Bab II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum inpartu baik secara manipulatif ataupun medisional untuk merangsang timbulnya kontraksi rahim sehingga terjadi persalinan. Induksi persalinan berbeda dengan akselerasi persalinan dimana pada akserelasi persalinan tindakan-tindakan tersebut dikerjakan pada wanita hamil yang sudah inpartu bertujuan untuk memperbaiki his.

2.2 Etiologi

Induksi persalinan dilakukan pada usia kehamilan yang sudah memasuki tanggal perkiraan lahir atau bahkan lebih dari sembilan bulan(kehamilan lewat waktu). Dimana kehamilan yang melebihi waktu 42 minggu, dan belum juga terjadi persalinan. Permasalahan yang ditakutkan pada kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak mampu memberikan nutrisi yang baik lagi sehingga janin mempunyai resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim.Makin menurunya sirkulasi darah menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan :

- Pertumbuhan janin terhambat- Terjadi perubahan metabolisme janin - Air ketuban berkurang dan makin kental - Saat persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia- Resiko kematian perinatal kehamilan lewat waktu bisa menjadi tiga kali dibandingkan

dengan kehamilan aterm

2.3 PATOFISIOLOGIMenjelang persalinan terdapat penurunan progesteron, peningkatan oksitosin tubuh, dan reseptor terhadap oksitosin sehingga otot rahim semakin sensitif terhadap rangsangan. Pada kehamilan lewat waktu terjadi sebaliknya, otot rahim tidak sensitif terhadap rangsangan, karena ketegangan psikologis atau kelainan pada rahim. Kekhawatiran dalam menghadapi kehamilan lewat waktu adalah meningkatnya resiko kematian dan kesakitan perinatal. Fungsi plasenta mencapai puncaknya pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun setelah 42 minggu, ini dapat dibuktikan dengan adanya penurunan kadar estriol dan plasental laktogen.

1

2.4 Cara Induksi PersalinanInduksi persalinan dibagi menjadi bermacam cara, yaitu :

a. Secara medis- Infus oksitosin- Prostaglandin- Cairan hipertonik intrauterin, dalam hal ini adalah cairan garam hipertonik 20%

b. Secara manipulatif atau dengan tindakan- Amniotomi, yaitu memecahkan selaput ketuban- Melepaskan selaput ketuban dari bagian bawah rahim (stripping of membrane)- Pemakaian rangsangan listrik untuk menimbulkan rangsangan sehingga

menimbulkan kontraksi- Kateter Foley- Rangsangan pada puting susu (breast stimulation), dapat merangsang hipofisis

posterior untuk mengeluarkan oksitosin sehingga terjadi kontraksi- Lain-lain : insisi pada serviks (cara Duhrssen) atau dengan paksaan (alat Bossi

atau fromme) , tekhnik ini sudah tidak dikerjakan karena sangat berbahaya.

2.5 IndikasiIndikasi induksi persalinan dibagi berdasarkan :

a. Indikasi ibu- Kehamilan dengan hipertensi termasuk preeklamsia dan eklamsia- Kehamilan dengan diabetes mellitus- Kehamilan dengan penyakit ginjal berat- Perdarahan anter partum

b. Indikasi janin- Kehamilan lewat waktu

Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak mampu memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga janin mempunyai risiko asfiksia sampai kematian dalam rahim

- Ketuban pecah diniKetika selaput ketuban pecah, mikroorganisme dari vagina dapat masuk ke dalam kantong amnion. . Untuk itu perlu ditentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi antara lain bila suhu ibu ≥38°C. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intra uterin. Yang ditakutkan jika terjadi ketuban pecah dini adalah terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu.Untuk itu jika kehamilan sudah memasuki aterm maka perlu dilakukan induksi.

- Kematian janin dalam rahim- Cacat bawaan atau kelainan kongenital, contohnya anensefalus

2

2.6 KontraindikasiKontraindikasi induksi persalinan adalah :

a. Kontraindikasi mutlak :- Disporporsi kepala panggul- Gawat janin- Plasenta previa- Bekas perlukaan dinding rahim oleh karena bedah caesar, miomektomi dan lain-

lain.b. Kontraindikasi relatif :

- Gemelli- Grande multipara- Overdistensi rahim misalnya pada hidramnion- Insufisiensi plasenta- Malposisi atau malpresentasi janin- Prematuritas

2.7 Syarat-syaratUntuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa kondisi dibawah ini, yaitu:

1. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan menipis dan sudah dapat dilalui oleh sedikitnya 1 jari, serta sumbu serviks mengarah ke depan

2. Tidak ada disproporsi sefalopelvik (CPD)3. Tidak terdapat kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam rongga panggul

Apabila kondisi-kondisi di atas tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak memberikan hasil yang diharapkan. Untuk menilai keadaan serviks dapat dipakai skor bishop.

Skor Bishop : o 2-4 = kurang berhasilo 5-6 = meragukano >6 = sebagian besar berhasil

3

Skor Pelvik menurut Bishop

Skor 0 1 2 3

Pembukaan serviks (cm)

0 1-2 3-4 5-6

Pendataran serviks

0-30% 40-50% 60-70% 80%

Penurunan kepala diukur dari bidang

Hodge III (cm)

-3 -2 -1,0 +1 +2

Konsistensi serviks

Keras Sedang Lunak

Posisi serviks Ke belakang Searah sumbu jalan lahir

Ke arah depan

4

2.8 Faktor yang mempengaruhi induksi persalinanKeberhasilan induksi persalinan per vaginam ditentukan oleh berapa faktor :1. Semakin rendah kedudukan bagian terendah janin kemungkinan keberhasilan

induksi akan semakin besar2. Presentasi

Pada letak kepala kemungkinan keberhasilan lebih besar dibandingkan dengan kedudukan bokong,kepala lebih baik dalam membantu proses pembukaan

3. Kondisi Serviks Serviks yang kaku, menjurus kebelakang sulit berhasil dengan induksi persalinan. Sebaliknya serviks yang lunak, lurus atau kedepan lebih berhasil dalam induksi.

4. Paritas Dibandingkan dengan primi gravida, induksi pada multipara akan lebih berhasil karena sudah terdapat pembukaan.

5. Umur ibu dan umur anak terkecil Ibu dengan umur yang relatif tua (diatas 30-35 tahun) dan umur anak terakhir yang lebih dari 5 tahun biasanya kurang berhasil jika dilakukan induksi.

6. Umur KehamilanPada kehamilan yang semakin aterm induksi persalinan per vaginam akan semakin berhasil.

5

2.9 Resiko dalam induksi persalinanRisiko induksi persalinan yang mungkin terjadi diantaranya adalah:

1. Adanya kontraksi rahim yang berlebihan. Itu sebabnya induksi harus dilakukan dalam pengawasan yang ketat dari dokter yang menangani. Jika ibu merasa tidak tahan dengan rasa sakit yang ditimbulkan, biasanya proses induksi dihentikan dan dilakukan operasi caesar.

2. Janin akan merasa tidak nyaman sehingga dapat membuat bayi mengalami gawat janin (stress pada bayi). Itu sebabnya selama proses induksi berlangsung, penolong harus memantau denyut jantung janin. Bila dianggap terlalu beresiko menimbulkan gawat janin, proses induksi harus dihentikan.

3. Dapat merobek bekas jahitan operasi caesar. Hal ini bisa terjadi pada yang sebelumnya pernah dioperasi caesar, lalu menginginkan kelahiran normal.

4. EmboliMeski kemungkinannya sangat kecil sekali namun tetap harusdiwaspadai. Emboli terjadi apabila air ketuban yang pecah masuk ke pembuluh darah ibu.

2.10 Teknik Induksia. Secara Medis :

6

1. OksitosinOksitosin adalah suatu uterotonin yang sangat poten untuk merangsang kontraksi uterus. Pada akhir kehamilan terjadi peningkatan reseptor oksitosin. Oksitosin bekerja pada jaringan endometrium untuk meningkatkan pelepasan protaglandin. Oksitosin memainkan peranan penting dalam persalinan dan ejeksi ASI. Kerja dari oksitosin menyebabkan : - Kontraksi uterus pada kehamilan aterm yang terjadi lewat kerja langsung pada

otot polos maupun lewat peningkatan produksi prostaglandin - Kontraksi pembuluh darah umbilicus- Konstriksi sel-sel mioepitel (reflek ejeksi ASI)

Efek Samping Oksitosin :1) Stimulasi berlebih pada uterus 2) Kotraksi pembuluh darah tali pusat 3) Kerja pada pembuluh darah (kontraksi dan dilatasi) 4) Mual

7

Prosedur pemberian infus oksitosin :

1) Pasien berbaring di tempat tidur dan tidur miring ke kiri2) Lakukan penilaian terhadap tingkat kematangan serviks3) Lakukan penilaian denyut nadi, tekanan darah dan his serta denyut jantung janin4) 2,5-5 unit oksitosin dilarutkan dalam 500 ml Dextrose 5% dan diberikan dengan

dosis awal 10 tetes per menit.5) Naikkan jumlah tetesan sebesar 10 tetes permenit setiap 30 menit sampai tercapai

kontraksi uterus yang adekuat.6) Jika terjadi hiperstimulasi (lama kontraksi >60 detik atau lebih dari 4x kontrakasi

per 10 menit) hentikan infus dan kurangi hiperstimulasi dengan pemberian :- Terbutalin 250 mcg IV- Salbutamol 5 mg dalam 500 ml cairan RL 10 tetes/menit

7) Jika tidak tercapai kontraksi yang adekuat setelah jumlah tetesan mencapai 60 tetes/menit :

- Naikkan konsentrasi oksitosin menjadi 5 unit dalam 500 ml Dextrose 5% dan sesuaikan tetesan infus sampai 30 tetes/menit

- Naikkan jumlah tetesan infus 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi uterus menjadi adekuat atau jumlah tetesan mencapai 60 tetes/menit

Jika masih tidak tercapai kontraksi uterus yang adekuat dengan konsentrasi yang lebih tinggi tersebut :o Pada multigravida : induksi dianggap gagal dan lakukan sectio caesariao Pada primigravida : infus oksitosin dapat dinaikkan konsentrasi nya yaitu :

10 unit dalam 400 ml Dextrose 5% 30 tetes/menit Naikkan jumlah tetesan dengan 10 tetes/menit setiap 30 menit

sampai tercapai kontraksi uterus yang adekuat Jika sudah mencapai 60 tetes/menit, kontraksi uterus masih tidak

adekuat maka induksi dianggap gagal dan lakukan sectio caesaria

2. Prostaglandin Prostaglandin dapat merangsang otot-otot polos termasuk juga otot-otot rahim. Prostaglandin yang spesifik untuk merangsang otot rahim ialah PGE2dan PGF 2alpha. Untuk induksi persalinan prostaglandindapat diberikan secara intravena dan pervaginam. Pada kehamilan aterm, induksi persalinan dengan prostaglandin cukup efektif untuk memperpendek proses persalinan dan menurunkan angka sectio caesaria.

8

3. MisoprostolMisoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1 sintetik dan saat ini tersedia dalam berbagai tablet 100 mcg untuk mencegah ulkus peptik. Obat ini digunakan “off-label” (diluar indikasi resmi) untuk pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan. Misoprostol berharga murah dan mudah diberikan peroral atau dengan memasukkan pervaginam.Tablet misoprostol vagina dimasukkan kedalam vagina dengan dosis 25µg dan bila peroral dosis nya 100 µg.

4. Cairan Hipertonik Intrauterin Pemberian cairan hipertonik intra amnion dipakai untuk merangsang kontraksi rahim pada kehamilan dengan janin mati. Cairan hipertonik yang dipakai dapat berupa cairan garam hipertonik 20%, urea dan lain-lain. Kadang-kadang pemakaian urea dicampur dengan prostaglandin untuk memperkuat rangsangan pada otot-otot rahim. Namun cara ini dapat menimbulkan penyulit yang cukup berbahaya, misalnya hipernatremia, infeksi dan gangguan pembekuan darah.

9

b. Secara Manipulatif 1. Amniotomi

Amniotomi dilakukan denga cara memecahkan ketuban baik dibagian bawah depan (fore water) maupun dibagian belakang (hind water) dengan suatu alat khusus (drewsmith cateter). Sampai sekarang belum diketahui dengan pasti bagaimana pengaruh amniotomi dalam merangsang timbulnya kontraksi rahim.

Beberapa teori mengemukakan bahwa : - Amniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 40%sehingga tenaga kontraksi rahim dapat lebih kuat untuk membuka serviks. - Amniotomi menyebabkan berkurangnya aliran darah di dalamramih kira-kira 40 menit setela amniotomi dikerjakan, sehinggaberkurangnya oksigenasi otot -otot rahim dan keadaan inimeningkatkan kepekaan otot-otot rahim. - Amniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding serviks di mana didalamnya terdapat banyak syaraf-syaraf yang merangsang kontraksi rahim.

Bila setelah amniotomi dikerjakan 6 jam kemudian, beluma ada tanda-tanda permulaan persalinan, maka harus diikuti dengan cara-cara lain untuk merangsang persalinan, misalnya dengan infus oksitosin. Pada amniotomi perlu diingat akan terjadinya penyulit-penyulitsebagai berikut : - Infeksi - Prolapsus funikuli - Gawat janin - Tanda tanda solusio plasenta (bila ketuban sangat banyak dan dikeluarkan secara cepat)

Indikasi Khusus Pemecahan Ketuban (amniotomi) :- Perpanjangan fase laten - Perpanjangan fase aktif atau secondary arrest - Pada hidramnion - Pada pembukaan hampir lengkap

Syarat Pemecahan Ketuban (amniotomi) :- Pembukaan minimal 3 cm- Tidak terdapat kedudukan ganda- Bagian terendah sudah masuk PAP- Proses perlunakan serviks sudah dimulai

10

2. Stripping of the Membrane (Melepaskan Ketuban Dari BagianBawah Rahim) Yang dimaksud dengan stripping of the membrane, ialah melepaskan ketuban dari dinding segmen bawah rahim secara menyeluruh setinggi mungkin dengan jari tangan. Cara ini dianggap cukup efektif dalam merangsang timbulnya his.Beberapa hambatan yang dihadapi dalam melakukan tindakan ini adalah : - Serviks yang belum dapat dilalui oleh jari - Bila kepala belum cukup turun dalam rongga panggul - Biladidapatkan dugaan plasenta letak rendah, hal ini tidak boleh dilakukan

3. Pemakaian Rangsangan Listrik Dengan dua elektrode, yang satu diletakkan dalam serviks, sedang yang lain ditempelkan pada kulit dinding perut, kemudian dialirkan listrik yang akan memberi rangsangan pada serviks untuk menimbulkan kontraksi rahim, bentuk alat ini bermacam-macam bahkan ada yang ukurannya cukup kecil sehingga dapat dibawa-bawa dan ibu tidak perlu tinggal di rumah sakit.

4. Kateter FoleyTidak boleh dikerjakan pada kasus perdarahan anterpartum, ketuban pecah dini atau infeksi.Teknik :- Pasang spekulum pada vagina- Masukkan kateter Foley perlahan melalui serviks dengan menggunakan cunam

tampon- Pastikan ujung kateter telah melewati ostium uteri internum- Gelembungkan balon kateter dengan memasukkan 10 ml air- Gulung sisa kateter dan letakkan dalam vagina sampai timbul kontraksi uterus

atau maksimal 12 jam

11

- Kempiskan balon kateter sebelum mengeluarkan nya dan kemudian lanjutkan dengan infus oksitosin

5. Rangsangan Pada Puting Susu Sebagaimana diketahui rangsangan puting susu dapat mempengaruhi hipofisis posterior untuk mengeluarkan oksitosin sehingga terjadikontraksi rahim. Dengan pengertian ini maka telah dicoba dilakukan induksi persalinan pada kehamilan dengan merangsang puting susu. Pada salah satu puting susu, atau daerah areola mamae dilakukan masase ringan dengan jari si ibu, untuk menghindari lecet pada daerah tersebut, maka sebaiknya pada daerah puting dan areola mamae diberi minyak pelicin. Lamanya tiap kali melakukan masase ini dapat ½ jam – 1 jam, kemudian istirahat beberapa jam dan kemudian dilakukan lagi, sehingga dalam 1 hari maksimal dilakukan 3 jam. Tidak dianjurkan untuk melakukan tindakan ini pada kedua payudara bersamaan, karena ditakutkan terjadinya perangsangan berlebihan. Menurut penelitian di luar negeri cara induksi ini memberi hasil yang baik. Cara-cara ini baik sekali untuk melakukan pematangan servikspada kasus kasus kehamilan lewat waktu.

2.11 Komplikasia. Terhadap ibu

o Kegagalan induksio Kelelahan ibu dan krisis emosionalo Inersia uteri partus lamao Tetania uteri yang dapat menyebabkan solusio plasenta, ruptur uteri dan laserasi jalan

lahiro Infeksi intrauterin

b.Terhadap janino Trauma pada janin oleh tindakano Prolapsus tali pusato Infeksi intrapartal pada janino Aspirasi cairan ketuban

12

Skema Tatalaksana Induksi Persalinan

13

Pertimbangan induksi persalinan

Nilai Bishop Score

Skor tinggi >5 Skor rendah <5

Rasio manfaat : resiko

Indikasi kuat

Manfaat > resiko

Resiko > manfaat

Tunda induksi

Pertimbangkan kembaliTak dapat ditunda Dapat ditunda

Amniotomi Persiapkan serviks (cytotec)

Infus oksitosin

Monitor janin

Kontraksi rahim

Kemajuan persalinan

Berhasil (kala II)

Gagal (tak tercapai kala II)

Pervaginam SC

KESIMPULAN

Induksi persalinan adalah suatu upaya stimulasi mulainya proses persalinan yaitu dari tidak adanya tanda-tanda persalinan kemudian di stimulasi menjadi ada dengan menimbulkan his. Cara ini dilakukan sebagai upaya medis untuk mempermudah keluar nya bayi dari rahim secara normal.

Induksi persalinan dapat dilakukan secara medis maupun manipulatif. Dimana induksi ini dilakukan jika kehamilan sudah memasuki tanggal perkiraan lahir atau pada kehamilan lewat waktu dimana kehamilan yang melebihi 41 minggu dan belum juga terjadi persalinan.Sebelum dilakukan indkusi persalinan, perlu dilakukan terlebih dahulu penilaian dengan bishop score.

Indikasi induksi persalinan dapat ditinjau dari indikasi ibu maupun indikasi janin. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan induksi persalinan yaitu bagian terendah janin, penempatan, kondisi serviks, paritas dan umur kehamilan.Dalam melakukan induksi persalinan, hendaknya perlu dipertimbangkan antara manfaat dan resiko nya bagi ibu maupun bayi.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Ilmu Fantom Bedah Obstetri, EdisiII, Badan Penerbit Undip, Semarang, Tahun 1999, BAB induksi persalinan Hal 9 -13.

2. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas KedokteranUniversitas Padjadjaran Bandung, Obstetri Patologi, Edisi I,Penerbit Elstar Offset, Bandung, Tahun 1984, BAB I KelainanLamanya kehamilan Hal 18-19.

3. Cunningham & MacDonald, Obstetri Williams, EdisiXVIII, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, Tahun 1995,BAB X Proses – proses Biomolekuler dan fisiologi Hal 222-224.

4. D. Marifin Husin, Modul Safe Motherhood dalam Kurikulum Pendidikan Dokter Di Indonesia, Konsorsium Ilmu Kesehatan Dep. Kes. Jakarta, 1997, BAB Induksi oksitosin Hal IIE-3.

5. Luz Heller, Gawat Darurat Ginekologi dan Obstetri, Edisi I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, Tahun 1997, BAB Ruptura uteri Hal 30-31.

6. Prof.Dr. Ida Bagus Gede Manuaba SpOG, Operasi Kebidanan, Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum, Edisi I, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, Tahun 1995, BAB IX Induksi persalinan Hal 96-105

15