylglutamine. Kimia ini kemudian

diekskresikan dalam urin, dengan hilangnya ion amonia. Sodium phenylbutyrate (Buphenyl,

Ucyclyd Pharma, Scottsdale, Ariz), intravena natrium phenylacetate dalam kombinasi dengan

natrium benzoat (Ammonul, Ucyclyd Pharma, Scottsdale, Ariz), dan gliserol phenylbutyrate

(Ravicti, Hyperion Therapeutics, San Francisco, California) yang disetujui oleh FDA untuk

pengobatan hiperamonemia berhubungan dengan gangguan siklus urea. Yang terakhir ini

sedang dalam uji klinis pada pasien sirosis dengan ensefalopati hepatik.

L-carnitine

L-karnitin memperbaiki gejala ensefalopati hati dalam beberapa penelitian kecil pasien

dengan sirosis. Apakah obat bekerja dengan meningkatkan kadar amonia darah atau apakah

itu bekerja terpusat mungkin dengan mengurangi penyerapan amonia otak masih belum jelas.

H. PROGNOSIS

Ensefalopati hepatik dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup kurang dari 50% pada 1

tahun dan kurang dari 25% pada 3 tahun. Peningkatan frekuensi dan keparahan penyakit

memprediksi peningkatan mortalitas serta defisit dalam memori kerja, kecepatan psikomotor,

perhatian, dan respon inhibition. Karena penyakit ini merugikan mempengaruhi aktivitas

pasien sehari-hari (misalnya, kemampuan untuk mengarahkan dan kerja) dan kemampuan

untuk merawat diri mereka sendiri, secara signifikan menurunkan kualitas fisik dan mental

life. Sebagai contoh, sebuah studi cross-sectional dari 104 pasien di 2 pusat transplantasi

menemukan bahwa 87,5% pasien dengan pengangguran HE episode sebelumnya

berpengalaman, dibandingkan dengan 19% dari mereka tanpa HE episode sebelumnya.

Pasien dengan sebelumnya HE episode juga memiliki penurunan 85% dalam status keuangan

dan menimbulkan beban pengasuh yang lebih tinggi daripada mereka yang tidak mengalami

HE episodes.