BAB IITINJAUAN TEORIA. PengertianPerdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml dalam 24 jam setelah anak lahir (Rustam Mochtar, 2012).Hemoragi Postpartum (PPH) adalah kehilangan darah sebanyak 500 ml atau lebih dari traktus genitalia setelah melahirkan (Modul Kebidanan Nifas : Hemoragi Postpartum, 2012).Perdarahan post partum adalah Perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir (Wiknjosastro,2008).Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah lebih dari 500 ml melalui jalan lahir yang terjadi selama atau setelah persalinan kala III (Yetti, 2010).Perdarahan pasca persalinan ialah perdarahan lebih dari 500 ml yang terjadi setelah lahirnya bayi (Achadiyat, 2004).B. Tanda dan GejalaGejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak(> 500 ml), nadilemah, pucat,lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darahrendah,ekstremitas dingin, mual. Gejala Klinis berdasarkan penyebab:1. Atonia Uteri, gejala yang selalu ada:Uterus tidak berkontraksi dan lembek danperdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan post partum primer). Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepatdan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)2. Robekan jalan lahir, gejala yang selalu ada:perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir,kontraksi uteru baik, plasenta baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.3. Retensio plasenta, gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan.4. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta), gejala yang selalu ada :plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap danperdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.5. Inversio uterus, gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampaktali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat. Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat.C. Pemeriksaan Penunjanga. Golongan darah :menentukan Rh, ABO danpercocokan silangb. Jumlah darah lengkap :menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hbsaat tidakhamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidakhamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saattidak hamil4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)c. Kultur uterus dan vagina :mengesampingkan infeksi pasca partumd. Urinalisis :memastikan kerusakan kandung kemihe. Profilkoagulasi : peningkatan degradasi, kadar produkfibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadarfibrinogen: masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KIDf. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yangtertahan

D. PenatalaksanaanPenatalaksanaan perdarahan post partum menurut Khaidir (2008), adalah :a.Penatalaksanaan umum1)Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal2)Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman3)Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat4)Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi5)Atasi syok jika terjadi syok6)Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ).7)Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir8)Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah.9)Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk10)Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.b.Penatalaksanaan khusus1)Atonia uteria)Kenali dan tegakan kerja atonia uteri.b)Sambil melakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika, lakukan pengurutan uterus.c)Pastikan plasenta lahir lengkap dan tidak ada laserasi jalan lahir.d)Lakukan tindakan spesifik yang diperlukan :1)Kompresi bimanual eksternal yaitu menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uteus. Bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan, pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi atau dibawa ke fasilitas kesehatan rujukan2)Kompresi bimanual internal yaituvuterus ditekan diantara telapak tangan pada dinding abdomen dan tinju tangan dalam vagina untuk menjempit pembuluh darah didalam miometrium.3)Kompresi aorta abdominalis yaitu raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat akan menghetikan atau mengurangi, denyut arteri femoralis.

2)Retensio plasenta dengan separasi parsiala)Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.b)Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat.c)Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal.d)Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus.e)Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia.f)Lakukan transfusi darah bila diperlukan.g)Berikan antibiotik profilaksis (ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).3)Plasenta inkaserataa)Tentukan diagnosis kerjab)Siapkan peralatan dan bahan untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan kontriksi serviks yang kuat, tetapi siapkan infus oksitosin 20 Untuk500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul.c)Bila bahan anestesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta.d)Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas.e)Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4 dan 8 dan lepaskan spekulumf)Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat dan plasenta tampak jelas.g)Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut.h)Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateralvi)Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan.4)Ruptur uteria)Berikan segera cairan isotonik (RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi.b)Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukanc)Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus.d)Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomie)Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomenvf)Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi.v5)Sisa plasentaa)Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan.b)Berikan antibiotika karena kemungkinan ada endometriosisvc)Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret.d)Hb 8 gr % berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600 mg/hari selama 10 hari.6)Ruptur peritonium dan robekan dinding vaginaa)Lakukan eksplorasi untuk mengidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan.b)Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik.c)Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap.d)Lakukan penjahitan luka dari bagian yang paling distalve)Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum, sebagai berikut :vf)Setelah prosedur aseptik- antiseptik, pasang busi rektum hingga ujung robekan.g)Mulai penjahitan dari ujung robekan dengan jahitan dan simpul sub mukosa, menggunakan benang polyglikolik no 2/0 (deton/vierge) hingga ke sfinter ani, jepit kedua sfinter ani dengan klem dan jahit dengan benang no 2/0.h)Lanjutkan penjahitan ke lapisan otot perineum dan sub mukosa dengan benang yang sama (atau kromik 2/0 ) secara jelujur.i)Mukosa vagina dan kulit perineum dijahit secara sub mukosa dan sub kutikuler.j)Berikan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi.7)Robekan serviksa)Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi.b)Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsioc)Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robekvsehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit.d)Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan.e)Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi.f)Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah.

https://mulandari.wordpress.com/2010/12/03/perdarahan-postpartum/http://tommy-nurse.blogspot.com/2009/05/hemoragie-postpartum-hpp-atau.htmlhttp://rinidwiyanarosa.blogspot.com/2013/06/perdarahan-post-partum.htmlhttp://himmaafidah.blogspot.com/p/perdarahan-post-partum-sekunder.html

BAB IIITINJAUAN KASUSA. Pengkajian1. Identitasa. Identitas PasienNama : Ny. WUmur : 27 tahun Nikah/ lamanya : 1 kali/ 6 tahunSuku : ManadoAgama : Islam Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT Alamat : Jl.Sea, Lingkungan 9b. Identitas Penanggung Jawab (Suami)Nama : Tn. MUmur : 29 tahunNikah/ lamanya : 1 kali/ 6 tahunSuku : ManadoAgama : IslamPendidikan : SMPPekerjaan : Buruh harian.Alamat : Jl.Sea, Lingkungan 92. Data Biologis1) Keluhan utama : ibu mengatakan merasa mual disertai pengeluaran darah yang banyak dari jalan lahir.2) Riwayat keluhan utama:a. Pengeluaran darah yang banyak mulai dirasakan segera setelah melahirkan tanggal 18-01-2011 jam : 09.15.b. Sifat keluhan terus menerus.c. Ibu merasa demam dan lemah.3) Riwayat kesehatan dahulu dan sekaranga. Tidak ada riwayat alergi.b. Tidak ada riwayat penyakit DM, tumor, hipertensi, PMS, dan TBC.c. Tidak ada riwayat penyakit yang menyertai kehamilan seperti nyeri perut hebat, sakit kepala hebat, dan kejang.d. Tidak ada riwayat ketergantungan obat, alkohol, dan merokok.e. Ibu memiliki penyakit sindrom nefrotik.4) Riwayat Reproduksi.a. Riwayat haid : Menarche : 15 tahun Siklus haid : 28-30 hari Lamanya : 5 7 hari Perlangsungan : Normal Dismenore : tidak adab. Riwayat obstetric Ibu mengatakan ini adalah kehamilannya yang ke dua dan tidak pernah keguguran sebelumnya. ANC > 4 x di puskesmas Bahu. HPHT : 8-04-2010 HTP : 15 -01-2011. Selama hamil, ibu tidak pernah merasa sakit perut hebat dan nyeri kepala.c. Riwayat gynekologi Ibu tidak pernah menderita penyakit kandungan.d. Riwayat KB Ibu pernah menjadi akseptor KB jenis suntikan 3 bulan.e. Riwayat Persalinan Kala I pembukaan : Ibu masuk dengan pembukaan 3 cm jam 06.00 WITA (18-01-2011). Kala II Pembukaan lengkap 10 cm pu.kul 09.00 WITA. Bayi lahir tanggal 18-01-2011 Jam:09.15 WITA. Bayi lahir dengan PBK dan segera menangis. Jenis kelamin perempuan, BBL :3.400 gram , PB :50 cm. A/s ;8/10. Kala III Penyuntikan oksitoksin dilakukan 2 kali karena setelah 15 menit plasenta belum lahir. Plasenta lahir lengkap Kala IV Terjadi perdarahan postpartum karena atonia uteri.5) Riwayat pemenuhan Kebutuhan Dasara. Pola nutrisi.Kebiasaan Makan :2 x sehari dengan porsi 1 piring. Menu: nasi ,sayur,lauk pauk, kadang buah Minum : minum air putih 7-8 gelas perhari Perubahan setelah partus, Tidak ada.b. Pola eliminasi.Kebiasaaan : BAB : 1 x sehari, dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan. BAK : 3-4 x sehari, warna kuning, bau amoniak. Perubahan setelah partus: BAB dan BAK belum pernah selama melahirkan.c. Personal hygineKebiasaan : Mandi : 2 x sehari.Pakai sabun mandi. Gosok gigi : tiap setelah mandi dan sebelum tidur, pakai pasta gigi. Keramas : 2x seminggu ,pakai shampoo. Pakaian diganti tiap kali sudah mandi. Perubahan setelah partus: Ibu belum mandi, gosok gigi, dan keramasd. Istirahat :Kebiasaan : Tidur siang : 1 2 jam sehari. Tidur malam : 7-8 jam sehari. Perubahan setelah partus: Ibu belum pernah tidur.6) Pemeriksaan Fisika. Keadaan umum ibu tidak baik.b. Kesadaran apatis.c. TTV : Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 86 x / menit. Pernapasan : 36 x/ menit Suhu badan : 36 O C.d. Kepala Inspeksi :Rambut hitam lurus,tidak berketombe, tidak rontok. Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan 1) Wajah Inspeksi : Ekspresi wajah tampak meringis Palpasi : tidak ada oedema pada wajah.2) Mata Inspeksi : Simetris ki/ka, sklera tampak putih dan konjungtiva merah muda.3) Hidung Inspeksi : Simetris ki/ ka, tidak terdapat polip dan peradangan4) Gigi dan mulut Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada caries dan gigi berlubang,bibir tidak pecah pecah.e. Leher Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularisf. Payudara Inspeksi : Simetris ki / ka, putting menonjol,ASI masih sedikit,tonus otot payudara longgar, putting susu tidak lecet. Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan.g. Abdomen Inspeksi :Tidak ada luka bekas oprasi, Tampak strie albicans bersama linea nigra, Palpasi : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU 2 jari di bawah pusat.h. Genitalia Inspeksi : Nampak lokia rubra, varises tidak ada.i. Tungkai bawah Inspeksi :simetris ki/ka, tidak ada kelainan pada jari kaki dan tangan Palpasi : Tidak ada varises dan oedema. Perkusi : refleks patella (+).3. Data Psikologisa. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinyab. Ibu tampak tersiksa dengan kondisi yang dialaminya.c. Anggota keluarga tampak menenangkan anak pertama ibu yang cemas melihat kondisi ibunya.d. Keluarga memberikan dukungan moril kepada ibu untuk tenang dan tidak cemas.4. Data Ekonomia. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.b. Dalam kehidupan sehari hari, ibu dan keluarga hidup sederhana.5. Data Spirituala. Ibu selalu berdoa agar keadaan ibu, suami, bayinya, dan keluarga senantiasa sehat.b. Ibu menganggap bahwa bayinya merupakan anugerah Tuhan.B. Diagnosa Keperawatan dan Rencana TindakanNo.Diagnosa KeperawatanRencana Tindakan

1.Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan

1) Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya tetap terlentang.R/ Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.2) Monitor tanda vital.R/ Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat3) Monitor intake dan output setiap 5-10 menit.R/ Perubahan output merupakan tanda adanya gangguan fungsi ginjal4) Evaluasi kandung kencing.R/ Kandung kencing yang penuh menghalangi kontraksi uterus5) Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya diletakan diatas simpisis.R/ Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya inversio uteri6) Batasi pemeriksaan vagina dan rektum.R/ Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematomBila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera kolaborasi.7) Berikan infus atau cairan intravenaR/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular.8) Berikan uterotonika (bila perdarahan karena atonia uteri).R/ Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan9) Berikan antibiotik.R/ Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena perdarahan10) Berikan transfusi whole blood ( bila perlu ).R/ Whole blood membantu menormalkan volume cairan tubuh.

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia

1) Monitor tanda vital tiap 5-10 menit.R/ Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada tanda vital2) Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit.R/ Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan cyanosis dan suhu kulit yang dingin3) Kaji ada / tidak adanya produksi ASIR/ Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana diperlukan dalam produksi ASI4) Tindakan kolaborasi :a. Monitor kadar gas darah dan PH (perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia jaringan)b. Berikan terapi oksigen (Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi sirkulasi jaringan ).

3. Cemas/ketakutan berhubungan dengan perubahan keadaan atau ancaman kematian1) Kaji respon psikologis klien terhadap perdarahan paska persalinanR/ Persepsi klien mempengaruhi intensitas cemasnya2) Kaji respon fisiologis klien (takikardia, takipnea, gemetar)R/ Perubahan tanda vital menimbulkan perubahan pada respon fisiologis3) Perlakukan pasien secara kalem, empati, serta sikap mendukungR/ Memberikan dukungan emosi4) Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatanR/ Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut yang tidak diketahui5) Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnyaR/ Ungkapan perasaan dapat mengurangi cemas6) Kaji mekanisme koping yang digunakan klienR/ Cemas yang berkepanjangan dapat dicegah dengan mekanisme koping yang tepat.

4.Resiko infeksi sehubungan dengan perdarahan1) Catat perubahan tanda vitalR/ Perubahan tanda vital ( suhu ) merupakan indikasi terjadinya infeksi2) Catat adanya tanda lemas, kedinginan, anoreksia, kontraksi uterus yang lembek, dan nyeri panggulR/ Tanda-tanda tersebut merupakan indikasi terjadinya bakterimia, shock yang tidak terdeteksi3) Monitor involusi uterus dan pengeluaran locheaR/ Infeksi uterus menghambat involusi dan terjadi pengeluaran lokea yang berkepanjangan4) Perhatikan kemungkinan infeksi di tempat lain, misalnya infeksi saluran nafas, mastitis dan saluran kencingR/ Infeksi di tempat lain memperburuk keadaan5) Berikan perawatan perineal,dan pertahankan agar pembalutjangan sampai terlalu basahR/ pembalut yang terlalu basah menyebabkan kulit iritasi dandapat menjadi media untuk pertumbuhan bakteri,peningkatanresiko infeksi.6) Tindakan kolaborasia. Berikan zat besi (Anemi memperberat keadaan)b. Beri antibiotika ( Pemberian antibiotika yang tepat diperlukan untuk keadaan infeksi ).

5. Resiko shock hipovolemik b/d perdarahan1) Anjurkan pasien untuk banyak minumR/ Peningkatan intake cairan dapat meningkatkan volume intravascular sehingga dapat meningkatkan volume intravascular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan.2) Observasitanda-tandavital tiap 4 jamR/ Perubahan tanda-tanda vital dapat merupakan indikator terjadinya dehidrasi secara dini.3) Observasi terhadap tanda-tanda dehidrasi.R/ Dehidrasi merupakan terjadinya shock bila dehidrasi tidak ditangani secara baik.4) Observasi intake cairan dan outputR/ Intake cairan yang adekuat dapat menyeimbangi pengeluaran cairan yang berlebihan.5) Kolaborasi dalam:a. Pemberian cairan infus / transfusiR/ Cairan intravena dapat meningkatkan volume intravaskular yang dapat meningkatkan perfusi jaringan sehingga dapat mencegah terjadinya shockb. Pemberian koagulantia dan uterotonikaR/ Koagulan membantu dalam proses pembekuan darah dan uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan.