Sekolah Tinggi Manajemen Informatika Dan Komputer

STMIK BALIKPAPANProgram Studi Teknik Informatika Kampus Baru: Jl. AMD Manunggal No. 9 Kel. Damai Balikpapan Selatan Telp. 0542 - 766766

FORMULIR SYARAT YUDISIUM DAN WISUDA

Nama Mahasiswa : ________________________________Nomor Induk Mahasiswa : ___________________

No. Telp/HP : ___________________

Jenis Kelamin : L / P

Nama Orang Tua/ Wali : _____________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________

Judul Skripsi/Tugas Akhir : _____________________________________________

No Deskripsi Cap/Tanda

Tangan

1 Surat Keterangan Bebas Mata Kuliah dari Program Studi Teknik Informatika Prodi

2 Bebas Pambayaran Kuliah dari Bagian Keuangan Keu

angan

3

Naskah SKRIPSI yang telah di JILID (lampirkan fotocopy form bimbingan di hal akhir naskah)Naskah KP+PROPOSAL+SKRIPSI + Program dimasukan ke dalam Flasdisk(DOC,DOCX). Diberi label: Nama dan Nim Prodi

4

Naskah SKRIPSI yang telah di JILID (lampirkan fotocopy form bimbingan di hal akhir naskah)Naskah KP+SKRIPSI + Program dimasukkan dalam CD ke Bagian Perpustakaan dalam bentuk file Word (.doc, .docx) dan PDF (.pdf) (pada Cover CD Lampirkan : Nama, NIM dan Judul TUGAS AKHIR Perpustakaan

5

Pas Foto (Memakai Jas Almamater, Kemeja Putih dan Berdasi):

Prodi

* Dicetak Berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar* Dicetak Hitam Putih ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar * Perhatian Kertas Foto Memakai Kertas DOFF KHUSUS IJAZAH (Seperti Hasil Cetakan DOFF di Arjuna Photo ( Bila Tidak di tolak ) *Beserta SoftCopy Foto dimasukan ke dalam Flasdisk * Background Foto Berwarna Biru Muda (Diserahkan Paling Lambat 7 Hari Setelah Ujian)

6

Foto Copy Ijazah Terakhir ( SMA ) Sebanyak 1 (satu) Lembar (Diserahkan Paling Lambat 3 Hari Setelah Ujian)Perhatian : sebelum mengumpulkan Ijazah ke Prodi harap diperiksa Nama, Tempat Dan Tanggal Lahir apabilah terdapat kekeliruan dalam ijazah tersebut maka pihak prodi meminta surat keterangan dari pihak sekolah yang telah disahkan oleh pihak yang berwenang Prodi

7Sumbangan Buku Komputer ke Perpustakaan (Minimal 150 halaman) tinggi buku 21 cm- ke atas panjang/ lebar minimal 14 cm ke atas sebanyak 2 buku (explar) Tahun 2017 ke atas Perpustakaan

8 Pembayaran Wisuda Keuangan

9 Surat Pernyataan Data Valid BermatraiProdi

Catatan :FORM INI HARUS DILENGKAPI (dikumpul di Jurusan )1 Minggu Setelah Ujian Kecuali Pembayaran Wisuda

HARAP JANGAN MENGHILANGKAN FORMULIR INI DIKARENAKAN FORMULIR INI DIPERGUNAKAN

UNTUK MENGAMBIL IJAZAH

Sekolah Tinggi Manajemen Informatika Dan KomputerSTMIK BALIKPAPANProgram Studi Teknik Informatika

Kampus Baru: Jl. AMD Manunggal No. 9 Kel. Damai Balikpapan Selatan Telp. 0542 - 766766

FORMULIR SYARAT YUDISIUM DAN WISUDAKELAS EKSECUTIVE

Nama Mahasiswa : ________________________________Nomor Induk Mahasiswa : ___________________

No. Telp/HP : ___________________

Jenis Kelamin : L / P

Nama Orang Tua/ Wali : _____________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : _____________________________________________

Judul Skripsi/Tugas Akhir : _____________________________________________

No Deskripsi Cap/Tanda

Tangan

1 Surat Keterangan Bebas Mata Kuliah dari Program Studi Teknik Informatika Prodi

2 Bebas Pambayaran Kuliah dari Bagian Keuangan Keu

angan

3

Naskah SKRIPSI yang telah di JILID (lampirkan fotocopy form bimbingan di hal akhir naskah)Naskah KP+PROPOSAL+SKRIPSI + Program dimasukan ke dalam Flasdisk(DOC,DOCX). Diberi label: Nama dan Nim Prodi

4

Naskah SKRIPSI yang telah di JILID (lampirkan fotocopy form bimbingan di hal akhir naskah)Naskah KP+SKRIPSI + Program+CD ke Bagian Perpustakaan dalam bentuk file Word (.doc, .docx) dan PDF (.pdf) (pada Cover CD Lampirkan : Nama, NIM dan Judul TUGAS AKHIR Perpustakaan

5

Pas Foto (Memakai Jas Almamater, Kemeja Putih dan Berdasi):

Prodi

* Dicetak Berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar* Dicetak Hitam Putih ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar * Perhatian Kertas Foto Memakai Kertas DOFF KHUSUS IJAZAH (Seperti Hasil Cetakan DOFF di Arjuna Photo ( Bila Tidak di tolak ) *Beserta SoftCopy Foto dimasukan ke dalam Flasdisk * Background Foto Berwarna Biru Muda (Diserahkan Paling Lambat 7 Hari Setelah Ujian)

6

Foto Copy Ijazah Terakhir ( SMA ) Sebanyak 1 (satu) Lembar (Diserahkan Paling Lambat 3 Hari Setelah Ujian)Perhatian : sebelum mengumpulkan Ijazah ke Prodi harap diperiksa Nama, Tempat Dan Tanggal Lahir apabilah terdapat kekeliruan dalam ijazah tersebut maka pihak prodi meminta surat keterangan dari pihak sekolah yang telah disahkan oleh pihak yang berwenang Prodi

7 Pembayaran Wisuda Keuangan

8 Surat Pernyataan Data Valid BermatraiProdi

Catatan :FORM INI HARUS DILENGKAPI (dikumpul di Jurusan )1 Minggu Setelah Ujian Kecuali Pembayaran Wisuda

BIODATA ALUMNI JENJANG S1 – TEKNIK NFORMATIKA

SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTERPERIODE WISUDA 201…

1. Nama Lengkap :2. Nomor Induk Mahasiswa :3. Jenis Kelamin :4. Tempat Tanggal Lahir :5. Agama :6. a. Alamat Tempat Tinggal : b. Telepon : c. HP :

d. E-Mail :7. Status Pekerjaan : Bekerja / Belum Bekerja (*)8. a. Instansi Tempat Bekerja : b. Alamat Instansi : c. Telepon / Fax :9. a. Asal SMA :

b. Alamat Asal SMA :10. a. Judul Skripsi :

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

........................ b. Pembimbing I : c. Pembimbing II : d. Lama Penyelesaian Skripsi: ..... Bulan , ..... Hari (**) e. Nilai Skripsi :11. IPK :12. Lama Menempuh S1 : …… Tahun, ….. Bulan, ...... Hari (***)13. Derajat Kelulusan : Memuaskan/Sangat Memuaskan/Cum Laude (*)14. Status Perkawinan : Nikah/Duda/Belum Nikah (*)15. a. Nama Suami/Isteri :

b. Tempat, Tanggal Lahir :c. Agama :d. Tempat Bekerja :

16. a. Nama Anak ke-1 :b. Tempat Tanggal Lahir :

17. a. Nama Anak ke-2 :b. Tempat Tanggal Lahir :

18. a. Nama Anak ke-3 :b. Tempat Tanggal Lahir :

Balikpapan, 201 Wisudawan/wati

( ………………………………)

(*) Coret yang tidak perlu(**) Dihitung dari tanggal seminar proposal skripsi sampai tanggal pelaksanaan ujian

skripsi(***) Dihitung dari tanggal diterimanya sebagai mahasiswa sampai dengan tanggal

pelaksanaannya ujian sripsi dan telah dinyatakan lulus.

Sekolah Tinggi Manajemen Informatika Dan KomputerSTMIK BALIKPAPANProgram Studi Teknik Informatika

Kampus Baru: Jl. AMD Manunggal No. 9 Kel. Damai Balikpapan Selatan Telp. 0542 - 766766

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : …………………………………………………….

Nama Lengkap : …………………………………………………….

Tempat Lahir : …………………………………………………….

Tanggal Lahir : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….

…………………………………………………….

Program Studi : Teknik Informatika-S1

Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas dan foto yang saya sertakan/berikan

sebagai syarat yudisium dan wisuda adalah benar.

Apabila dikemudian hari., data saya sertakan/berikan adalah tidak benar maka saya

yang bertindak atas nama sendiri siap diberi sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari

pihak manapun.

Balikpapan, …………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( ……………………)

(Diketik Ulang)

CONTOH FOTO IJAZAH

Semua peserta diwajibkan memakai dasi walaupun yang berhijabDasi harap dipasang dengan rapi dan benar

( Janga Lupa cuci foto pakai kertas DOVE )