Tidak-menerima-beasiswa-D3S1S2S3---Copy

3
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Shinta Christiani No KTP : 6472036911930003 Alamat KTP : Jl. Dr. Sutomo No. 29 RT. 29 Samarinda, Kalimantan TImur Alamat Sekarang : Jl. Dr. Sutomo No. 29 RT. 29 Samarinda, Kalimantan TImur No. HP : 085250317655 NIM : 1113015119 Semester : VIII (Delapan) Tempat,tgl lahir : Samarinda, 29 November 1993 Perguruan Tinggi : Universitas Mulawarman Jenjang Pendidikan : Sarjana (S1) Jurusan : Farmasi Program Studi : Farmasi Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun. Samarinda, 13 Mei 2015 Mengetahui, An. Rektor Pembantu Rektor III Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin., MP Yang Membuat Pernyataan Materai 6000 Shinta Christiani

description

surat

Transcript of Tidak-menerima-beasiswa-D3S1S2S3---Copy

Page 1: Tidak-menerima-beasiswa-D3S1S2S3---Copy

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Shinta Christiani

No KTP : 6472036911930003

Alamat KTP : Jl. Dr. Sutomo No. 29 RT. 29 Samarinda, Kalimantan TImur

Alamat Sekarang : Jl. Dr. Sutomo No. 29 RT. 29 Samarinda, Kalimantan TImur

No. HP : 085250317655

NIM : 1113015119

Semester : VIII (Delapan)

Tempat,tgl lahir : Samarinda, 29 November 1993

Perguruan Tinggi : Universitas Mulawarman

Jenjang Pendidikan : Sarjana (S1)

Jurusan : Farmasi

Program Studi : Farmasi

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, 13 Mei 2015

Mengetahui,

An. RektorPembantu Rektor III

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin., MP NIP. 19620824 198803 1 002

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Shinta Christiani

Page 2: Tidak-menerima-beasiswa-D3S1S2S3---Copy

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Eddy Kurniawan Pradana

No KTP : 6472030801970001

Alamat KTP : Jl. Dr. Sutomo No. 29 RT. 29 Samarinda, Kalimantan TImur

Alamat Sekarang : Jl. Dr. Sutomo No. 29 RT. 29 Samarinda, Kalimantan TImur

No. HP : 082254541854

NIM : 1415015143

Semester : II (Dua)

Tempat,tgl lahir : Samarinda, 08 Januari 1997

Perguruan Tinggi : Universitas Mulawarman

Jenjang Pendidikan : Sarjana (S1)

Jurusan : Teknik Informatika

Program Studi : Teknik Informatika

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apabila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, 18 Juni 2015

Mengetahui,

An. RektorPembantuk Rektor III

Dr. Ir. Encik Akhmad Syaifudin., MP NIP. 19620824 198803 1 002

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Eddy Kurniawan Pradana