TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR · PDF filedone by interview, observation and conduct...
Transcript of TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR · PDF filedone by interview, observation and conduct...
i
TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
SAMBANG LIHUM TAHUN 2011
Karya Tulis Ilmiah
Diajukan Guna Melengkapi Sebagian
Syarat Dalam menyelesaikan Pendidikan pada
Program Studi Perekam dan Informasi Kesehatan
MAHYUNITA
08D30038
PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
STIKES HUSADA BORNEO
BANJARBARU
2011
2
TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR
PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRIK
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA
SAMBANG LIHUM TAHUN 2011
MAHYUNITA
08D30038
PROGRAM STUDI PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN
STIKES HUSADA BORNEO
BANJARBARU
2011
3
LEMBAR PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
N a m a : Mahyunita
NIM : 08D30038
Program Studi : Perekam dan Informasi Kesehatan
Judul Proposal :Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir
Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011
Dengan ini saya menyatakan bahwa hasil penulisan karya ilmiah yang telah
saya buat ini merupakan hasil karya sendiri dan tidak melakukan pelanggaran
sebagai berikut :
Plagiasi tulisan maupun gagasan
Rekayasa dan manipulasi data
Meminta tolong atau membayar orang lain untuk meneliti
Mengajukan sebagian atau seluruh karya ilmiah untuk publikasi
atau untuk memperoleh gelar atau sertifikat atau pengakuan
akademik atau pengakuan profesi di tempat lain.
Apabila terbukti saya melakukan pelanggaran tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pencabutan gelar akademik.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak
dipaksakan.
Penulis
Mahyunita
4
HALAMAN PERSETUJUAN
Nama : Mahyunita
NIM : 08D30038
Karya Tulis Ilmiah ini telah disetujui untuk disidangkan.
Banjarbaru, Agustus 2011
Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping,
Dion Angger Priyatama, S.Kep Apit Widiarta, A.Md PK NIDN : 111 205 8401 NIDN : 111 710 8502
Pembimbing Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Ika Susanti, A.Md PK NIP : 19850712 200803 2 002
5
HALAMAN PENGESAHAN
Nama : Mahyunita
Nim : 08D30038
Karya Tulis Ilmiah ini telah dipertahankan di depan dewan penguji dan disetujui
Pada tanggal : 04 Agustus 2011
Penguji 1 (Ketua),
Dion Angger Priyatama, S.Kep, NIDN : 1112058401
Penguji 2 (Anggota), Penguji 3 (Anggota),
Apit Widiarta, A.Md PK Gussa Azizah, SKM NIDN : 1117108502 NIDN : 1101087601
Diketahui :
Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Ketua Program Studi Perekam Dan
Husada Borneo Informasi Kesehatan
Rusman Efendi, SKM.M.Si Deasy Rosmala Dewi, SKM.,M.Kes NIDN : 1218047801 NIDN : 1126027501 Tanggal Lulus :
6
INTISARI
Mahyunita. 08D30038
TINJAUAN KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR PEMERIKSAAN DAN LAPORAN PSIKIATRI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM TAHUN 2011
Karya Tulis Ilmiah. Program Perekam dan Informasi Kesehatan 2011
Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap dalam pengisiannya sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit.
Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun 2011. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif, pengumpulan data dilakukan dengan wawancara, observasi dan melakukan telaah terhadap rekam medis rawat inap yang telah diisi. Sampel penelitian adalah 134 rekam medis pasien rawat inap. Hasil penelitian menunjukkan kelengkapan laporan psikiatrik 39,00%, catatan perkembangan 62,6%, asuhan keperawatan 72,2%, laporan pengobatan 73,6%, permohonan konsultasi 46,17%, laboratorium 81,3%, tindakan psikologi 45,7%, dan resume 70,03%. Daftar Pustaka : 17 (1994-2010) Kata Kunci : Kelengkapan Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik, Rekam Medis
7
ABSTRACT
Mahyunita. 08D30038 REVIEW COMPLETENESS OF EXAMINATION AND REPORT FORM FILLING psychiatric hospitalization in SAMBANG LIHUM MENTAL HOSPITALS IN 2011 Scientific Writing. Program Medical Record and the Health Information 2011
Completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum there is still a less complete form in the filling so it is very influential on the information needs of patients and in reports made by hospitals.
The purpose of this study is to identify the completeness of the application form and examination reports of psychiatric inpatients and calculated the completeness of the application form and examination reports of psychiatric hospitalization in the Mental Hospital Sambang Lihum 2011.
This type of research is descriptive quantitative approach, data collection is done by interview, observation and conduct review of inpatient medical records that have been filled. Study sample were 134 medical records of inpatients.
The results showed completeness of psychiatric reports 39.00%, progress notes 62.6%, nursing 72.2%, reported treatment 73.6%, consultation requests 46.17%, laboratory 81.3%, psychological measures 45.7 %, and a resume 70.03%.
Reference : 17 (1994-2010) Keywords: Completeness Psychiatric Examination Form and Reports, Medical Records
8
KATA PENGANTAR
Tiada yang indah selain puji syukur Alhamdulillah penulis panjatkan kehadirat
Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penulis bisa
menyusun Karya Tulis Ilmiah (KTI) ini dengan judul “ Tinjauan Kelengkapan
Pengisian Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Jalan di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum tahun 2011”
Adapun tujuan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk
memenuhi salah satu syarat dalammenyelesaikan pendidikan Diploma III Perekam
dan Informasi Kesehatan STIKES Husada Borneo Banjarbaru.
Penyusunan propoposal ini dapat berjalan dengan lancar karena bantuan
dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada :
1. dr. H. Asyikin Noor,Sp.KJ, MAP, selaku kepala RSJ Sambang Lihum
2. Rusman Efendi, SKM., MSi., Selaku Direktur STIKES Husada Borneo
Banjarbaru.
3. Drs. H. Taufikqurrahman, selaku kepala Sub Bagian Rekam Medik RSJ
Sambang Lihum.
4. Ika Susanti, A.MSd. PK, selaku Pembimbing RSJ Sambang Lihum.
5. Dion Angger Priyatama, S.Kep, selaku pembimbing I penulisan KTI.
6. Apit Widiarta, A.Md. PK, selaku pembimbing II penulisan KTI
7. Hj. Hosizah, SKM, MKM, selaku penguji dalam penulisan KTI
8. Rekan-rekan mahasiswa dan semua pihak yang telah membantu dalam
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang tidak dapat penulis sebutkan satu
persatu.
Penulis sangat menyadari bahwa penelitian ini masih jauh dari sempurna,
untuk itu diperlukan kritik dan saran yang membangun. Semoga penelitian ini dapat
bermanfaat guna mengembangkan pengetahuan pengisian formulir pemeriksaan
dan laporan psikiatrik rawat jalan di rumah sakit jiwa.
Banjarbaru, Agustus 2011
Penulis
9
DAFTAR ISI
Halaman Cover ........................................................................................................... i
Halaman Judul ............................................................................................................ ii
Halaman Pernyataan .................................................................................................. iii
Halaman Persetujuan ................................................................................................. iv
Halaman Pengesahan ................................................................................................ v
Abstrak ....................................................................................................................... vi
Kata Pengantar ........................................................................................................... viii
Daftar Isi ..................................................................................................................... ix
Daftar Tabel ................................................................................................................ xii
Daftar Gambar ............................................................................................................ xv
Daftar Lampiran .......................................................................................................... xvi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .................................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................... 4
1.3 Tujuan .................................................................................................. 4
1.3.1 Tujuan Umum .............................................................................. 4
1.3.2 Tujuan Khusus ............................................................................. 4
1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................... 4
1.4.1 Manfaat Bagi Rumah Sakit ......................................................... 4
1.4.2 Manfaat Bagi Akademik .............................................................. 4
1.4.3 Manfaat Bagi Mahasiswa ............................................................ 4
1.5 keaslian Penelitian ............................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan teori ..................................................................................... 7
2.1.1 Rekam Medis ............................................................................ 7
2.1.2 Analisa Kuantitatif ...................................................................... 9
2.1.3 Komponen Analisa Kuantitatif .................................................... 11
2.1.4 Laporan Psikiatrik ...................................................................... 12 11
10
2.1.5 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis .............................. 13
2.1.6 Pelayanan Rawat Inap .............................................................. 15
2.2 Landasan Teori .................................................................................. 16
2.3 Kerangka Konsep ............................................................................... 17
BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian .......................................................................... 19
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian ................................................................ 19
3.3 Subjek Penelitian ................................................................................. 19
3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional ....................................... 21
3.5 Instrumen Penelitian ............................................................................ 22
3.6 Teknik Pengumpulan Data ................................................................... 22
3.7 Teknik Analisis Data ............................................................................ 22
3.8 Prosedur Penelitian ............................................................................. 23
3.9 Keterbatasan dan kelemahan penelitian .............................................. 24
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil .................................................................................................... 25
4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ............... 25
4.1.2 Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir
Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap ......................... 28
4.1.3 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan
dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap ................................................ 28
4.2 Pembahasan ....................................................................................... 45
4.2.1 Identifikasi Analisis Waktu Kelengkapan Pengisian Formulir
Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap ......................... 45
4.2.2 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan
dan Lopran Psikiatrik Rawat Inap ................................................ 47
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan .......................................................................................... 54
5.2 Saran ................................................................................................... 55
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
11
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Definisi Operasional .................................................................................. 21
Tabel 4.1 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan
identifikasi pasien ......................................................................................... 28
Tabel 4.2 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan Laporan
Penting ........................................................................................................ 29
Tabel 4.3 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan
Pencatatan yang Baik .................................................................................... 30
Tabel 4.4 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan
Identifikasi Pasien ......................................................................................... 30
Tabel 4.5 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan
Laporan yang penting ................................................................................... 31
Tabel 4.6 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan
Berdasarka Autentikasi Penulis ..................................................................... 31
Tabel 4.7 Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Berdasarkan
Pencatatan yang baik ................................................................................. 32
Tabel 4.8 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Identifikasi Pasien ......................................................................................... 33
Tabel 4.9 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Laporan Penting ........................................................................................... 33
Tabel 4.10 Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Pencatatan yang baik ................................................................................... 34
Tabel 4.11 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan
Identifikasi Penulis ....................................................................................... 35
Tabel 4.12 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan
Laporan Penting ........................................................................................... 35
Tabel 4.13 Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan
Pencatatan yang baik ................................................................................... 36
12
Tabel 4.14 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan
Identifikasi Pasien ........................................................................................ 36
Tabel 4.15 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan
Laporan Penting ........................................................................................... 37
Tabel 4.16 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi
Berdasarkan Autentikasi Penulis ................................................................... 37
Tabel 4.17 Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi Berdasarkan
Pencatatan yang baik ................................................................................... 38
Tabel 4.18 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Identifikasi Penulis ....................................................................................... 38
Tabel 4.19 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan Laporan
Penting ......................................................................................................... 39
Tabel 4.20 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Autentikasi Penulis ........................................................................................ 39
Tabel 4.21 Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Pencatatan yang baik ................................................................................... 40
Tabel 4.22 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Identifikasi Pasien ......................................................................................... 41
Tabel 4.23 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Laporan Penting ........................................................................................... 41
Tabel 4.24 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Autentikasi Penulis ........................................................................................ 42
Tabel 4.25 Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Pencatatan yang baik ................................................................................... 42
Tabel 4.26 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi
Pasien ........................................................................................................... 43
Tabel 4.27 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan
Penting ......................................................................................................... 43
Tabel 4.28 Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan
Autentikasi Penulis ........................................................................................ 44
13
Tabel 4.29 Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan
yang baik ...................................................................................................... 44
14
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kerangka Konsep Penelitian .................................................................. 17
15
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Check List Kelengkapan
Lampiran 2 Pedoman Observasi
Lampiran 3 Pedoman Wawancara
Lampiran 4 SOP
Lampiran 5 Struktur Organisasi
Lampiran 6 Formulir Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik
Lampiran 7 Riwayat Hidup Peneliti
16
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit sebagai suatu sistem, dalam pengelolaannya
menggunakan sumber daya yang ditransformasikan dalam beberapa proses
untuk memperoleh hasil yang diharapkan. Adapun sistem dan sumber daya
tersebut adalah 5 M ( Method, Mechine, Man, Money, Material ) dan H
( information ). Keberhasilan diukur dari sumber daya yang menghasilkan
produk pelayanan dengan efisien dan efektif. Kemampuan sumber daya
untuk melakukan pengembangan organisasi, kemampuan sumber daya
untuk melakukan adaptasi terhadap perubahan lingkungan dan kemmpuan
sumber daya untuk memberikan kepuasan bagi customers internal maupun
eksternal. Untuk itu, maka mengambil keputusan dalam organisasi rumah
sakit memerlukan informasi yang akurat, tepat waktu, dapat dipercaya,
masuk akal, mudah dimengerti dan seterusnya guna sebagai keperluan
pengelolaan rumah sakit. Oleh karena itu laporan yang dibaca, dilihat dan
dipelajarinya haruslah informatif ( Dewi, 2007 ).
Rumah sakit dalam bahasa inggris disebut hospital. Kata hospital
berasal dari kata lain dalam bahasa latin hospitalis yang berarti tamu. Secara
lebih luas kata itu bermakna menjamu para tamu. Memang menurut
sejarahnya, hospital atau rumah sakit adalah suatu lembaga yang bersifat
kedermawanan ( charitable ), untuk merawat pengungsi atau memberikan
pendidikan bagi orang-orang yang kurang beruntung ( miskin ), berusia
lanjut, cacat, atau para pemuda. Pada awal sejarahnya, orang mendirikan
rumah sakit memang atas dasar naluri ingin tolong menolong, rasa sosial,
rasa belas kasihan dan simpati diantara sesama, serta semangat
keagamaan yang tinggi ( Hartono, 2010 ).
17
Menurut undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
menyebutkan bahwa rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna
meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitative dengan menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat inap, dan gawat darurat. Dalam undang-undang
No. 44 tahun 2009 rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan
pelayanan kesehatan untuk semua bidang dan jenis penyakit. Sedangkan
rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan utama
pada suatu bidang atau jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu,
golongan umur, organ, jenis penyakit, atau kekhususan lainnya.
Berdasarkan Permenkes N0 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
rekam medis, setiap pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit diwajibkan
untuk menyelenggarakan rekam medis. Sistem pelayanan rekam medis
adalah suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan
yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan dokumen yang
dibutuhkan manajemen rumah sakit dan dilaksanakan untuk pasien yang
dipandang sebagai manusia seutuhnya.
Dalam rekam medis yang lengkap, dapat diperoleh informasi –
informasi yang dapat digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan
tersebut diantaranya adalah sebagai bahan pembuktian dalam perkara
hukum, bahan penelitian dan pendidikan, serta dapat digunakan sebagai alat
untuk analisis dan evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan oleh
rumah sakit.
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat
pentingnya rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya
pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Pada dasarnya rekam medis
merupakan salah satu bagian penting dalam pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Kualitas rekam medis di rumah sakit ikut menentukan mutu
pelayanannya. Hal ini, mengingat rekam medis merupakan salah satu
standar yang harus dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk
mendapatkan predikat akreditasi
18
Berdasarkan studi pendahuluan yang peneliti lakukan dengan
observasi pada bulan april dirumah sakit jiwa sambang lihum, kelengkapan
pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di Rumah
Sakit Jiwa Sambang Lihum masih terdapat formulir yang kurang lengkap
seperti data sosial pasien, diagnosa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, tanda tangan dokter dan nama dokter dalam pengisiannya
sehingga sangat berpengaruh terhadap informasi yang dibutuhkan pasien
dan dalam laporan yang dibuat oleh rumah sakit tersebut. Agar rekam medis
terisi dengan tepat dan sesuai dengan kewenangan dan keakuratan data,
perlu adanya kebijakan dari instansi atau pihak rumah sakit yang
bersangkutan tentang kewenangan pengisian rekam medis, yang berisi
tentang riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit, tanda
tangan dokter yang menerima dan atau merawat pasien
Pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik dilakukan oleh
seorang dokter yang telah memeriksa pasien. Dalam pengisian formulir
pemeriksaan data yang ditulis harus lengkap dan dapat dipahami oleh orang
lain. Dalam ketentuan pengisian formulir pemeriksaan rekam medis dibuat
dan segera dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan.
Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis, jika
tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam.
Berbagai macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh
berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-
keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak
memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik.
Berdasarkan uraian diatas, maka penyusun tertarik untuk melakukan
penelitian dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir
Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum Tahun 2011”.
19
1.2 Rumusan Masalah
“Bagaimana kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan
laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pada
tahun 2011”?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Untuk mengetahui kelengkapan pengisian formulir periksaan dan
laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
1.3.2 Tujuan khusus
1.3.2.1 Mengidentifikasi waktu analisis kelengkapan pengisian
formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.
1.3.2.2 Menghitung angka kelengkapan pengisian formulir
pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap.
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dalam pelaksanaan manajemen
kelengkapan data rekam medis pasien.
1.4.2 Bagi Akademik
Menambah referensi perpustakaan STIKES Husada Borneo
Banjarbaru dan sebagai acuan bagi penelitian selanjutnya.
1.4.3 Bagi Peneliti
Menambah wawasan dan pengalaman tentang kelengkapan
pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum dan sebagai sarana untuk menerapkan ilmu
yang diperoleh selama kuliah dengan yang ada dilapangan.
1.5 Keaslian Penelitian
Penelitian dengan judul “Tinjauan Kelengkapan Pengisian Formulir
Pemeriksaan dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum 2011” belum pernah dilakukan oleh peneliti lain di rumah
sakit jiwa sambang lihum. Penelitian yang serupa diantaranya :
20
1.5.1 Maria RL, meneliti efek himbauan pelatihan terhadap kelengkapan
rekam medis pasien rawat inap di RSU Pancaran Kasih GMIM
Manado, dengan metode pre test dan post test dengan control. Hasil
penelitian kelengkapan sebesar 64,83%, jumlah rekam medis
sesudah himbauan 76,78%, dan sesudah pelatihan kelengkapan
sebesar 83,53%.
1.5.2 Zaenal Sugiyanto ( 2006 ), analisis perilaku dokter dalam mengisi
kelengkapan data rekam medis lembar resume rawat inap di RS
Ungaran tahun 2005. Metode yang digunakan adalah survey, dengan
pendekatan cross sectional study. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa ada hubungan antara pengetahuan dokter, sikap dokter,
jabatan struktural, tugas utama dokter, beban kerja dokter, dan jenis
kepegawaian dokter dengan kelengkapan lembar resume.
1.5.3 Theresia Sally, Analisis ketidaklengkapan pengisian berkas rekam
medis rawat inap non psikiatri bulan April di rumah sakit Dr. H.
Marzoeki Mahdi Bogor tahun 2008. Metode wawancara, observasi
dan melakukan telaah terhadap delapan jenis formulir rawat inap
bulan April 2008. Dengan hasil berdasarkan ruang perawatan
identitas pasien 0%, resume medis 26%, resume keperawatan 60%,
surat persetujuan rawat inap 0%, ringkasan masuk dan keluar 29%,
nama dan tanda tangan dokter yang merawat 60%, tanggal masuk
dan keluar serta waktu 31%, sedangkan berdasarkan dokter spesialis
yang merawat ditemukan angka ketidaklengkapannya sebagai berikut
: identitas pasien 11%, resume medis 32%, resume keperawatan
68%, surat persetujuan rawat inap 4%, ringkasan masuk dan keluar
38%, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik awal 17%, nama dan
tanda tangan dokter yang merawat 58%, tanggal masuk dan keluar
serta waktu 24%.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan peneliti di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum didapatkan hasil lembar resume, identitas pasien,
tanggal masuk dan keluar, nama dan tanda tangan dokter didapatkan
21
masih banyak yang lengkap dalam pengisiannya dari pada tidak
lengkap.
22
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Tinjauan Teori
2.1.1 Rekam Medis
2.1.1.1 Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan bagaimana
perawatan pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi
rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam
rangkaian kegiatan guna menghasilkan suatu diagnosis,
jaminan, pengobatan dan hasil akhir ( Rustiyanto, 2009 ).
2.1.1.2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib adaministrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. Tanpa
dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis baik dan
benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagiamana yang diharapakan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya
pelayanan kesehatan dirumah sakit ( Rustiyanto, 2009 ).
Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5
kepentingan yaitu untuk :
a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang
mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang
23
jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan
pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala
hasil serta konsekuensi biayanya.
b. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan
pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan,
penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam
barbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap
memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan
sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit,
menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu
pelayanan yang diberikan.
d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan
mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan
penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi
pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan
yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara
klinik yang berbeda.
e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal
yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien
yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan
pembuatan kebijakan ( Hatta, 2009 ).
2.1.1.3 Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis secara umum antara lain sebagai
berikut :
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
ahlinya yang ikut ambil bagian didalam memberikan
pelayanan pengobatan, perawatan kepada pasien.
24
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis untuk segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien
berkunjung/dirawat dirumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit
maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medis pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan,
serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
( Rustiyanto, 2009 ).
2.1.2 Analisa Kuantitatif
2.1.2.1 Pengertian analisa kuantitatif
Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada
jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis.
Paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan.
Petugas akan menganalisis setiap rekam medis yang diterima
apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada
rekam medis seorang pasien sudah ada atau belum.
Analisis kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
mutu dan setiap rekam medis. Petugas akan mengadil dan
menganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan
standar mutu yang ditetapkan (Depkes RI, 1997).
25
Analisis kuatitatif rawat inap dilakukan sesudah pasien
selesai dirawat inap.
Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan
dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan
data/informasi seperti pada :
a. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data
atau tampilan layar.
b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar,
termasuk keakuratan informasi identitas pasien.
c. Semua jenis perizinan yag diperlukan pasien, ragam
otorisasi atau pengesahan yang telah ditandatangani pasien
atau wali pasien yang berwenang.
d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter
serta hasilnya.
e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan
oleh dokter dan konsultan.
f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan
telah ditandatangani serta diberi tanggal sesuai dengan
peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap,
termasuk pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
h. Ringkasan riwayat pulang ( resume ) lengkap.
i. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan
sekunder prosedur utama dan tambahan.
j. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas , juga
ditelaah kelengkapan :(i) semua laporan anastesi saat pra
dan intra serta pascaoperasi; (ii) semua laporan operasi,
laporan patologi dan catatan perkembangan pascaoperasi;
(iii) semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan
catatan perkembangan.
26
k. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi
memiliki laporan awal dan akhir proses autopsi ( Hatta,
Gemala, 2009 ).
2.1.2.2 Tujuan Analisa Kuantitatif
a. Mengidentifikasi omisi ( kelupaan ) yang jelas dan selalu
terjadi.
b. Untuk melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan
rumah sakit.
c. Untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi dan
sertifikasi
2.1.2.3 Hasil Analisa Kuantitatif yang diharapkan
a. Identifikasi kekurangan-kekurangan pencatatan yang harus
dilengkapi oleh pemberi pelayanan kesehatan dengan
segera.
b. Kelengkapan rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan
sertifikat lainnya.
c. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti
rugi ( Sugianto, 2006 ).
2.1.3 Komponen Analisa Kuantitatif
Komponen dasar meliputi suatu review medis :
2.1.3.1 Memeriksa identifikasi pasien setiap lembaran rekam medis
Minimal setiap lembar berkas mempunyai nama dan nomor
rekam medis pasien. Bila ada lembaran tanpa identitas maka
harus direview untuk menentukan milik siapa lembaran
tersebut.
2.1.3.2 Adanya semua laporan yang penting
Adanya lembaran laporan yang umum terdapat rekam medis.
Prosedur analisis kuantitaif harus menegaskan laporan mana
27
yag akan diperiksa, kapan saja dan pada keadaan yang
bagaimana sehingga tidak ada laporan yang difisiensi.
2.1.3.3 Adanya autentikasi penulis
Autentifikasi dapat berupa tanda, cap/stempel, inisial yang
dapat diidentifikasi dalam rekam medis atau kode seseorang
untuk komputerisasi dan harus ada title/ gelar profesional
( Dokter, perawat ).
2.1.3.4 Terciptanya pelaksanaan rekaman / pencatatan yang baik
Analisa kuantitatif memeriksa pencatatan yang tidak lengkap
dan yang tidak dapat dibaca. Hal ini dapat dilengkapi dan
diperjelas ( Sugianto, 2006 ).
2.1.4 Laporan Psikiatri
Menurut kamus populer ilmiah, Psikiatri adalah bagian psikologi
yang khusus membahas atau menyelidiki gejala-gejala kejiwaan
abnormal. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan psikiatri
secara umum adalah evaluasi seorang individu oleh tenaga ahli
dibidang kedokteran jiwa yang bertujuan untuk menegakkan diagnosis,
laporan dan prognosis. Prosedurnya meliputi pengkajian riwayat,
pemeriksaan fisik, wawancara klinis, dan pemeriksaan penunjang lain
seperti pemeriksaan fisik dan psikologis ( Yulianti, 2004 ).
Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental )
dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku (behavioral health record).
Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi
psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya
meliputi diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan
nama-nama yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana
tujuan perawatan goal oriented juga harus ditegakkan. Informasi yang
diperoleh dari keluarga dan lingkungan juga harus disertakan dalam
rekaman. Persyaratan lain seperti evaluasi psikiatri termasuk riwayat
masa lalu, status kejiwaan, riwayat penyakit sekarang, kecerdasan dan
28
fungsi memori. Catatan perkembangan juga harus dicatat setidaknya
setiap minggu selama dua bulan pertama dan setidaknya sekali
sebulan sesudahnya. Harus dibuat ringkasan riwayat pulang resume
diakhir perawatan. Perlu perhatian khusus terhadap upaya penahanan
pasien gaduh gelisah yang membahayakan dirinya sehingga bila perlu
dilakukan fiksasi dan isolasi maupun penggunaan laporan lain. Fasilitas
psikiatri juga menangani kasus kecanduan alkohol, NAPZA ( Hatta,
Gemala, 2009).
2.1.5 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis
Banyak macam bentuk formulir rekam medis yang dipakai oleh
berbagai rumah sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-
keperluan yang mendasar. Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak
memberikan jaminan pencatatan data medis yang tepat dan baik.,
apabila para dokter maupun staf medisnya tidak secara seksama
melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam
medis dengan baik dan benar.
Formulir rekam medis meliputi formulir rekam medis untuk
pasien rawat inap dan formulir rekam medis rawat inap.
Sehubungan Menteri Kesehatan RI No.
749a/MenKes/Pers/XII/1989 tentang Rekam medis maka :
2.1.5.1 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat :
a. Identitas pasien
b. Anamnese
c. Riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan laboratorium
e. Diagnosis
f. Persetujuan tindakan medis
g. Tindakan, pengobatan
h. Usaha keperawatan
29
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
2.1.5.2 Ketentuan pengisian rekam medis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalm waktu 1 X 24 jam harus ditulis
dalm lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangan dan ditulis
nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh residens harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
2.1.5.3 Penanggung jawab pengisian rekam medis.
Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat inap maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/mengisi
rekam medis adaalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis yang melayani pasien dirumah sakit.
b. Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit.
30
c. Residens yang sedang melaksanakan kepanitraan klinik.
d. Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga paramedis non
perawatan yang sedang terlihat didalam antara lain :
perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi,
anastesi, piñata rontgen, rehabilitasi medis dan lain
sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi
kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien
yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh direktur Rumah Sakit ( Depkes RI, 1997 ).
2.1.6 Pelayanan Rawat Inap
Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses
perawatan pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit
tertentu, di mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit.
Ruang rawat inap adalah ruang tempat pasien dirawat. Ruangan ini
dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang
sekaligus. Saat ini, ruang rawat inap di banyak rumah sakit sudah
sangat mirip dengan kamar-kamar hotel. Pasien yang berobat jalan di
Unit Rawat inap, akan mendapatkan surat rawat dari dokter yang
merawatnya, bila pasien tersebut memerlukan perawatan di dalam
rumah sakit, atau menginap di rumah sakit.
Rawat inap adalah Pemeliharaan Kesehatan di rumah sakit
dimana penderita tinggal/mondok sedikitnya satu hari, berdasarkan
rujukan dari pelaksana pelayanan kesehatan tingkat I atau dokter
spesialis yang ditunjuk.
Jenis pelayanan yang diberikan meliputi :
a. Mondok dan makan sesuai dengan kebutuhan gizi
b. Visite/konsul ahli sekurangnya 1 (satu) kali sehari
c. Tindakan medis
d. Obat- obatan dan alat kesehatan
31
e. Penunjang diagnostik
f. Operasi
2.2 Landasan Teori
Formulir pemeriksaan adalah formulir yang digunakan untuk
memeriksa pasien yang hasilnya akan ditulis dalam formulir tersebut.
Formulir pemeriksaan pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
meliputi:catatan perkembangan ( catatan kemajuan ), catatan perawat,
lembar pemberian obat ( lembar pengobatan ), laporan konsultasi, laporan
laboratorium,tindakan psikologi, pemeriksaan psikologi, dan ringkasan
pemulangan ( resume medik ).
Rekam kesehatan psikiatri atau rekam kesehatan jiwa ( mental )
dikenal sebagai rekam kesehatan prilaku ( behavioral health record ).
Didalamnya terdapat data diagnostik dan penilaian terhadap informasi
psikologi dan pelayanan psikiatri. Data yang terdapat didalamnya meliputi
diagnosis waktu masuk, alasan pasien masuk rawatan dan nama-nama
yang membuat agar pasien dirawat. Selain itu rencana tujuan perawatan
( goal oriented) juga harus ditegakkan ( Hatta, Gemala, 2009 )
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan
akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan
atau laporan kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada
bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan
menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam
menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan
kesehatan ( Depkes RI, 1997 ).
Rawat inap ( opname ) adalah istilah yang berarti proses perawatan
pasien oleh tenaga kesehatan profesional akibat penyakit tertentu, di
mana pasien diinapkan di suatu ruangan di rumah sakit .
Rekam Medis yang baik adalah rekam medis yang dicatat dengan
tepat dan akurat yaitu dikelola sehingga menghasilkan suatu informasi
32
yang dapat dipergunakan oleh pihak rumah sakit maupun dinas dan
departeman kesehatan ( Suwarti, 2005 ).
2.3 Kerangka Konsep
Input Proses Output
Gambar 2.1 Kerangka konsep penelitian
Dalam penyelenggaran kegiatan rumah sakit tidak lepas peran serta
tenaga rekam medis. Rekam medis merupakan catatan dan dokumen
yang berisikan catatan penting tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada sarana kesehatan
pelayanan kesehatan.
Konsep pada peneltian ini dimulai dari sarana prasarana yang
mendukung di Rumah Sakit tersebut setelah itu SDM yang ada untuk
mencek kelengkapan rekam medis, material yang ada, waktu kerja yang
efektif dan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik yang dilihat
kelengkapan formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik tersebut. Untuk
selanjutnya dilakukan proses kelengkapan data tersebut dilakukan
dibagian analisa yaitu rekam medis pasien rawat inap dilihat satu persatu
kelengakapn pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik
apakah formulir tersebut lengkap atau tidak kalau tidak lengkap.setelah
dianalisa apabila formulir tersebut tidak lengkap dikembalikan keruang
perawatan untuk segera melengkapinya dan apabila sudah dilengkapi
1. Sarana
Prasarana
2. SDM
3. Material
4. Waktu Kerja
5. Formulir
pemeriksaan
dan laporan
psikiatrik.
Analisa
kelengkapan
formulir
pemeriksaan
dan laporan
psikiatrik
1. Waktu analisis
kelengkapan
rekam medis
rawat inap.
2. Kelengkapan data
pemeriksaan dan
laporan psikiatrik.
33
formulir tersebut maka rekam medis kembali kebagian analisa dan rekam
medis dinyatakan lengkap dan waktu analisa di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum tersebut dilakukan saat pasien keluar atau pulang dari
rumah sakit.
34
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Rancangan Penelitian
Dalam penelitian ini dilihat dari sifatnya yaitu termasuk jenis penelitian
diskriptif. Metode penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang dilakukan
dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu
keadaan secara objektif ( Notoatmodjo, 2005 ).
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
3.2.1 Lokasi
Penelitian ini dilakukan di bagian rekam medis Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum.
3.2.2 Waktu
Penelitian ini dilakukan pada bulan juni - juli 2011.
3.3 Subjek Penelitian
3.3.1 Populasi
Populasi adalah keseluruhan objek yang menjadi pusat perhatian
penelitian dan tempat untuk menggeneralisasi temuan penelitian
( Sandjaja dan Albertus, 2006 ). Populasi pada penelitian ini adalah
rekam medis yang dimuat dalam formulir pemeriksaan dan laporan
psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
3.3.2 Sampel
Sebagian dari populasi yang mewakili suatu populasi disebut sebagai
sampel ( Saryono, 2010 ). Sampel dalam penelitian adalah Rekam Medis
Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang lihum dan jumlah sampel
yang diambil dihitung berdasarkan jumlah pasien yang dirawat dalam
35
satu bulan di rumah sakit jiwa sambang lihum yaitu berjumlah 50 orang
per bulan dan peneliti melakukan penelitian ini selama 4 bulan dari
januari sampai dengan april sehingga berjumlah 200 orang. Besarnya
sampel dihitung dengan menggunakan rumus yaitu:
𝑛 =N
1 + N (d)
𝑛 =200
1 + 200 (0,05)
𝑛 =200
1 + 200 (0,0025)
𝑛 =200
1 + 0,5
𝑛 =200
1,5
𝑛 = 133,3
𝑛 = 134
Keterangan :
N = Besar populasi
𝑛 = Besar Sampel
d = Tingkat kepercayaan/ketepatan yang diinginkan (0,05)
Jadi, berdasarkan perhitungan diatas jumlah sampel pada penelitian ini
134 rekam medis pasien rawat inap. Dan teknik pengambilan sampel
pada penelitian ini yaitu menggunakan random sampling yaitu sampel
diambil secara acak.
36
3.4 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional
3.4.1 Variabel penelitian
Variabel merupakan ukuran atau ciri yang dimiliki oleh
anggota-anggota suatu kelompok yang berbeda dengan yang dimiliki
oleh kelompok lain ( Suryono, 2010 ).
Pada penelitian ini hanya menggunakan satu variabel.
Variabel dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :
3.4.1.1 Kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan
psikiatrik.
a. Rekam medis pasien rawat inap
b. Formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik
c. Jumlah pasien dirawat per hari
d. Jumlah pasien dirawat per bulan
3.4.2 Definisi operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional
Rekam medis pasien rawat inap Catatan medis bagi pasien rawat
inap yang berisi pemeriksaan
atau pelayanan yang telah
diterimanya.
Formulir pemeriksaan dan laporan
psikiatrik
Formulir yang digunakan untuk
mencatat hasil pemeriksaan dan
rekaman kesehatan jiwa.
Jumlah pasien dirawat per hari Jumlah pasien yang dirawat
dalam satu hari atau pasien
harus dirawat inap
Jumlah pasien dirawat per bulan Jumlah pasien yang harus
dirawat dalam satu bulan
37
3.5 Instrumen Penelitian
Intrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
a. Pedoman wawancara
b. Pedoman observasi
c. Check list
3.6 Teknik Pengumpulan data
3.6.1 Wawancara
Wawancara adalah suatu metode yang digunakan untuk
mengumpulkan data, di mana peneliti mendapatkan keterangan atau
perincian secara lisan dari seseorang sasaran peneliti ( responden ) atau
bercakap-cakap secara face to face ( Notoatmodjo, 2010 ).
Pada penelitian ini peneliti menggunakan wawancara terstruktur
dimana peneliti telah mempersiapkan pertanyaan-pertanyaan sebagai
panduan wawancara. Teknik wawancara mempunyai kelebihan dimana
penanya dapat menjelaskan secara detail terhadap pertanyaan yang
diajukan.
3.6.2 Observasi
Observasi adalah suatu prosedur yang berencana, yang antara lain
meliputi, melihat, dan mencatat jumlah dan taraf aktivitas tertentu yang
ada hubungannya dengan masalah yang diteliti ( Notoatmodjo, 2005 ).
Melihat secara langsung rekam medis pasien rawat inap terutama
formulir psikiatrik dan pemeriksaan yang tidak lengkap dalam
pengisiannya.
3.7 Teknik Analisis Data
Teknik yang digunakan dalam penelitian ini berdasarkan teknik analisis
deskriptif yaitu dengan cara mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan
diolah menjadi hasil-hasil tinjauan untuk membuat gambaran tentang
kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap di
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun 2011 dan menghitung berapa angka
38
kelengkapan yang diperoleh sesuai hasil pengamatan dan disajikan dalam
bentuk tabular yaitu berupa tabel angka-angka dari hasil kelengkapan pengisian
formulir pemeriksaan da laporan psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum Tahun 2011.
3.8 Prosedur Penelitian
3.8.1 Persiapan
Penelitian ini dimulai dari peneliti meminta surat izin penelitian dari
pihak akademik sebagai persyaratan dan persiapan judul penelitian dan
mengajukan kepada pihak rumah sakit setelah pihak rumah sakit
menyetujuai judul penelitian dan peneliti melakukan studi pendahuluan
dengan observasi dan wawancara kepada petugas rekam medis di
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Gambut dan melihat rekam medis
pasien rawat inap terutama formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik.
Dalam studi pendahuluan tersebut diperoleh permasalahan yang akan
diambil dalam penelitian ini.
3.8.2 Pelaksanaan
Pelaksanaan penyusunan proposal dilakasanakan selama 1 bulan
dengan datang ke rumah sakit jiwa sambang lihum setiap 2 kali dalam 1
minggu.
3.8.3 Hasil akhir
Hasil akhir dari penelitian ini adalah memperoleh angka dari
kelengkapan dari pengisian formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik
rawat inap yang diperoleh dengan menggunakan check list sebagai
intrumen penelitian. Data berupa angka tersebut disajikan dalam bentuk
tabel, dan apabila dari data tersebut diperoleh hasil yang baik maka
rumah sakit tersebut sudah melaksanakan sesuai dengan ketentuan
pengisian yang ada dan SDM yang ada sudah mencukupi.
39
3.9 Keterbatasan dan Kelemahan Penelitian
3.9.1 Keterbatasan Penelitian
Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu kemampuan peneliti hanya
meneliti kelengkapan rekam medis dan tidak tahu penyebab
ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien rawat inap.
3.9.2 Kelemahan Penelitian
Kelemahan dalam penelitian ini adalah penelitian ini tidak dilakukan
secara terperinci mengenai berbagai jenis formulir pemeriksaan dan
laporan psikiatrik rawat inap.
40
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
4.1.1 Gambaran Umum Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
4.1.1.1 Sejarah
a. Tahun 1951
Rumah sakit jiwa sebelumnya sebagai sebuah koloni orang
sakit jiwa (KOSJ), tempat ini berfungsi sebagai tempat
penampungan orang sakit jiwa. Kapasitasnya saat itu hanya
bisa menampung 30 pasien laki-laki.
b. Tahun 1953
Adanya kerja sama dengan Gubernur Kalimantan Selatan (Dr.
Murjani) dengan Inspektorat Kesehatan (Dr. Mursito)
membangun satu buah bangsal penampungan gangguan jiwa
dengan kapasitas 60 pasien dan 2 buah rumah dinas
sederhana.
c. Tahun 1967
Dari bentuk KOSJ ditingkatkan menjadi Rumah Sakit Jiwa
Tamban dibawah pimpinan Direktur Rumah Sakit Jiwa
Banjarmasin.
d. Tahun 1978
Berdasarkan SK Menkes No. 135/78 – SOTK Rumah Sakit
Jiwa Tamban ditetapkan menjadi Rumah Sakit Jiwa Tipe C.
e. Tahun 1991
Rumah Sakit Jiwa Tamban dipimpin langsung oleh Direktur
berdasarkan SK No. 3385/KANWIL/SK/TU-1/XII/1991 tanggal
31 Desember 1991.
41
f. Tahun 2000
Pada tanggal 14 April 2000 dalam pelaksanaan Otonomi
Daerah penyerahan P3D oleh Pemerintah Provinsi Kalimantan
Selatan ke Pemerintah Kabupaten Batola. 12 Desember 2000
Pengalihan UPT Depkes ke Batola SK No.
1735/Men.Kes.Sos/XI/2000. Tanggal 7 Maret 2000 adanya
revisi SK Menkes tentang penyerahan Rumah Sakit Jiwa
Tamban ke Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.
g. Tahun 2001
Pada tanggal 1 Juli 2001 Rumah Sakit Jiwa Tamban resmi
milik Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, ditetapkan
dengan PERDA No. 18 Tahun 2001.
h. Tahun 2004
Rekomendasi Gubernur tentang Relokasi Rumah Sakit Jiwa
Tamban ke jalan Gubernur Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara
tanggal 7 Mei 2004 No. 440/0771/Kesra-2004.
i. Tahun 2007
Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor:
188.44/0233/Kum/2007 tanggal 19 Juni Tentang Penetapan
Nama Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
4.1.1.2 Lokasi
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum terletak di jalan Gubernur
Syarkawi Km. 17 Lingkar Utara atau Km. 3,9 Kecamatan Gambut
Kabupaten Banjar.
4.1.1.3 Luas
a. Luas Tanah : 10 Hektar
b. Luas Bangunan yang ada saat ini : 11.530 m2
4.1.1.4 Visi dan Misi
a. Visi
Menjadikan Pusat Pelayanan Profesional kesehatan Jiwa
Regional Kalimantan.
42
b. Misi
1) Menyelenggarakan upaya Kesehatan Jiwa yang bersifat
Holistik, Terpadu, Berkelanjutan, Terjangkau, Berjenjang,
Profesional dan Bermutu.
2) Meningkatkan upaya Pencegahan, Promosi dan
Penanggulangan Gangguan Jiwa dan Masalah Psikososial
di masyarakat melalui jejaring pelayanan Kesehatan Jiwa.
3) Menyediakan dan mengembangkan fasilitas Pendidikan,
Pelatihan, dan penelitian dalam bidang pelayanan
Kesehatan Jiwa untuk meningkatkan kualitas SDM.
4) Mewujudkan sistem Manajemen Keuangan dan pengelolaan
Sumber daya secara Efisien dan Akuntabel.
4.1.1.5 Tujuan
a. Meningkatkan pelayanan Kesehatan Jiwa Promotif, Preventif,
Kuratif, dan Rehabilitatif.
b. Menjadikan pusat Rujukan Kesehatan Jiwa dan Ketergantungan
Obat di Kalimantan Selatan.
4.1.1.6 Motto Pelayanan
Motto : S-I-P
S : Service Excellent
I : Informasi Cepat dan Akuntabel
P : Pelanggang Senang dan Nyaman
4.1.1.7 Strategi
a. Mengurangi stigma masyarakat dengan peningkatan kualitas
SDM, Promosi dan Kemitraan.
b. Peningkatan, pengembangan, pelayanan kesehatan, terutama
untuk penanganan narkoba, psikiatri remaja dan psikogeriatri.
c. Pelayanan prima di semua bidang.
d. Terakreditasinya RS untuk 5 Pelayanan di Tahun 2009
43
4.1.2 Identifikasi Waktu Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir
Pemeriksaan dan Laporan Psikiatri Rawat Inap
Berdasarkan hasil wawancara waktu analisis kelengkapan
pengisian formulir di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan pada
saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit tidak pada saat pasien
masih berada dirumah sakit. Hal ini dilakukan karena sudah menurut
ketentuan yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum analisis
kelengkapan dilakukan pada saat pasien pulang.
Kegiatan analisis disini dimaksudkan untuk menilai kelengkapan
dan keakuratan rekam kesehatan/rekam medis pasien rawat inap yang
dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya
dibutuhkan standar waktu analisis dan SDM yang khusus.
4.1.3 Hitungan Angka Kelengkapan Pengisian Formulir Pemeriksaan
dan Laporan Psikiatrik Rawat Inap
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan hasil sebagai berikut.
a. Kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik
Tabel 4.1
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik berdasarkan
identifikasi pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis - - 134 100
2 Nama Pasien - - 134 100
Average - - 134 100
Berdasarkan tabel 4.1 kelengkapan pengisan formulir laporan
psikiatrik berdasarkan identifikasi pasien rawat inap di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum tahun 2011 yaitu nomor rekam medis dan
44
nama pasien tidak ada yang lengkap tetapi untuk data indentifikasi
data pasien tidak lengkap 100 %.
Tabel 4.2
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan
Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
lengkap %
1 Diagnosa Masuk 125 93,28 9 6,72
2 Ringkasan Riwayat
Penyakit
115 82,82 19 14,18
3 Pemeriksaan Fisik 95 70,89 39 29,10
4 Pemeriksaan
Penunjang
4 2,98 130 97,02
5 Prognosis 41 30,59 93 69,40
Average 76 56,11 58 43,28
Berdasarkan tabel 4.2 kelengkapan pengisian formulir laporan
psikiatrik berdasarkan laporan penting rawat inap di Rumah Sakit
Sambang lihum tahun 2011. Kelengkapan tertinggi berada pada
diagnose masuk 93,28 % sedangkan ketidaklengkapan tertinggi
pada pemeriksaan penunjang 97,02%.
45
Tabel 4.3
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Psikiatrik Berdasarkan
Pencatatan yang Baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 116 86,57 18 13,43
2 Tipe-x 121 90,29 13 9,70
3 Semua item diisi 8 5,97 126 94,03
Average 81,7 60,9 52,3 39,05
Berdasarkan tabel 4.3 kelengkapan pengisian formulir laporan
psikiatrik rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun
2011 berdasarkan pencatatan. Coretan pada pengisian 86,57%,
tipe-x 90,29%, dan semua item diisi 5,97%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan yang penting dan pencatatan yang baik maka didapatkan
kelengkapan pengisian formulir laporan psikiatrik adalah 39,00%
b. Kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan
Tabel 4.4
Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan
Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
lengkap %
1 Nomor Rekam medis 28 20,89 106 79,11
2 Nama Pasien 69 51,49 65 48,51
3 Bangsal 25 18,66 109 81,34
Average 40,7 30,7 93,3 69,7
46
Berdasarkan tabel 4.4 kelengkapan pengisian formulir catatan
perkembangan berdasarkan identifikasi pasien yaitu untuk
kelengkapan pengisian tertinggi pada nama pasien 51,49% dan
ketidak lengkapan tertinggi pada bangsal atau ruang perawatan
81,34%.
Tabel 4.5
Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan
Berdasarkan Laporan yang penting Rawat Inap di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap
%
1 Diagnosa Masuk 123 91,79 11 8,21
2 Keadaan Penderita 124 92,54 10 7,46
3 Perubahan Diagnosa 8 5,97 126 94,03
4 Pengobatan 130 97,02 4 2,98
Average 96,3 71,83 37,8 28,2
Berdasarkan tabel 4.5 kelengkapan pengisian formulir catatan
perkembangan berdasarkan laporan penting untuk pengisian
kelengkapan tertinggi pada item pengobatan 97,02% dan terendah
pada perubahan diagnosa 5,97%.
Tabel 4.6
Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Catatan perkembangan
Berdasarka Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nama Dokter 27 20,15 107 79,85
2 Tanda Tangan Dokter 130 97,02 4 2,98
Average 78,5 58,6 55,5 41,4
47
Berdasarkan tabel 4.6 kelengkapan pengisian pengisian
formulir catatan perkembangan berdasarkan autentifikasi penulis
yaitu nama dokter 20,15% dan 97,02%.
Tabel 4.7
Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan
Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 109 81,34 25 18,66
2 Tipe-x 128 95,52 6 4,48
3 Semua item diisi 126 94,03 8 5,97
Average 121 90,3 13 9,7
Berdasarkan tabel 4.7 kelengkapan pengisian formulir catatan
perkembangan berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi tipe-x
95,52% dan terendah pada coretan 81,34%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, autentifikasi penulis, dan pencatatan yang baik
maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir catatan
perkembangan adalah 62,6%.
48
c. Kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan
Tabel 4.8
Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis 89 66,42 45 33,58
2 Nama Pasien 126 94,03 8 5,97
3 Bangsal 28 20,89 106 79,11
4 Umur 110 82,09 24 17,91
5 Tanggal Masuk 111 82,84 23 17,16
Average 98,2 69,3 41,2 30,8
Berdasarkan tabel 4.8 kelengkapan pengisian formulir asuhan
keperawatan berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada nama
pasien 94,03% dan terendah pada bangsal 20,89%.
Tabel 4.9
Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Diagnosa Masuk 109 81,34 25 18,66
2 Riwayat Penyakit 74 55,22 60 44,78
3 Pemeriksaan Fisik 100 74,63 34 25,37
4 Pemeriksaan Penunjang 114 85,08 20 14,92
Average 99,3 78,07 38,8 25,9
49
Berdasarkan tabel 4.9 kelengkapan pengisian formulir asuhan
keperawatan tertinggi berdasarkan laporan penting pada
pemeriksaan penunjang 85,08% dan terendah pada riwayat
penyakit 55,22%.
Tabel 4.10
Kelengkapan Pengisian Formulir Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 132 98,51 2 1,49
2 tipe-x 134 100 -
3 Semua item diisi 12 8,96 122 91,04
Average 92,7 69,16 41,3 30,8
Berdasarkan tabel 4.10 kelengkapan pengisian formulir
asuhan keperawatan berdasarkan pencatatan tertinggi pada tipe-x
100% dan terendah pada semua item diisi 8,96%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan
kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan adalah 72,2%.
50
d. Kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan
Tabel 4.11
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan
Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis 87 64,92 47 35,08
2 Nama Pasien 117 87,31 17 12,69
3 Tanggal Masuk 106 79,10 28 20,90
4 Tanggal Pemberian Obat 127 94,78 7 5,22
Average 109,3 81,5 24,8 18,5
Berdasarkan tabel 4,11 kelengkapan pengisian formulir
laporan pengobatan berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada
tanggal pemberian obat 94,78% dan terendah 64,92%.
Tabel 4.12
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan
Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Diagnosa 2 1,49 132 98,51
2 Nama Obat 129 96,27 5 3,73
Average 65,5 48,9 68,5 51,12
Berdasarkan tabel 4.12 kelengkapan pengisian laporan
formulir laporan pengobatan berdasarkan laporan pentingyaitu
diagnosa 1,49% dan nama obat 96,27%.
51
Tabel 4.13
Kelengkapan Pengisian Formulir Laporan Pengobatan Berdasarkan
Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 130 97,02 4 2,98
2 tipe-x 130 97,02 4 2,98
3 Semua item diisi 104 77,61 30 22,39
Average 121,3 90,6 12,7 9,5
Berdasarkan tabel 4.13 kelengkapan pencatatan formulir
laporan pengobatan berdasarkan pencatatan yang baik yaitu
coretan 97,02%, tipe-x 97,02, dan semua item diisi 77,61%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, dan pencatatan yang baik maka didapatkan
kelengkapan pengisian formulir laporan pengobatan adalah 73,6%
e. Kelengkapan pengisian formulir permohonan konsultasi
Tabel 4.14
Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi
Berdasarkan Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis 60 44,78 74 55,22
2 Nama Pasien 45 33,58 89 66,42
3 Bangsal 51 38,06 83 61,94
Average 52 38,8 82 61,2
52
Berdasarkan tabel 4.14 kelengkapan pengisian formulir
permohonan konsultasi berdasarkan identifikasi pasien tertinggi
pada nomor rekam medis 44,78% dan terendah pada nama pasien
33,58%.
Tabel 4.15
Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi
Berdasarkan Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Diagnosa Sementara 38 28,36 96 71,64
Average 38 28,36 96 71,64
Berdasarkan tabel 4.15 kelengkapan pengisian formulir
permohonan konsultasi berdasarkan laporan penting yaitu 28,36%.
Tabel 4.16
Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi
Berdasarkan Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nama Dokter 78 58,21 56 41,79
2 Tanda Tangan Dokter 78 58,21 56 41,79
Average 78 58,21 56 41,79
Berdasarkan tabel 4.16 kelengkapan pengisian formulir
permohonan konsultasi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu
nama dokter dan tanda tangan dokter 58,21%.
53
Tabel 4.17
Kelengkapan Pengisian Formulir Permohonan Konsultasi
Berdasarkan Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 80 59,70 54 40,30
2 tipe-x 79 58,95 55 41,05
Average 79,5 59,3 54,5 40,7
Berdasarkan tabel 4.17 kelengkapan pengisian formulir
permohonan konsul berdasarkan pencatatan yang baik yaitu
coretan 59,70% dan 58,95%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik
maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir permohonan
konsul adalah 46,17%.
f. Kelengkapan pengisian formulir laboratorium
Tabel 4.18
Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Identifikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis 56 41,79 78 58,21
2 Nama Pasien 116 86,57 18 13,43
3 Bangsal 112 83,58 22 14,42
4 Umur 92 68,66 42 31,34
5 Tanggal Pemeriksaan 113 84,34 21 15,66
Average 97,8 72,98 36,2 26,6
54
Berdasarkan tabel 4.18 kelengkapan pengisian formulir
laboratorium berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada nama
pasien 86,57% dan terendah pada nomor rekam medis 41,79%
Tabel 4.19
Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Hasil Pemeriksaan 113 84,33 21 15,67
Average 113 84,33 21 15,67
Berdasarkan tabel 4.19 kelengkapan pengisian laporan
formulir laboratorium berdasarkan laporan penting yaitu hasil
pemeriksaan 84,33%.
Tabel 4.20
Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nama Dokter 112 83,58 22 16,42
Average 112 83,58 22 16,42
Berdasarkan tabel 4.20 kelengkapan pengisian formulir
laboratorium berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama dokter
83,58%.
55
Tabel 4.21
Kelengkapan Pengisian Formulir Laboratorium Berdasarkan
Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 115 85,82 19 14,18
2 tipe-x 114 85,07 20 14,93
3 Semua item diisi 109 81,34 25 18,66
Average 112,7 84,1 21,3 15,9
Berdasarkan tabel 4.21 kelengkapan pengisian formulir
laboratorium berdasarkan pencatatan yang baik tertinggi pada
coretan 85,82% dan terendah pada semua item diisi 81,34%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik
maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir laboratorium
adalah 81,3%
56
g. Kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi
Tabel 4.22
Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Identifikasi Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum Tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis 22 16,42 112 83,58
2 Nama Pasien 30 22,39 104 77,61
3 Umur 19 14,18 115 85,82
4 Bangsal 25 18,66 109 81,34
5 Tanggal masuk 14 10,45 120 89,55
Average 22 16,42 112 83,6
Berdasarkan tabel 4.22 kelengkapan pengisian formulir
tindakan psikologi berdasarkan identifikasi penulis tertinggi pada
nama pasien 22,39% dan terendah pada tanggal masuk 10,45%.
Tabel 4.23
Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Laporan Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Pemeriksaan 90 67,16 44 32,84
2 Hasil Pemeriksaan 90 67,16 44 32,84
Average 90 67,16 44 32,84
Berdasarkan tabel 4.23 kelengkapan pengisian formulir
tindakan psikologi berdasarkan laporan penting yaitu pemeriksaan
dan hasil pemeriksaan yaitu 67,16%.
57
Tabel 4.24
Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nama Dokter 7 5,22 127 94,78
2 Tanda Tangan Dokter 86 64,18 48 35,82
Average 46,5 34,7 87,5 65,3
Berdasarkan tabel 4.24 kelengkapan pengisian formulir
tindakan psikologi berdasarkan autentifikasi penulis yaitu nama
dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%.
Tabel 4.25
Kelengkapan Pengisian Formulir Tindakan Psikologi Berdasarkan
Pencatatan yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Coretan 84 62,69 50 37,31
2 tipe-x 89 66,42 45 33,58
Average 86,5 64,5 47,5 35,5
Berdasarkan tabel 4,25 kelengkapan pengisian formulir
tindakan psikologi berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan
62,69% dan tipe-x 66,42%.
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik
maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir tindakan psikologi
adalah 45,7%.
58
h. Kelengkapan pengisian formulir Resume
Tabel 4.26
Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Identifikasi
Pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum Tahun
2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nomor Rekam Medis 87 64,92 47 35,07
2 Nama Pasien 87 64,92 47 35,07
3 Tanggal Masuk 91 67,91 43 32,08
4 Tanggal Keluar 72 53,73 62 46,27
Average 84,3 62,9 49,8 37,12
Berdasarkan tabel 4.26 kelengkapan pengisian formulir
resume berdasarkan identifikasi pasien tertinggi pada tanggal
masuk 67,91% dan terendah pada tanggal keluar 53,73%.
Tabel 4.27
Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Laporan
Penting Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun
2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Diagnosa Masuk 113 84,33 21 15,67
2 Diagnosa Keluar 99 73,88 35 26,12
3 Pemeriksaan Penunjang 64 47,76 70 52,24
4 Tindakan 37 27,61 97 72,39
5 Obat-obatan 86 64,18 48 35,82
Average 79,8 59,5 54,2 40,5
59
Berdasarkan tabel 4.27 kelengkapan pengisian formulir
resume berdasarkan laporan penting tertinggi pada diagnosa
masuk 84,33% dan terendah pada tindakan 27,61%
Tabel 4.28
Kelengkapan Pengisian Pengisian Formulir Resume Berdasarkan
Autentikasi Penulis Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum tahun 2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap %
1 Nama Dokter 114 85,07 20 14,93
2 Tanda Tangan Dokter 112 83,58 22 16,42
Average 113 84,3 21 15,7
Berdasarkan tabel 4.26 kelengkapan pengisian formulir
resume berdasarka autentifikasi penulis yaitu 85,07% dan tanda
tangan dokter 83,58%.
Tabel 4.29
Kelengkapan Pengisian Formulir Resume Berdasarkan Pencatatan
yang baik Rawat Inap di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tahun
2011
No Penulisan Lengkap % Tidak
Lengkap
%
1 Coretan 113 84,33 21 15,67
2 tipe-x 112 83,58 22 16,42
3 Semua item diisi 70 52,24 64 47,76
Average 98,3 73,4 35,7 26,7
Berdasarkan tabel 4.27 kelengkapan pengisian formulir
resume berdasarkan pencatatan yang baik yaitu coretan 84,33%,
tipe-x 83,58%, dan semua item diisi 52,24%.
60
Berdasarkan hasil rata-rata dari tabel identifikasi pasien,
laporan penting, autentifikasi penulis dan pencatatan yang baik
maka didapatkan kelengkapan pengisian formulir resume adalah
70,03%.
Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan kepada
petugas rekam medis Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum pengisian
formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik banyak yang lengkap
dalam pengisiannya. Dalam kelengkapan pengisian formulir-
formmulir tersebut sudah ada SOP untuk pengisian formulir rekam
medis tersebut, untuk standar angka kelengkapan di Rumah Sakit
Jiwa Sambang Lihum ada tetapi dahulu dan sekarang tidak dipakai
lagi. Dan apabila terdapat rekam medis yang kurang lengkap
langsung dikembalikan keruang perawatan oleh petugas rekam
medis tetapi apabila rekam medis diantar oleh perawat langsung
maka perawat disuruh menunggu untuk dilihat kelengkapan rekam
medis tersebut jika tidak lengkap maka petugas rekam medis yang
akan mengembalikan keruang perawatan. Dan apabila pasien
sudah keluar dari ruang perawatan dan keluarga membawa pasien
berobat dirawat jalan sedangkan rekam medis pasien masih berada
diruang perawatan maka petugas yang akan mengambilkan rekam
medis pasien tersebut dan dikembalikan lagi keruang perawatan
untuk dilengkapi.
4.2 Pembahasan
4.2.1 Identifikasi waktu analisis Kelengkapan pengisian formulir
pemeriksaan dan laporan psikiatrik rawat inap
Praktisi informasi kesehatan harus bertanggung jawab
terhadap review catatan pasien. Dalam sebuah fasilitas rawat inap
kejiwaan akut, review ini harus dilakukan setidaknya seminggu ketika
pasien dirawat di rumah sakit. Dalam program rawat jalan atau
61
parsial-hari, review ini harus dilakukan setidaknya sebulan sekali.
Dalam pengaturan perumahan atau jangka panjang kejiwaan, review
ini harus terjadi dalam satu hari kerja debit pasien. Fokus kajian
adalah pada kuantitas, ketepatan waktu kualitas, dan dokumentasi
klinis.
Dalam perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif
rekaman sesudah pasien pulang dianggap kurang efektif dan kurang
bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masih dirawat
inap.
Analisis kuantitatif rekam medis pasien rawat inap dapat
dilaksanakan disaat pasien masih berada dipelayanan kesehatan
atau pun sesudah pasien pulang. Keuntungan dari penelaahan
rekam medis saat pasien masih berada di rumah sakit yaitu
terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan
pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga
kesehatan/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien
dan lainnya) dalam rekam medis.
Telaahan rekam medis secara kuatitatif dilaksanakan dengan
mengevaluasi kelengkapan berbagai formulir dan data/informasi
seperti pada :
a. Semua laporan yang dianggap penting.
b. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar,
termasuk keakuratan informasi identitas pasien.
c. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi
atau pengesan yang telah ditanda tangani pasien atau wali
pasien yang berwenang.
d. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta
hasilnya.
e. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh
dokter dan laporan konsultan.
62
f. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan
telah ditanda tangani serta diberi tanggal sesuai dengan
peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
g. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar.
h. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
i. kelengkapan pengisian data Rekam Medis
Berdasarkan hasil penelitian dengan wawancara kepada
petugas rekam medis di rumah sakit jiwa sambaing lihum, rekam
medis dicek kelengkapannya setelah pasien pulang atau keluar dari
dari rumah sakit.
4.2.2 Perhitungan kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan
laporan psikiatrik rawat inap
a. Formulir psikiatrik
Formulir laporan psikiatrik adalah rekam kesehatan jiwa
atau dikenal juga sebagai rekam kesehatan perilaku. Didalamnya
terdapat data diagnosis dan penilaian terhadap informasi
psikologi. Data yang terdapat didalamnya meliputi diagnosis
waktu masuk, alassan pasien masuk rawatan dan nama-nama
yang membuat agar pasien dirawat (Gemala, 2009).
Dari hasil perhitungan didapatkan hasil kelengkapan
pengisian laporan psikitatrik meliputi nomor rekam medis dan
nama pasien tidak lengkap diisi 100%, diagnosa masuk 93,28%,
ringkasan riwayat penyakit 82,82%, pemeriksaan fisik 70,89%,
pemeriksaan penunjang 2,98%, prognosis 30,59%. Dan untuk
kelengkapan pencatatan yaitu tidak ada coretan 86,57%, tidak
ada tipe-x 90,29%, semua item diisi 5,97% dan tulisan bisa
dibaca 93,28%. Rata-rata kelengkapan pengisian formulir
psikiatri adalah 39,00%
63
b. Catatan perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan kemajuan adalah
adalah pernyataan spesifik yang berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien, respons terhadap pengobatan, dan
statusnya pada waktu perawatan. Dokter yang merawat
bertanggung jawab untuk mencatat hasil pengamatan
berkesinambungan kemajuan pasien.
Dari hasil perhitungan didapat hasil kelengkapan formulir
catatan perkembangan berdasarkan identifikasi meliputi nomor
rekam medis 20,89%, nama pasien 51,49%, bangsal 18,66%,
berdasarkan laporan meliputi diagnosa masuk 91,79%, keadaan
penderita 92,54%, perubahan diagnosa 5,97%, dan pengobatan
97,02%,berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter 20,15%
dan tanda tangan dokter 97,02%, dan berdasarkan pencatatan
coretan 81,34%, tipe-x 95,52% dan semua iten diisi 94,03%.
Rata-rata kelengkapan pengisian fromulir catatan perkembangan
adalah 62,6%
c. Asuhan Keperawatan
Catatan keperawatan adalah uraian yang ditulis oleh
seorang perawat mengenai pengamatannya terhadap pasien,
asuhan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien dan
respons pasien. Catatan perawat bias dituliskan pada formulir
catatan kemajuan terpadu atau pada catatan khusus perawat,
yang bentuknya mirip dengan catatan kemajuan.
Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil
kelengkapan pengisian formulir asuhan keperawatan
berdasarkan identifikasi meliputi nomor rekam medis 66,42%,
nama pasien 94,03%, bangsal 20,89%, umur 82,09% dan
tanggal masuk 84,84%. Berdasarkan laporan meliputi diagnose
masuk 81,34%, riwayat penyakit 55,22%, pemeriksaan fisik
74,63% dan pemeriksaan penunjang 85,08%. Dan berdasarkan
64
pencatatan meliputi coretan 98,51%, tipe-x 100%, dan semua
item diisi 8,96%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir
asuhan keperawatan adalah 72,2%.
d. Lembar pengobatan
Lembar pengobatan adalah tempat dokumentasi
obat-obatan yang diberikan secara oral, topical, melalui injeksi,
inhalasi atau infuse. Tanggal, waktu, nama obat, dosis dan cara
pemberian dicatat setelah obat diberikan.
Berdasarkan hasil perhitungan didapatkan hasil
kelengkapan berdasarkanidentifikasi meliputi nomor rekam
medis 64,92%, nama pasien 87,31%,tanggal masuk 79,10% dan
tanggal pemberian obat 94,74%. Berdasarkan laporan meliputi
diagnose 1,49%, dan nama obat 96,27%. Berdasarkan
pencatatan meliputi coretan dan tipe-x 97,02% dan semua item
diisi 77,61%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian forrmulir
laporan pengobatan adalah 73,6%.
e. Permohonan Konsul
Formulir permohonan konsul adalah lembar yang diisi untuk
mengajukan permohonan konsultasi kepada dokter yang
bersangkutan dan melakukan konsultasi. Lembar ini berfungsi
sebagai sarana komunikasi antar dokter jika mendapatkan kasus
yang bukan menjadi keahlian dokter yang merawat. Oleh karena
itu, diperlukan konsultasi untuk memecahkan masalah pada
kasus yang dijumpai. Pengisian kelengkapan pada bagian ini
tidak cukup memuaskan karena tidak semua pasien melakukan
konsultasi untuk penyakitnya. Adapun tujuan konsultasi yaitu
untuk melakukan evaluasi spesialistik, pendapat banding dan
atau permintaan ambil alih.
Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian
formulir konsultasi yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor
rekam medis 44,78%, nama pasien 33,58% dan bangsal
65
38,06%. Berdasarkan laporan yaitu diagnose sementara 28,36%.
Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dan tanda tangan dokter
58,21%. Dan berdasarkan pencatatan coretan 59,70% dan tipe-x
58,95%.
f. laboratorium
Laporan laboratorium medis mencakup berbagai jenis
analisa atau pemeriksaan zat-zat tubuh seperti darah,urin, dan
feses.
Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian
formulir laboratorium yang berdasarkan identifikasi meliputi
nomor rekam medis 41,79%, nama pasien 86,57%, bangsal
83,58% umur 68,66% dan tanggal pemeriksaan 84,34%.
Berdasarkan laporan yaitu hasil pemeriksaan 84,33%.
Berdasarkan autentifikasi yaitu nama dokter 83,58%. Dan
berdasarkan pencatatan meliputi coretan 85,82%, tipe-x 85,07%
dan semua item diisi 81,34%. Rata-rata hasil kelengkapan
pengisian formulir laboratorium adalah 81,3%.
g. Tindakan Psikologi
Formulir tindakan psikologi adalah formulir yang diisi disaat
pasien diberikan tindakan psikologi yaitu tindakan yang
berhubungan dengan mental dan perilaku pasien.
Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian
formulir tindakan psikologi yang berdasarkan identifikasi meliputi
nomor rekam medis 16,42%, nama pasien 22,39%, umur
14,18%, bangsal 18,66% dan tanggal masuk 10,45%.
Berdasarkan laporan yaitu pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
sama-sama berjumlah 67,16%. Berdasarkan autentifikasi
meliputi nama dokter 5,22% dan tanda tangan dokter 64,18%.
Dan berdasarkan pencatatan meliputi coretan 62,69% dan tipe-x
66,42%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir tindakan
psikologi adalah 45,7%.
66
h. Resume
Pengisian lembar resume dilakukan saat pasien
dipulangkan. Selain itu merupakan lembaran yang berisi
keselurahan akan apa yang dialami dan dilakukan saat penderita
dirumah sakit, serta akan kembali kerumah.
Resume adalah ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah
diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait.
Lembar ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat
pasien. Lazimnya informasi yang terdapat didalamnya adalah
mengenai jenis perawatan yang dierima pasien, reaksi tubuh
terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut
pengobatan setelah pulang perawatan
Kegunaan dari ringkasan riwayat pulang (resume) adalah
untuk :
1) Menjaga kelangsungan perawatan dikemudian hari dengan
memberikan tembusannya kepada dokter utama, dokter yang
merujuk dan konsultan yang membutuhkan.
2) Memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite
telaahan staf medis.
3) Memberikan informasi kepada pihak ketiga yang berwenang.
4) Memberikan informasi kepada pihak pengirim pasien ke
rumah sakit.
Berdasarkan hasil perhitungan hasil kelengkapan pengisian
formulir resume yang berdasarkan identifikasi meliputi nomor
rekam medis 64,92%, nama pasien 64,94%, tanggal masuk
67,91% dan tanggal keluar 53,73%. Berdasarkan laporan
meliputi diagnose masuk 84,33%, diagnose keluar 73,88%,
pemeriksaan penunjang 47,76%, tindakan 27,61% dan obat-
obatan 64,18%. Berdasarkan autentifikasi meliputi nama dokter
85,07% dan tanda tangan dokter 83,58%. Dan berdasarkan
67
pencatatan meliputi coretan 84,33%, tipe-x 83,58% dan semua
item diisi 52,24%. Rata-rata hasil kelengkapan pengisian formulir
resume adalah 70,03%.
Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas rekam medis
di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum. Formulir pemeriksaan dirumah
sakit jiwa berbeda dengan yang ada dirumah sakit umum. Untuk
prosedur pengisian formulir rekam medis di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum yaitu berupa SOP yang diterapkan untuk pengisian
formulir rekam medis dan semua formulir periksaan dan laporan
psikiatrik yang ada di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum banyak
yang lengkap karena berdasarkan hasil penelitian formulir tersebut
angka kelengkapan pengisian cukup tinggi dan mendekati standar
angka kelengkapan yang diterapkan Depkes RI 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit untuk Kelengkapan 100% dan untuk
yang kurang lengkap lebih sedikit jumlahnya dan itu berarti rumah
sakit sudah melaksanakan kewajibannya sesuai prosedur dan
petugasnnya sudah melaksanakan dengan baik. Standar angka
kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada tetapi tidak
dipakai lagi sekarang cuma dihitung saja apakah lengkap 100 % dan
apabila mencapai angka yang tinggi maka kelengkapan tersebut
dikatakan baik. Dan
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan
secara manual dengan mengisi lembar kekurangan. Selanjutnya
petugas rekam medis segera memberi tahu pihak yang memberikan
pelayanan agar segera melengkapinya (Gemala, 2009)
Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum apabila terdapat rekam
medis yang kurang lengkap langsung dikembalikan keruang
perawatan oleh petugas rekam medis tetapi apabila rekam medis
diantar oleh perawat langsung maka perawat disuruh menunggu
untuk dilihat kelengkapan rekam medis tersebut jika tidak lengkap
68
maka petugas rekam medis yang akan mengembalikan keruang
perawatan. Dan apabila pasien sudah keluar dari ruang perawatan
dan keluarga membawa pasien berobat dirawat jalan sedangkan
rekam medis pasien masih berada diruang perawatan maka petugas
yang akan mengambilkan rekam medis pasien tersebut dan
dikembalikan lagi keruang perawatan untuk dilengkapi.
69
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
Dari hasil penelitian maka dapat diambil kesimpulan hasil mengidentifikasi
dan menghitung angka kelengkapan pengisian formulir pemeriksaan dan laporan
psikiatrik.
a. Dari hasil penelitian didapatkan kelengkapan pengisian formulir laporan
psikiatrik 39,00%, formulir catatan perkembangan 62,6%, formulir asuhan
keperawatan 72,2%, formulir laporan pengobatan 73,6%, formulir
permohonan konsul 46,17%, formulir laboratorium 81,3%, tindakan psikilogi
45,7% dan resume 70,03%.
b. Waktu analisis kelengkapan di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum dilakukan
pada saat pasien keluar atau pulang daeri rumah sakit.
c. Angka kelengkapan pengisian formulir periksaan dan laporan psikiatrik sudah
cukup baik dan hampir mencapai angka kelengkapan menurut standar
Depkes RI.
d. Dari hasil pencatatan rekam medis hanya sedikit angka yang tidak lengkap
atau tidak diisi dan yang tidak ditemukan coretan atau pun tipe-x.
e. Angka kelengkapan data rekam medis sudah ada yang mencapai angka
standar kelengkapan 100%.
f. Di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tidak ada standar angka kelengkapan
yang baik sehingga tidak diketahui standar yang tepat untuk rumah sakit
tersebut dan hanya memakai angka standar DepKes yaitu 100% dikatakan
lengkap.
70
5.2 Saran
Adapun saran yang peneliti berikan, yaitu :
a. Untuk mendapatkan pengisian yang lengkap diharapkan memberikan
prosedur yang lebih terinci lagi tentang pengisian rekam medis kepada
petugas yang merawat pasien.
b. Untuk menangani masalah kelengkapan Sebaiknya ada petugas khusus
yang menangani masalah kelengkapan dan tidak melakukan tugas yang lain.
c. Untuk masalah kelengkapan agar ada standar angka kelengkapan yang baik,
Sebaiknya rumah sakit atau bagian rekam rekam membuat standar untuk
kelengkapan rekam medis agar diketahui standar kelengkapan yang ada di
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
d. Agar ada laporan angka kelengkapan setiap bulannya, sebaiknya setiap
bulan dibuat laporan untuk kelengkapan pengisian rekam medis.
e. Kelengkapan lembar rekam medis agar lebih diperhatikan lagi terutama yang
terpisah agar disusun dengan baik dan direkatkan didalam formulir yang
lainnya.
f. Agar rekam medis diisi dengan lengkap sebaiknya analisis kelengkapan
dilakukan pada saat pasien masih berada di Rumah Sakit.
71
DAFTAR PUSTAKA
Depertemen Kesehatan RI. ( 1997 ). Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam
Medis Rumah Sakit. Dirjen Yanmed. Jakarta.
Dewi, Kusuma, Cahyaningtyas, Ika. ( 2007 ). Analisis Produktivitas Rawat Jalan per
Bulan di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar Tahun 2006. Karya Tulis
Ilmiah, Perekam Medik & Informasi Kesehatan APIKES Citra Medika
Surakarta.
Hartono, Bambang, Dr, SKM., M.Sc., MM. ( 2010 ). Promosi Kesehatan di
Puskesmas & Rumah Sakit. Rineka Cipta. Jakarta.
Hatta, Gemala, R. ( 2009 ). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Universitas Indonesia. Jakarta.
Huffman, EK. ( 1994 ). Health Informations Management. Physician Record
Company Borwyn Illianois. USA.
Huffman, EK. ( 1999 ). Health Informations Management. APIKES Darma Lanbaw.
Padang.
Kurniati, Tuti, dr. ( 2002 ). Pengalaman Mengelola Program JPKM Bagi Karyawan
RS Islam Jakarta. http://www.searo.who.int. ( diakses 4 Mei 2011)
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129/Menkes/II/2008. Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit.
Notoadmodjo, Soekidjo. ( 2005 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta.
Jakarta.
Notoadmodjo, Soekidjo. ( 2010 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Rineka Cipta.
Jakarta.
Pengertian Rawat Inap. http://id.wikipedia.org/wiki/Rawat_inap. ( di akses 3 Mei
2011)
Psikologi. http://zeitgeist.web.id/?page_id=106. (di akses 13 Juli 2011)
Sandjaja, B, Dr, MSPH. & Heriyanto, Albertus, M. Hum. ( 2006 ). Panduan
Penelitian. Prestasi Pustaka. Jakarta.
72
Saryono,SKp, M.Kes. ( 2010 ). Metodologi Penelitian Kesehatan. Mitra Cendikia.
Jogjakarta.
Rustiyanto, Ery. ( 2009 ). Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan.
Graha Ilmu. Yogyakarta.
Sugianto, Zaenal. ( 2006 ). Analisis Perilaku Dokter dalam Mengisi Kelengkapan
data Rekam Medis Lembar Resume Rawat Inap.
http://eprints.undip.ac.id/4397/. ( di akses 8 April 2011 ).
Yulianti, Devi. ( 2004 ). Leksikon Istilah Kesehatan Jiwa & Psikiatrik Edisi 2. Buku
Kedokteran EGC. WHO
73
PEDOMAN OBSERVASI
DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
Yang diamati Keterangan
Ya Tidak
rekam medis pasien rawat jalan √ Formulir pemeriksaan dan terapi psikiatri pasien rawat jalan
√
Rekam medis pasien rawat inap √ Formulir laporan psikiatrik rawat inap
√
Formulir catatan perkembangan √ Formulir asuhan keperawatan kesehatan jiwa
√
Formulir lembar pengobatan √ Formulir salinan resep √ Formulir permohonan konsultasi √ Formulir laboratorium √ Formulir tindakan psikologi √ Formulir pemeriksaan psikologi √ Formulir lembar pengiriman ke unit rehabilitasi
√
Formulir resume medic ( riwayat pasien keluar )
√
Bagian Analisis kelengkapan pengisian formulir rekam medis
√
Angka kelengkapan pengisian formulir rekam medis
√
74
PEDOMAN WAWANCARA
DI RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
1. Apa saja formulir pemeriksaan yang di rumah sakit jiwa sambang lihum?
2. Apakah ada prosedur untuk pengisian formulir pemeriksaan?
3. Apakah semua formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik diisi dengan
lengkap?
4. Apakah sering terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap?
5. Apakah ada petugas yang menangani masalah kelengkapan formulir rekam
medis?
6. Apakah ada standar angka kelengkapan formulir rekam medis di Rumah
Sakit Jiwa Sambang Lihum?
7. Apabila terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap, apakah rekam
medis pasien langsung dikembalikan?
75
Hasil wawancara dengan kepala dan staf rekam medis.
1. Apa saja formulir pemeriksaan yang ada dirumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum?
Staf RM 1 : formulir pemeriksaan yang ada di Rumah Sakit Jiwa
Sambang Lihum adalah formulir catatan perkembangan, formulir
asuhan keperawatan, formulir lembar pengobatan, formulir
permohonan konsul, formulir laboratorium, formulir tindakan
psikologi, dan formulir resume.
2. Kapan waktu analisis kelengkapan dilakukan oleh petugas rekam
medis?
Staf RM 1 : analisis kelengkapan dilakukan pada saat pasien
keluar dari rumah sakit setelah pasien pulang dan tidak lebih dari
14 hari setelah pasien pulang.
3. Apakah ada prosedur untuk pengisian formulir pemeriksaan?
Staf RM 1 : ya, di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum ada
prosedur untuk pengisian formulir rekam medis yaitu SOP
Staf RM 2 : ya ada, di Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum seperti
SOP.
4. Apakah semua formulir pemeriksaan dan laporan psikiatrik diisi
dengan lengkap?
Staf RM 1 : ya, dalam pengisian formulir masih banyak yang
lengkap.
Staf RM 2 : ya, dalam pengisian formulir sejauh ini banyak yang
lengkap dari pada yang tidak.
5. Apakah sering terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap?
Staf RM 1 : ya, dalam pengisian formulir masih ada yang kurang
lengkap tapi sedikit akan tetapi dulu banyak yang tidak lengkap
pengisiannya.
Staf RM 2 : ya ada, tetapi jarang terdapat yang tidak lengkap.
6. Apakah ada petugas petugas yang menangani masalh
kelengkapan formulir rekam medis?
76
Staf RM 1 : ya, ada petugas yang menangani masalah
kelengkapan.
Staf RM 2 : ya ada, di rekam medis sebenarnya ada 4 orang
tetapi yang menangani masalah kelengkapan tidak hanya 1 orang
saja yang mengerjakan tetapi siapa saja yang bias mengerjakan.
7. Apakah ada standar angka kelengkapan formulir rekam medis di
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum?
Staf RM 1 : tidak ada, kelengkapan Cuma di cek saja dan
dihitung angka persentasenya.
Staf RM 2 : ada, tapi dulu sudah lama dan sekarang tidak dipakai
lagi standar angka kelengkapan tersebut.
8. Apa bila terdapat pengisian formulir yang kurang lengkap, apakah
rekam medis pasien langsung dikembalikan?
Staf RM 1 : apabila terdapat pengisian formulir yang tidak
langkap langsung dikembalikan keruang perawatan dan meminta
petugasnya untuk melengkapi pengisian formulir tersebut. kalau
terdapat pengisian formulir yang tidak lengkap maka perawat
yang mengantarkan rekam medis pasien disuruh menunggu
petugas yang akan mencek kelengkapannya dan apabila tidak
lengkap dan apabila tidak lengkap maka petugas akan
mengembalikan rekam medis keruang perawatan dan apabila
keluarga pasien membawa pasien untuk berobat jalan dan rekam
medis masih diruang perawatan maka petugas Rm yang akan
mengambilkan RM dan mengembalikannya lg untuk dilengkapi.
Staf RM 2 : kalau terdapat pengisian formulir yang tidak lengkap
maka perawat yang mengantarkan rekam medis pasien disuruh
untuk langsung melengkapi formulir tersebut jika perawat masih
berada diruang RM tetapi kalau tidak ada petugas rekam medis
yang mengembalikan rekam medis keruang perawatan dan
apabila keluarga pasien membawa pasien untuk berobat jalan dan
rekam medis masih diruang perawatan maka petugas Rm yang
77
akan mengambilkan RM dan mengembalikannya lg untuk
dilengkapi.
78
Struktur Organisasi RSJD Sambang Lihum
Perda Prov. Kal-Sel, Nomor 23 Tahun 2009
79
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Mahyunita
Tempat, Tanggal Lahir : Jorong, 12 Juni 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. A. Yani RT. 02 RW. 01 No. 45 Jorong Kec. Jorong
Kab. Tanah Laut Kalimantan Selatan 70882.
Email : [email protected]
Telepon : 082131365615
B. Pendidikan Formal
1996 – 2002 : SDN Jorong 1
2002 – 2005 : SMPN 1 Jorong
2004 – 2007 : SMAN 1 Jorong