BAB 1 TINJAUAN PUSTAKA

ANEURISMA Aneurisma arteri merupakan pelebaran local permanen dari arteri lebih dari 1,5 kali dari diameter yang seharusnya. Aneurisma dapat terjadi di arteri mana saja, lebih sering ditemukan pada aorta, arteri iliaka, arteri popliteal, arteri femoralis. Arteri carotid, renal, dan visceral, serta ektremitas atas juga bias berkembang menjadi aneurisma.1,2,3 Aneurisma arteri dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi (degenerative, infalmasi, kongenital), bentuk ( sakular, fusiform), lokasi (aorta, perifer, splancnikus, serebral), struktur (asli, palsu).1,2 Penyebab terbanyak dari aneurisma adalah aterosklerotik dinding pembuluh darah.1 Aneurisma asli melibatkan dilatasi abnormal dari arteri termasuk lapisan dinding pembuluh darah (intima, media, dan adventisia).2,4 Perluasan pembuluh darah mengikuti dilatasinya. Aneurisma palsu atau pseudoaneurisma memiliki karakter gangguan integritas dinding arteri, dan sebenarnya merupakan hematom yang berdenyut tidak terdiri dari dinding pembuluh darah arteri tetapi merupakan kapsul fibrosa.1,2,4 Dinding pembuluh darah dibentuk dari jaringan parut dan jaringan radang.4 Aneurisma mikotik merupakan aneurisma palsu yang terinfeksi.2 Aneurisma banyak terjadi pada orang tua, dan prevalensinya meningkat seiring usia. Aneurisma juga bias terjadi pada orang muda, pada individu yang memiliki sindroma Marfan.1,2 Aneurisma dapat juga tejadi sebagai hasil dari dilatasi bagian distal arteri yang stenosis atau fistula arteri-vena. Saat arteri sudah mengalami aneurisma, maka tidak akan ditemukan kembalinya hemodinamik seperti sebelum terjadinya aneurisma. Psuedoaneurisma gangguan local arteri yang disebabkan oleh trauma tumpul atau tembus, intervensi vascular, atau gangguan anastomotic. Darah mengandung jaringan sekitar dan fibrosa.1 Aneurisma palsu arteri femoralis akibat kateterisasi merupakan yang paling banyak dari semua aneurisma. Aneurisma aorta, aneurisma asli yang terbanyak

1

Aneurisma arteri femoral dapat merupakan aneurisma asli karena degenerasi pembuluh darah ataupun aneurisma palsu, salah satunya adalah: Akkibat sekunder dari truma tembus atau kateterisasi arteri femoral. Aneurisma anastomotic akibat rekonstruksi vascular.

Pseudoaneurisma iatrogenic akibat lesi yang disebabkan oleh transkateterial arteri femoral yang dapat menyebabkan infeksi. Infeksi akut yang menyebabkan nekrosis mungkin menjadi penyebab pseudoaneurisma, khususnya penyalah guna obat-obatan intravena yang menggunakan arteri femoralis sebagai akses vascular.4

Etiologi5 Aneurisma bawaan berkembang dari kelemahan tunika media arteri dan bentuk kantong terjadi secara sekunder. Predileksi aneurisma bawaan adalah arteri dasar otak pada sirkulus Willisi, aorta asendens, termasuk sinus Valsava (sinus aorta) arteri pulmonalis utama. Aneurisma arteriosklerotik banyak dijumpai pada usia di atas 50 tahun. Penderita laki-laki lebih banyak dibanding dengan wanita (10:1). Tempat yang paling sering terkena adalah aorta abdominalis segmen infrarenal, arteri femoralis komunis, dan arteri popliteal. Obstruksi perifer sering disebabkan oleh lepasnya emboli arteri dari kantong aneurisma. Aneurisma sifilis pada umumnya berkembang dari angiitis sifilitika di vasa vasorum pada sifilis stadium III. Kerusakan tunika media terjadi secara progresif bersamaan dengan pembentukan parut jaringan ikat. Manifestasi klinis berlangsung lama, yaiitu setelah beberapa tahun smpai puluhan tahun sejak terjadinmya infeksi primer. Setelah dikenalnya salvarsan dan antibiotic, sifilis stadium III hampir tak ditemukan lagi sehingga kejadian aneurisma sifilis banyak berkurang. Tempat yang sering terkena adalah arkus aorta. Ciri khusus aneurisma sifilis adalah cenderung progresif disertai erosi struktur di sekitarnya seperti tulang belakang atau sternum didekatnya sehingga cenderung mengalami rupture. Aneurisma pascatrauma terbentuk akibat robekan dinding pembuluh darah sebagian atau total pada trauma tajam atau tumpul. Jika taka da hubungan dengan dunia luar, biasanya akan2

terbentuk aneurisma palsu yang sebenarnya merupakan hematom berdenyut. Aneurisma pascatrauma banyak ditemukan di daerah ekstremitas, sebagian disebabkan oleh luka tembak, selebihnya oleh pungsi arteri atau luka tusuk. Aneurisma mikotik terbentuk akibat proses radang di dinding arteri seperti apda endocarditis bakteria. Nama mikotik merupakan nama yang salah karena tak berhubungan dengan jamur. Aneurisma pascastenosis terbentuk karena perubahan hemodinamik akibat penyempitan pembuluh darah. Terjadinya sesuai dengan hokum Bernoulli. Aneurisma ini disebut juga dilatasi pascastenosis. Terdapat pada arteri subklavia, aorta asendens, arteri pulmonalis utama.

Morfologi5 Pada aneurisma asli, dinding aneurisma terbentuk dari sebagian dinding pembuluh darah yang bersangkutan dan dapat berbentuk konsentrik atau eksentrik. Menurut bentuk gelembung, aneurisma asli dapat dibedakan atas bentuk fusiform, sakular, atau disekans. Aneurisma disekans merupakan hematom intramural yang mempunyai hubungan terbuka dengan lumen arteri. Hematom itu secara berangsur meluas diantara lapisan dinding arteri sampai pada akhirnya terjadi rupture ke arah lumen. Pada aneurisma palsu, terbentuknya kantong yang berasal dari hematom akibat robek atau terbukanya dinding pembuluh sehingga disebut juga hematom berdenyut. Pada pemeriksaan histologis tak ditemukan bagian atau sisa dinding pembuluh darah. Sebagian besar dinding terbentuk oleh berkas thrombus yang mungkin sebagian mengalami fibrosis. Aneurisma arteri-vena sebenarnya merupakan fistel arteri-vena. Vena membengkak karena tekanan arteri. Fistel akhirnya akan dilapisi endotel, tetapi biasanya akan terbentuk aneurisma palsu atau hematom berdenytu disekitar fistel tersebut.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

3

Tanda dan gejala klinis suatu aneurisma tergantung dari letak dan besarnya gelembung. Tanda subjektif maupun objektif berupa tumor pembuluh darah yang berdenyut dan ekspansif ke segala jurusan. Pada auskultasi terdengar bising yang sering dapat diraba sebagai getaran. Pada aneurisma yang letaknya perifer, diagnosis klinis biasanya tidak sulit. Aneurisma sentral yang letaknya didalam rongga tubuh yang besar seperti rongga toraks atau abdomen sangat sulit didiagnosa. Tidak jarang penderita datang dengan salah satu dari komplikasi aneurisma, biasanya berupa rupture. Pemriksaan penunjang ultrasonografi dan erteriografi dapat memberikan diagnosis pasti.

Diagnosis Banding Aneurismma arteri harus dibedakan dengan tumor jaringan lunak di dekat arteri, pemanjangan abnormal dari pembuluh darah, dan fistel arteri-vena. Komplikasi Komplikasi aneurisma arteri dapat berupa rupture atau emboli. Ruptur aneurisma aorta abdominalis tidak jarang terjadi. Emboli yang berasal dari thrombus di dalam aneurisma dapat menyebabkan obstruksi arteri di ekstremitas maupun alat dalaman. Tatalaksana Terapi non bedah ditujukan pada penyakit yang mendasari terjadinya aneurisma,, misalnya radang arteri pada aneurisma mikotik, sifilis, atau onfeksi yang lain. Terapi bedah terdiri atas eksisi aneurisma atau ligase di sebelah proksima; dan distal aneurisma. Rekonstruksi dilakukan dengan protesis interposisi atau secara pintas.

ANEURISMA ARTERI FEMORAL DAN POPLITEAL1

4

Aneurisma popliteal merupakan aneurisma perifer yang tersering, terhitung 70% dari semua jenis aneurisma. Kemudian diikuti oleh aneurisma femoralis, dan bersama mereka mencapai angka 90% dari aneurisma perifer tanpa mengikutsertakan arteri aortoiliaka. Penyebab utama dari aneurisma ini adalah karena degenerative. Perbandingan pria dan wanita 20-30:1, dan insiden terbanyak pada usia 65 tahun. Lebih dari 50% bilateral, dan 75% diantaranya dengan aneurisma femoralis dan 33% diantaranya juga memiliki aneurisma aorta. Penyebab dari aneurisma arteri popliteal masih belum diketahui, factor seperti stenosis hiatus tendinosa dari adductor magnus dan flexi berulang dari lutut pernah dipikirkan. Aneurisma arteri popliteal dan femoralis biasanya asimtomatik. Manifestasi penting pada aneurisma arteri popliteal dan femoralis adalah embolisasi distal. Embolisasi distal terjadi pada 10% dari aneurisma femoralis dan 25% dari aneurisma arteri popliteal. Peristiwa ini menyebabkan iskemia bagian distal yan gmengancam ekstremitas bawah pada 44% kasus. Trombosis dari aneurisma lebih sering ditemukan pada aneurisma popliteal (40%) daripada aneurisma femoralis (1-16%). Sekitar 25% dari pasien dengan tomboembolisme bagian distal karena aneurisma popliteal atau femoralis memerlukan amputasi karena oklusi kronis progresif. Ruptur dari aneurisma jarang (1-14%) pada aneurisma femoralis dan angka yang lebih kecil dijumpai pada aneurisma popliteal, 5%. Gejala lain seperti nyeri local akibat kompresi saraf dan kompresi vena dengan akibat tombosis vena atau edema.

Aneurisma femoropopliteal bisa didiagnosa dengan pemeriksaan jasmani. Pada lipat paha, pemeriksaan ukuran aneurisma lebih mudah daripada di fossa popliteal, karena letak arteri yang dalam, hanya denyut abnormal yang dapat dipalpasi dan mungkin mirip seperti kista Baker atau tumor. Ultrasonografi dupleks merupakan pembelajaran awal yang baik untuk evaluasi aneurisma femoropopliteal, untuk mengukur diameter dan menentukan penyebaran thrombus. Itu juga merupakan pemeriksaan pilihan untuk oklusi femoropopliteal akut yang sebelumnya tak terdiagnosa sebagai aneurisma. Baik CT dan MRI dapat memperlihatkan aneurisma femoropopliteal tapi biasanya tak terlalu memerlukan itu. Angiografi penting dilakukan untuk memperlihatkan bagian-bagian yang terlibat, menevaluasi patensi dan kualitas dari pembuluh darah yang terlibat, dan untuk mendeteksi oklusi emboli distal. Evaluasi yang lebih jauh5

termasuk pencarian aneurisma di tempat yang lain, karena 40% dari pasien memiliki aneurisma aorta abdominalis dan 70% memiliki aneurisma femoral atau popliteal kontralateral.

Indikasi untuk penatalaksanaan termasuk iskemia tungkai bawah sebagai akibat dari oklusi akut, emboli distal, dan diameter transversal lebih dari 2 cm untuk aneurisma popliteal dan lebih dari 2,5 cm untuk aneurisma femoralis. Penatalaksanaan dari aneurisma femoralis dan popliteal terdiri dari ekslusi dan restorasi suplai pembuluh darah. Dalalm kasus aneurisma multiple, yang menjadi ancaman terbesar yang terlebih dahulu di repair. Aneurisma femoralis biasa diganti dengan graft prostetik.Aneurisma popliteal diganti dengan vena saphenous magna. Reseksi dari aneurisma tidak dibutuhkan dan mungkin merusak. Saat aneurisma sudah menjadi thrombosis atau bagian distal dari pembuluh darah sudah terobliterasi dengan emboli, tromboembolektomi atau trombolisis diperlukan untuk membebaskan pembuluh darah. Penatalaksanaan endovascular pada aneurisma femoral dan popliteal saat ini sedang dievaluasi dan mungkin dijadikan salah satu pilihan tatalaksana.

Aneurisma Palsu4 Pseudoaneurisma traumatic Aneurisma palsu dari arteri femoral, akibat sekunder dari kateterisasi, adalah masalah yang biasa terjadi pada bedah vascular. Insiden ini meningkat seiring dengan kompleksitas dan ukuran dari kateter yang digunakan, insidennya meningkat 0,5-1% setelah pompa balon intra-aorta. Trauma pada fistula arteriovenosa dapat pula menyebabkan suatu pseudoaneurisma. Terdengarnya suara murmur sistolik ataupun diastolic merupakan suatu nilai diagnostik.

6

Fig. 2. Color flow duplex examination demonstrating arterial flow in false aneurysm cavity (FA) originating from common femoral artery (CFA). Saat diagnosis pseudoaneurisma arteri femoral sulit dibedakan dengan masa berdenyut dari hematoma periarterial, yang terjadi setelah pemasangan kateter, pemeriksaan Doppler sangat bermanfaat. USG dapat menilai lokasi, ukuran, bentuk. Repair aneurisma untuk mencegah komplikasi seperti perluasan, kompresi saraf oleh pseudoanerisma, rupture, dan embolisasi bagian distal. Banyak pseudoaneurisma iatrogenic menjadi thrombus spontan dalam hitungan minggu. Faktor prediksi dari psueudoaneurisma masih belum pasti, pseudoaneurisma dengan diameter kurang dari 3 cm masih bersifat aman. Pasien yang sudah diterapi tetapi terus mengalami perluasan, rasa nyeri yang terus ada, dan penekanan terhadap saraf femoralis harus mendapatkan intervensi bedah yang segera. Sejak tahun 1991, lebih dari 300 kasus ditangani dengan menggunakan terapi kompresi panduan USG. Bagaimanapun ukuran aneurisma, menghilangkan pseudoaneurisma iatrogenic dengan terapi kompresi dengan panduan USG, dapat dilakukan pada lebih dari 80% pasien. Prosedurnya, jika dilakukan dengan persiapan yang baik maka memiliki morbiditas yang rendah. Beberapa kasus dengan rupture spontan dan tromboembolik distal pernah dilaporkan setelah dilakukan terapi tersebut. Kompresi manual kurang berhasil untuk pasien yang membutuhkan antikoagulasi terus-menerus dan repair dengan pembedahan merupakan pilihan yang terbaik. Pada pasien dengan hematoma yang besar, kompresi saraf femoralis, membutuhkan tindakan bedah lain seperti bypass arteri coroner, dan pada mereka yang tanpa followup yang adekuat sabaiknya mendapatkan repair pepmbedahan pada aneurisma palsunya. Mengontrol bagian proksimal dailakukan di level ligament inguinal, sedangkan control bagian distal baik arteri superfisial maupun profunda biasanya tak diperlukan. Pengawasan bagian proksimal dan pendekatan ke arteri yang rusak secara langsung melalui rongga aneurisma mempermudah operasi. Sekali masuk ke rongga aneurisma, terdapat perdarahan substansial walaupun arteri femoralis bagian proksimal sudah diklem. Perdarahan7

dapat dikontrol dengan jari atau cottenoid dissector saat isi dari aneurisma dievakuasi dan dinding anterior arteri ditemukan. Setelah identifikasi kerusakan dari dinding arteri, dilakukan penutupan lubang dengan satu atau dua jahitan paralel sesuai aksis panjang arteri. Evaluasi preoperasi pada sirkulasi bagian distal untuk menilai perlu atau tidaknya embolektomy untuk kateter distal.

PSEUDOANEURYSMS1 Pseudoaneurisma terdiri dari gangguan arteri yang bisa dikategorikan menjadi 2 tipe utama, yakni perforasi arteri akibat trauma atau iatrogenic dan hasil dari pembedahan anastomosis. Keduanya lebih banyak ditemukan pada arteri femoralis. Manajemen terdiri dari pembedahan perbaikan (repair) dengan stent-graft. Pseudoaneurisma timbul dalam kondisi yang kecil, arteri non vital ditangani dengan ligase, kompresi, atau dengan embolisasi coil. Pseudoaneurisma iatrogenic terjadi akibat dari tusukan arteri untuk angiogrefi atau intervensi vascular. Tempat tersering perkembangan pseudoaneurisma di percabangan dari arteri femoralis superfisial, dimana kompresi kurang efektif. Pseudoaneurisma bermanifestasi seperti nyeri, massa berdenyut, dan kompresi dari struktur yang berdekatan. Besar, meluasnya, dan nyeri pseudoaneurisma merupakan resiko penting untuk terjadinya rupture dan seharusnya diperbaiki, sedangkan pseudoaneurisma yang lebih kecil dan stabil dapat di observasi. Modalitas imaging yang menjadi pilihan adalah ultrasonografi dupleks yang dapat memperlihatkan ukuran, morfologi, dan lokasi dari kompresi pseudoaneurisma saat diperlihatkan aliran arteri femoralis. Pseudoaneurisma yang diameternya kurang dari 2 cm memiliki persentase sebesar 70% untuk mengalami thrombosis spontan. Pembedahan perlu dilakukan pada pasien yang terinfeksi dan pseudoaneurisma yang cepat membesar. Pembedahan perbaikan termasuk membuat defek atau llubang pada aneurisma dan kemudian diperbaiki.8

Pseudoaneurisma yang biasa terdapat pada arteri femoralis bermanifestasi sebagai massa di lipat paha yang berdenyut. Kultur bakteri harus dilakukan saat rekonstruksi dan jika bukti terjadinya infeksi didapatkan, persiakan debridement dan rencanakan rekonstruksi ulang. Mortalitas setelah dilakukan perbaiakn pseudoaneurisma jarang terjadi. Aneurisma Mikotik1 Aneurisma mikotik merupakan akibat dari infeksi yang terlokalisasi, yang mungkin disebabkan oleh blood borne atau yahng berhubungan dengan proses infeksius local. Itu dapat terjadi dimana saja, tapi lebih sering terjadi di arteri femoralis lalu diikuti oleh aorta. Patogen yang sering menyebabkan infeksi adalah Salmonella dan Staphylococcus. Aneurisma sifilitik, yang sering terjadi pada abad ke 20, sekarang jarang terjadi lagi. Infeksi local sering terjadi akibat luka langsung yang terpapat infeksi dan penyalahgunaan obat intravascular. Manifestasi klinis dapat berupa nyeri pada region dimana terdapat aneurisma dan denyutannya diikuti oleh demam dan menggigil. Sering pada infeksi aorta, manifestasi klinis tak terlalu spesifik dengan demam yang tak diketahui asalnya. Bukti dari emboli septik seperti peteki dan hemoragik di jari atau kuku kaki dapat ditemukan. Pemeriksaan CT scan atau MRI dapat memperlihatkan kantung aneurisma dengan konfigurasi yang berlobus dan irregular. Pada lipat paha, ultrasonografi dupleks merupakan pilihan pemeriksaan. Tujuan dari manajemen adalah eradikasi dari infeksi dan penyiapan suplai darah yang adekuat. Jaringan yang terkena infeksi harus dibersihkan dan jika arteri dan perfusi distalnya cukup baik, harus segera dilakukan rekonstruksi. Tergantung dari lokasi dan perluasan dari iinfeksi, dapat dilakukan eksisi. Rekonstruksi dan eksisi dapat dilakukan bersama untuk mencegah kontaminasi rekonstruksi atau rekonstruksi dapat dilakukan setelah eksisi. Saluran yang menjadi pilihan adalah vena aoutolog, vena femoralis superfisialis. Saat tak dapat dilakukan dengan vena autolog, dapat dipikirkan untuk dilakukan homograft.

9

10

BAB 2 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Alamat Status Pekerjaan

: Tn. R. G : 28 tahun : Timika : belum menikah : buruh 11

Agama Suku Pendidikan terakhir

: Katolik : Kamora : SMU

Tanggal masuk RS

: 8 Januari 2011

ANAMESIS Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri kaki kanan : kaki kanan bengkak :

Pasien datang dengan rujukan dari rumah sakit di daerah Timika, Papua Barat. Ia mengeluh nyeri dan bengkak pada paha kanannya. Rasa nyeri sudah berlangsung selama 3 bulan yang lalu. Rasa nyeri dirasakan nyut-nyutan, datang hilang timbul, tak berkurang setelah perubahan posisi. Rasa sakit mempengaruhi aktivitasnya, ia sampai tidak bisa berjalan. Menurut pengakuan pasien, hal ini dirasakan setelah paha kanannya ( bekas tusukan 3 tahun yang lalu ) terkena tendangan dari temannya. Benjolan kecil sudah terjadi dalam 3 tahun ini namun tidak membesar. Pembesarannya terjadi setelah kejadian di atas. Pasien mengaku sudah pernah meminum obat anti nyeri yang dibelinya dari apotek, tetapi tak mengurangi rasa sakit. Dalam 2 bulan, rasa sakit dan bengkak semakin parah. Lalu ia pergi ke rumah sakit, saat itu dokter mengatakan bahwa pembuluh darah pasien bocor di dalam dan darahnya tidak keluar sehingga kakinya bengkak, dan ia harus ditangani di rumah sakit yang punya fasilitas untuk menangani kasus tersebut. Pasien juga mengaku, ia mengalami demam beberapa hari sebelum ia pergi ke rumah sakit di Timika. Sebelum berobat ke RS, ia hanya meminum obat penurun panas. Panas sempat turun kemudian naik lagi. Riwayat Penyakit Keluarga :

Hipertensi, asma, alergi, diabetes mellitus disangkal. 12

Riwayat Penyakit Dahulu 1. Penyaki terdahulu : disangkal 2. Trauma terdahulu :

:

Saat 3 tahun yang lalu, ia mengaku menusuk kaki kanannya sendiri karena mabuk. Saat itu, ia berobat ke rumah sakit, lukanya dibersihkan dan dijahit, dan pasien diberikan obat. Dalam 3 tahun ini, pasien tak pernah memiliki keluhan yang serius mengenai kaki kanannya tersebut. Menurut pengakuannya, setelah kejadian tersebut ia lebih sering merasakan kram di kaki kanannya terutama setelah mendaki gunung dan mengangkut kayu. Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Saat berusia 20an ia pernah mengalami kecelakaan motor yang menurut pengakuannya ia mengalami patah tulang dikedua kakinya, ia hanya mengobatinya dengan obat-obatan tradisional. Hipertensi, asma, alergi, diabetes mellitus disangkal. Pasien belum pernah di operasi maupun di rawat di rumah sakit. 3. Riwayat operasi : disangkal

4. Sistem a. Neurologi b. Kardiovaskuler c. GIT d. Genitourinari e. Catamenia 5. Riwayat gizi 6. Riwayat pskiatri : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : Baik : disangkal 13

STATUS PASIEN Pemeriksaan Fisik Status Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : kompos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 88 x /menit Frekuensi napas : 24 x/menit Suhu : 39,3 oC

Kepala Mata Telinga Hidung Leher Toraks Paru

: normosefali, rambut hitam distribusi merata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/refleks cahaya +/+ : normotia, liang lapang/lapang : cavum nasi lapang/lapang, sekret -/: trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis. :fokal simetris : sonor kanan dan kiri : BND vesikuler, ronki -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula kiri Perkusi : batas jantung kanan dan kiri normal14

fremitus

kanan

dan

kiri

: Inspeksi Palpasi

Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas :

: bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-) : perut tampak datar : bising usus (+) normal, 4x/menit : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar : timpani, nyeri ketok (-)

Superior : akral hangat, cap. Refill