Thalasemi Ehem
-
Upload
nicole-mcdowell -
Category
Documents
-
view
226 -
download
4
description
Transcript of Thalasemi Ehem
user
A. IDENTITAS PENDERITANama
: An. ZUmur : 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-lakiAgama : Islam
Suku
: Jawa
Alamat: Batursari RT2 RW 4 Gayamsari Kota Semarang Jawa Tengah Bangsal : Nakula 4No. CM
: 161893Masuk RS : 29 Desember 2014
No. Hp
: 08783467392Nama Ayah
: Tn. S
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : SwastaPendidikan : Tamat SMP
Nama Ibu : Ny. AUmur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Tamat SMP
B. DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 30 Desember 2014 pukul 15.00 WIB di ruang nakula 4 dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama
: tampak pucat
Keluhan tambahan :Kepala pusing, mudah lelah, sulit berkonsentrasi, lemas, keluar keringat dingin, mual, muntah, nafsu makan menurun.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum masuk RS :
2 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan bahwa anaknya tampak sangat pucat. Keluhan pucat paling terlihat pada wajah dan telapak tangan, kemudian pasien juga mengeluh mudah letih saat bermain. Pasien juga merasa kepala pusing, dan sulit berkonsentrasi saat menerima pelajaran di sekolah. Pasien juga terlihat tidak terlalu aktif.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak pucat, lemas dan keluar keringat dingin pada telapak kaki dan tangannya. Nafsu makan pasien juga menurun karena pasien merasa mual. Keluhan pasien menyebabkan pasien tidak mampu bersekolah dan bermain. Menurut ibu pasien hal ini biasa terjadi jika pasien terlambat untuk melakukan transfusi darah yang harus dilakukan pasien secara rutin tiap bulan. Keluhan mimisan (-), gusi berdarah (-), sesak (-), batuk (-), muntah (-), demam (-), dan riwayat kontak dengan penderita batuk lama (TB paru) disangkal. Buang air besar dan buang air kecil masih dalam batas normal.Setelah masuk RS :
Saat masuk di IGD RSUD Kota Semarang pasien sangat terlihat pucat, lemas dan telapak tangan beserta telapak kakinya sangat dingin.
1 hari setelah dirawat di RS dan dilakukan transfusi anak sudah tidak terlihat pucat dan sudah mulai aktif bermain dengan adiknya. Pasien sudah tidak merasakan mual dan sudah mau makan diit yang diberikan dari rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya pasien juga sering rawat inap di rumah sakit sampai didiagnosa mengalami kelainan darah dan harus melakukan tranfusi darah sejak pasien berusia 4 bulan.
Riwayat tranfusi yang telah pasien terima > 10 kali. Awalnya, pasien mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali, kemudian 1 bulan sekali hingga saat ini. Riwayat penyakit TB disangkal
Riwayat penyakit hati kronis seperti hepatitis disangkal. Riwayat cacingan disangkal.
Riwayat keganasan disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien baik dari ibu dan ayahnya yang sakit seperti pasien alami.
Kesan : tidak ada penyakit serupa yang diturunkan dalam keluarga
Riwayat penyakit TB disangkal.
Riwayat keganasan disangkal.Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak laki-laki lahir dari ibu G1P1A0, hamil 38 minggu, lahir spontan di tempat bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : Neonates aterm, BBLN, Vigorous babyRiwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di rumah, ibu pasien jarang membawa pasien ke posyandu karena pasien sering sakit sejak berusia 4 bulan.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal kurang.
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 42 cm, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 19 kg, tinggi badan sekarang 120 cm
Perkembangan :
Senyum: ibu lupa Miring : ibu lupa
Tengkurap : 3 bulan
Duduk : ibu lupa
Gigi keluar: ibu lupa Merangkak: 9 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 14 bulan
Lari
: 17 bulan Bicara
: 13 bulan
Saat ini anak berusia 10 tahun dan berada dalam tingkat pendidikan SD kelas 3. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan anak umur.Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI diberikan sejak lahir sampai umur 8 bulan, usia 5 bulan sudah mulai diberi susu formula.
Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur.
Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayur-sayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.
Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk pauk, dan sayur
Jenis MakananFrekuensi dan Jumlah
Nasi 3x/hari @ 1 piring
Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur
Tempe/tahu2x/hari @ 1 potong
Telur 1/hari, porsi tidak teratur
Daging Hanya saat hari besar islam
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.
Riwayat Imunisasi :
BCG
: 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas
DPT
: 1x (2 bulan)
Polio
: 3x (0, 2, dan 4 bulan)
Hepatitis B : 2x (0, dan 2 bulan)
Campak
: 1x (9 bulan)
Beberapa imunisasi tidak pasien dapatkan karena sejak umur 4 bulan pasien sering rawat inap di rumah sakit sehingga ibu pasien mengaku tidak bisa membawa anaknya untuk imunisasi secara tepat waktu sesuai anjuran kesehatan.
Kesan
: Imunisasi dasar tidak lengkap.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien bekerja sebagai buruh swasta, menanggung 1 istri dan 1 anak (pasien). Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Rerata penghasilan bulanan keluarga pasien Rp.2.000.000,- . Biaya pengobatan ditanggung menggunakan BPJS Non PBI kelas III.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
Riwayat Keluarga Berencana :
Orang tua penderita tidak menggunakan KB jenis apapun dari awal pernikahannya.
Data Keluarga
AYAHIBU
Pernikahan keII
Umur saat menikah25 tahun21 tahun
Pendidikan terakhirSMPSMP
Keadaan kesehatan/ penyakitSehatSehat
Data Perumahan
Kepemilikan rumah: rumah sendiri
Keadaan rumah : Luas rumah yang dihuni pasien dan keluargannya 6 x 9 m2. Rumah dengan 2 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1 kamar mandi. Dinding rumah dari kayu, berlantaikan tanah beratapkan genteng. Sumber air minum berasal dari air sumur. Sumber air mandi dan cuci menggunakan air sumur.
Keadaan lingkungan : rumah saling berdampingan dengan tetangga lainnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Desember 2014, pukul 16.00 WIB di ruang nakula 4.
Kesan umum :
Tampak kurang aktif, kesadaran composmentis, tampak anemis dan status gizi cukup. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 90/60 mmHg
Nadi
: 112 x / menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan: 24x / menit
Suhu
: 36,80C (axilla)
Status Internus
Kepala : mesocephale, ubun-ubun datar, dan sutura tidak melebar.
Wajah : Bentuk wajah simetris dan tampak pucat.
Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata, kering dan tidak mudah dicabut.
Mata : Mata cowong (-/-), konjungtiva anemis (+/+), oedem palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), mukosa hidung pucat (-).
Telinga : Bentuk normal, simetris antara telinga kanan dan kiri discharge (-/-).
Mulut : Bibir pucat (-),bibir kering (-), mukosa pucat (+), glositis (-), stomatitis (+), gusi berdarah (-). Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe Tenggorok : T1-T1, mukosa faring, uvula simetris ditengah, kripte tidak melebar, hiperemis (-), dan detritus (-) Thorax
Jantung
Inspeksi
: Tidak terlihat pulsasi ictus cordis
Palpasi
: Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V
2 cm medial linea midclavicularis sinistra.
Perkusi
: Redup
Batas atas
: ICS II linea parasternalis sinistra
Batas pinggang: ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan bawah: ICS V linea sternalis dextra
Batas kiri bawah: ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
Kesan : Jantung dalam batas normal
Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Kesan : Tidak ada kelainan jantung
Paru-paru
Inspeksi: Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,
Retraksi (-)
Palpasi: Stem fremitus dextra = sinistra.
Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: - Suara Dasar : vesikuler di basal paru kanan Suara Tambahan : rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/)
Kesan : Paru dalam batas normal. Abdomen
Inspeksi: datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Perkusi: Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-)
Hepar : teraba 3 jari bawah arcus costa dan 4 jari dibawah prosessus xifoideusLien : teraba membesar schufner 3
Kesan : hepatosplenomegali
Genitalia
: Laki-laki, tidak ditemukan rambut pubis yang melingkupi daerah genitalia, tidak ditemukan kelainan genitalia eksterna. Kesan stadium maturitas sek (SMS) I.
Anorektal
: Anus (+) dan dalam batas normal.
Kulit
: kulit berwarna pucat, ikterik (-).
Ekstremitas :
EkstremitasSuperior
Inferior
Akral dingin+/++/+
Akral sianosis-/--/-
Oedem-/--/-
CRT