tesis pemberian efedrin 50 mcg/kgbb intravena prainduksi dapat ...

TESIS

PEMBERIAN EFEDRIN 50 MCG/KGBB INTRAVENA

PRAINDUKSI DAPAT MENURUNKAN INTENSITAS

NYERI DAN MENJAGA STABILITAS

HEMODINAMIK PASCAPEMBERIAN PROPOFOL

INTRAVENA

I G. N. A. PUTRA ARIMBAWA

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

TESIS





INTRAVENA


NIM 0914108102

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014





INTRAVENA

Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister Biomedik

pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik,

Program Pascasarjana Universitas Udayana


NIM 0914108102

PROGRAM MAGISTER

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK


UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2014

Tesis ini Telah Diuji pada

Tanggal 23 Desember 2014

Oleh Tim Penguji Ujian Tesis Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Berdasarkan Keputusan Rektor Universitas Udayana

No. 4503/UN/14.4/HK/2014 tertanggal 23 Desember 2014

Pembimbing I : Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn, KIC, KAO

Pembimbing II : dr. I Md Gede Widnyana, SpAn. M.Kes. KAR

Penguji : 1. dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC

2. dr. I Made Subagiartha, Sp.An, SH, KAKV

3. Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes, KMN,

KNA

UCAPAN TERIMA KASIH

Om Swastyastu,

Pertama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Tuhan

Yang Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa, karena hanya atas asung kerta wara

nugraha-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini sebagai salah satu

syarat untuk menyelesaikan pendidikan dokter spesialis di Bagian/SMF

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas

Udayana/RSUP Sanglah.

Pada kesempatan ini pula perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih

yang sebesar-besarnya kepada semua guru, para senior, dan teman-teman sejawat

yang telah memberikan masukan, dukungan, dorongan, koreksi, dan nasehat

terhadap penulisan tesis dan keseluruhan proses pendidikan spesialis ini hingga

selesai.

Kepada Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD, KEMD selaku Rektor Universitas

Udayana, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas

perkenannya memberikan kesempatan untuk mengikuti dan menyelesaikan

pendidikan spesialis di Universitas Udayana.

Kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, SpOT (K), M.Kes selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Udayana, penulis juga mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya atas perkenannya memberikan kesempatan menjalani dan

menyelesaikan pendidikan spesialis di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.

Kepada dr. I Nyoman Semadi, SpB, SpBTKV selaku Ketua TKP-PPDS I

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, penulis mengucapkan terima kasih atas

kesempatan yang diberikan sehingga penulis mampu menyelesaikan program

pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M.Kes selaku Direktur Utama RSUP

Sanglah, penulis menyampaikan terima kasih atas kesempatan yang diberikan

untuk menjalani pendidikan dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah

Denpasar.

Kepada Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS (K) selaku Direktur Program

Pascasarjana Universitas Udayana, penulis menyampaikan terima kasih karena

telah diberikan kesempatan untuk menjalani program magister pada program studi

ilmu biomedik, kekhususan kedokteran klinik (combine degree) program

pascasarjana Universitas Udayana.

Kepada Prof. Dr. dr. Wimpie I Pangkahila, SpAnd. FAACS selaku Ketua

Program Magister IlmuBiomedikProgram PascaSarjanaUniversitasUdayana,

penulis menyampaikan terima kasih karena telah diberikan kesempatan untuk

menjalani program magister pada program studi ilmu biomedik, kekhususan

kedokteran klinik (combine degree) program pascasarjana Universitas Udayana.

Kepada dr. I Ketut Sinardja, SpAn, KIC selaku Kepala Bagian/SMF

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,

penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas

bimbingan, dorongan, inspirasi, dan motivasi yang telah diberikan selama penulis

mengikuti program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. Ida Bagus Gde Sujana, SpAn, M.Si selaku Sekretaris Bagian/SMF

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana,

penulis mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas

bimbingan dan semangat yang telah diberikan selama penulis mengikuti program

pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada Prof. Dr. dr. Made Wiryana, SpAn, KIC, KAO selaku Ketua Program

Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif dan Pembimbing I tesis ini, penulis

mengucapkan terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas keteladan dan

bimbingan yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan

menempuh program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada dr. I Made Gede Widnyana, SpAn, MKes, KAR selaku Sekretaris

Program Studi Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif dan Pembimbing II tesis ini,

penulis mengucapkan terima kasihdan rasa hormat setinggi-tingginya atas

bimbingan, terobosan, perubahan, dan motivasi yang telah diberikan selama

penulis menempuh program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, SpAn, M.Kes, KMN, KNA selaku

Ketua Litbang Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan

terima kasih dan rasa hormat setinggi-tingginya atas bimbingan, masukan, dan

motivasi yang telah diberikan selama penulis menyelesaikan tesis dan menempuh

program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada semua guru penulis di Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif,

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana: dr. I Wayan Sukra, SpAn, KIC; dr.

Gde Mangku, SpAn, KIC (alm); dr. I Made Subagiartha, SpAn, KAKV, SH; dr. I

Gusti Putu Sukrana Sidemen, SpAn, KAR; Dr. dr. I Wayan Suranadi, SpAn,

KIC;dr. I Gede Budiarta, SpAn, KMN; dr. Tjokorda Gde Agung Senapathi, SpAn,

KAR; dr. Putu Agus Surya Panji, SpAn, KIC; dr. I Wayan Aryabiantara, SpAn,

KIC; dr. I Ketut Wibawa Nada, SpAn, KAKV; dr. Dewa Ayu Mas Shintya Dewi,

SpAn; dr. I Gusti Ngurah Mahaalit Aribawa, SpAn, KAR; dr. I.G.A.G Utara

Hartawan, SpAn, MARS; dr. Pontisomaya Parami, SpAn, MARS; dr. I Putu

Kurniyanta, SpAn; dr. Kadek Agus Heryana Putra, SpAn; dr. Cynthia Dewi

Sinardja, SpAn, MARS; dr. Made Agus Kresna Sucandra, SpAn; dr. Ida Bagus

Krisna Jaya Sutawan, SpAn, M.Kes; dr. Tjahya Aryasa EM, SpAn penulis

haturkan hormat yang setinggi-tingginya, penghargaan dan terima kasih yang

sebesar-besarnya atas semua bimbingan, nasehat, dan dukungannya tanpa

mengenal waktu yang telah diberikan selama menjalani program pendidikan

dokter spesialis ini.

Kepada semua senior dan rekan-rekan residen anestesi, penulis mengucapkan

terima kasih atas bantuan dan kerja sama yang baik selama penulis menjalani

program pendidikan dokter spesialis ini.

Kepada Ibu Ni Ketut Santi Diliani, SH dan seluruh staf karyawan di

Bagian/SMF Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif, penulis mengucapkan terima

kasih atas semua bantuannya selama menjalani program pendidikan dokter

spesialias ini, kepada semua karyawan, segenap penata anestesi, dan paramedis

yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu selama proses

pendidikan ini.

Kepada dr.I Wayan Gede Artawan Eka Putra, M.Epid selaku pembimbing

statistik,penulis ucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya atas kesediaan dan

kesabarannya meluangkan banyak waktu dan pikiran membimbing, mengajarkan,

dan mengoreksi statistik untuk penelitian ini.

Tidak lupa penulis ucapkan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada

seluruh pasien atas kerja sama dan ilmu yang tak ternilai harganya, baik dalam

pendidikan maupun penelitian yang penulis lalui selama ini.

Sembah bakti dan ras terima kasih yang tak terhingga penulis sembahkan

kepada ayahanda tercinta I Gusti Putu Suratha, Ibunda tercinta Dra. Gusti Ayu

Putu Yuliartini istri tercinta dr. Putu Erika Paskarani, S.Ked, dan ananda tersayang

I Gusti Agung Agastya Putra Arimbawa, yang dengan sabar telah mendampingi

penulis, dengan penuh pengorbanan, perjuangan, dan selalu memberikan doa,

dorongan, serta semangat selama penulis menjalani program pendidikan dokter

spesialis sampai akhirnya bisa menyelesaikan penyusunan tesis ini.

Akhir kata penulis haturkan doa kepada Tuhan Yang Maha Esa/Ida Sang

Hyang Widhi Wasa, semoga selalu memberikan berkat dan rahmat-Nya kepada

semua pihak yang telah membantu pendidikan dan penyusunan tesis ini, baik

secara langsung maupun tidak langsung.

Om Shanti, Shanti, Shanti, Om

ABSTRAK

PEMBERIAN EFEDRIN 50 MCG/KGBB INTRAVENA PRAINDUKSI

DAPAT MENURUNKAN INTENSITAS NYERI DAN MENJAGA

FLUKTUASI HEMODINAMIK PASCAPEMBERIAN PROPOFOL

INTRAVENA

Propofol adalah salah satu obat yang paling umum digunakan untuk induksi

anestesi. Dosis induksi propofol dapat menyebabkan perubahan hemodinamik

seperti hipotensi dan bradikardi. Nyeri pada injeksi adalah efek samping lain dari

propofol. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui efek efedrin

50mcg/kbBB pada status hemodinamik dan intensitas nyeri pasca pemberian

propofol intravena.

Penelitian ini adalah suatu uji klinis eksperimental paralel.Penapisan subyek

menggunakan teknik consecutive samplingdan sebanyak 46 subyek dialokasikan

ke dalam kelompok E (efedrin) dan S (salin normal) masing-masing terdiri dari 23

subyek, menggunakan permuted block randomization tersamar ganda.Dilakukan

pemasangan kateter vena 18G pada pembuluh darah distal tangan kanan atau kiri

subyek.10ml/kg Ringer Laktat diberikan sebelum perlakuan pada masing-masing

kelompok. Dilakukan pengukuran status hemodinamik baseline (TDS, TDD, TAR

danDJ).Kemudian, pasien menerima salah satu perlakuan : 5ml saline atau

50mcg/kg efedrin yang diencerkandengan dengan larutan salin hingga volume

5ml. Setelah 30detik semua pasien diberikan 2,5mg/kg propofol dengan kecepatan

pemberian 1ml/detik. Pasien diminta untuk mengevaluasi nyeri. Profil

hemodinamik diperiksa pada 1menit, 3 menit dan 5 menit setelah induksi.

Efedrin mengurangi nyeri pasca pemebrian propofol intravena. Insiden nyeri

sedang hingga berat 7,8% pada kelompok efedrin dan 78,3% pada kelompok

salin. Tekanan arteri rerata secara signifikan lebih tinggi pada kelompok efedrin

padamenit pertama, ketiga dan kelima pascainduksi. Denyut jantung secara

signifikan lebih tinggi pada kelompok efedrin pada menit pertama dan ketiga

pascainduksi. Tidak ada perbedaan denyut jantung dimenit kelima pascainduksi.

Efedrin dapat mengurangi intensitas nyeri dan dapat menjaga stabilitas

hemodinamik pasca pemberian propofol

Kata kunci: Efedrin, Propofol, Nyeri, Hemodinamik

ABSTRACT

INTRAVENOUS EPHEDRINE 50 MCG/KGBW PREINDUCTION

REDUCE THE INTENSITY OF PAIN AND KEEP THE STABILTY OF

THE HEMODYNAMIC AFTER 2.5 MG/KGBW OF INTRAVENOUS

PROPOFOL

Propofol is one of the drugs most commonly used during induction of

anesthesia. The induction dose of propofol can lead to hemodynamic change such

as hypotension and bradycardia. Pain on injection is another side effect of

propofol. The purpose of this study was to evaluate the effect of ephedrine 50 mch

on hemodynamic status and pain on injection of propofol compared to placebo.

This study was an experimental parallel clinical trial. Subjects was screened

using a consecutive sampling technique, total of 46 subjects were allocated to

group E (ephedrine) and S (normal saline) using a permuted block randomization

double-blind. G18 IV catheter inserted in to the distal part of left or ringht of the

patient. 10 ml/kg of ringer lactate was administered from each cannulas. The

baseline of hemodynamic profile was measured (SBP, DBP, MAP and HR). Then,

patients received either of these pretreatment : 5 ml of saline (group S); 50 mcg/kg

then dilute in saline until the volume were 5 ml. after 30 seconds all patient wrer

administered 2,5 mg/kg of propofol with a rate of 1 ml/second. The patients were

asked to evaluate the pain score (verbal rating scale and face pain scale).

Hemodynamic profile were measured at 1 minute, 3 minute and 5 minute

postinduction.

Ephedrine reduced the pain on injection of propofol. Incidence of moderate

to severe pain 8.7% in Ephedrine group compared to 78,3% in saline group. Mean

arterial pressure and heart rate were significantly higher in ephedrine group at the

first, third and fifth minutes after the induction. The heart rate were significantly

higher in ephedrine group at the first and third minutes. There are no differences

in heart rate in the fifth minutes after induction.

ephedrine reduce the intensity of pain on injection of propofol and attenuate

mean arterial pressure and heart rate reduction after induction using propofol.

Key word :Ephedrine, Propofol, Pain, Hemodynamics

DAFTAR ISI

Halaman

SAMPUL DALAM .................................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iii

SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT......................................................... v

UCAPAN TERIMA KASIH .................................................................................. vi

ABSTRAK ............................................................................................................ xii

ABSTRACT ......................................................................................................... xiii

DAFTAR ISI ........................................................................................................ xiv

DAFTAR TABEL .............................................................................................. xviii

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xix

DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... xx

DAFTAR SINGKATAN DAN LAMBANG....................................................... xxi

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ..................................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................ 5

1.3Tujuan Penelitian .................................................................................. 5

1.3.1 Tujuan umum ............................................................................. 5

1.3.2 Tujuan khusus ............................................................................ 6

1.4 Manfaat Penelitian ............................................................................... 6

1.4.1 Manfaat akademis..................................................................... 6

1.4.2 Manfaat praktis .......................................................................... 6

BAB II KAJIAN PUSTAKA ................................................................................... 7

2.1 Propofol................................................................................................ 7

2.1.1 Farmakologi Klinik Propofol…………………….…………..9

2.1.2 Efek Pada Sistem Organ……………………………………..11

2.2 Nyeri Propofol……………………………………………………….15

2.2.1 Tanda Klinis dan Kejadian…………………………………..15

2.2.2 Mekanisme…………………………………………………..16

2.2.3 Teknik Untuk Menurunkan Kejadian nyeri ............................ 17

2.2.3 Obat untuk Mengurangi Nyeri Propofol ................................. 20

2.3 Efedrin............................................................................................... 23

2.3.1Farmakologi Klinik Efedrin ..................................................... 25

2.3.2 Efedrin Menurunkan Nyeri Propofol ...................................... 31

BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS

PENELITIAN ......................................................................................... 33

3.1 Kerangka Berpikir ............................................................................. 33

3.2 Konsep Penelitian ............................................................................. 35

3.3 Hipotesis Penelitian .......................................................................... 36

BAB IV METODE PENELITIAN ....................................................................... 37

4.1 Rancangan Penelitian ........................................................................ 37

4.2Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................ 39

4.3 Ruang Lingkup Penelitian................................................................. 39

4.4 Penentuan Sumber Data .................................................................... 39

4.4.1 Populasi target ......................................................................... 39

4.4.2 Populasi terjangkau ................................................................. 40

4.4.3 Populasi sampel ...................................................................... 40

4.4.4 Jumlah sampel ......................................................................... 41

4.4.5 Teknik pengambilan sampel dan randomisasi ........................ 43

4.5 Variabel Penelitian ............................................................................ 43

4.5.1 Identifikasi variabel ................................................................ 43

4.5.2 Definisi operasional variabel .................................................. 44

4.6 Bahan Penelitian ............................................................................... 47

4.7 Instrumen Penelitian ......................................................................... 48

4.8 Prosedur Penelitian ........................................................................... 49

4.8.1 Cara kerja ................................................................................ 49

4.8.2 Alur penelitian ........................................................................ 54

4.9 Analisis Statistik ............................................................................... 55

4.9.1 Uji normalitas data .................................................................. 55

4.9.2 Perbandingan karakteristik sampel ......................................... 55

4.9.3 Perbandingan intensitas nyeri ................................................. 56

4.9.4 Perbandingan fluktuasi hemodinamik .................................... 56

BAB V HASIL PENELITIAN ............................................................................. 57

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian ........................................................ 57

5.2 Efektifitas Efedrin Intravena Mengurangi Intensitas Nyeri Pasca

Pemberian Propofol intravena ......................................................... 59

5.3 Efektifitas Efedrin 50 mcg/kgBB Intravena dalam Menjaga

Fluktuasi Hemodinamik Pasca Pemberian Propofol Intravena ....... 61

5.3.1 Tekanan Arteri Rerata ............................................................. 61

5.3.2 Denyut Jantung ....................................................................... 64

BAB VI PEMBAHASAN ................................................................................................ 68

6.1 Efedrin Menurunkan Intensitas Nyeri Pasca Pemberian Propofol

Intravena .......................................................................................... 69

6.2 Efedrin untuk Menjaga Stabilitasi Hemodinamik Pascainduksi

Propofol 2,5 mg/kgBB ..................................................................... 72

6.2.1 Tekanan Arterial Rerata ...................................................... 72

6.2.2 Denyut Jantung .................................................................... 74

BAB VII SIMPULAN DAN SARAN .................................................................. 77

7.1 Simpulan .......................................................................................... 78

7.2 Saran ................................................................................................. 78

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 79

LAMPIRAN .......................................................................................................... 86

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 5.1 Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Kelompok

Perlakuan .............................................................................................. 58

Tabel 5.2 Intensitas Nyeri ..................................................................................... 59

Tabel 5.3 Intensitas Nyeri ..................................................................................... 59

Tabel 5.4Perbandingan Rerata Tekanan Arteri Rerata pada Masing-masing

Periode Pengukuran ............................................................................. 62

Tabel 5.5 Perbandingan Rerata Persentase Perubahan TAR pada Masing-

masing Periode Pengukuran ................................................................. 63

Tabel 5.6,Perbandingan Rerata Denyut Jantung Pada Masing-masing

Periode Pengukuran .............................................................................. 65

Tabel 5.7, Perbandingan Rerata Persentase Perubahan Denyut Jantung

Pada Masing-masing Periode Pengukuran ........................................... 66

DAFTAR GAMBAR

Halaman

2.1 Struktur kimia propofol ..................................................................................... 8

2.2 Struktur kimia efedrin ..................................................................................... 24

3.1 Bagan Kerangka Konsep .................................................................................. 35

4.1Bagan rancangan penelitian .............................................................................. 36

4.2Bagan alur penelitian......................................................................................... 54

5.1 Fluktuasi TAR pada periode waktu baseline, menit pertama, menit ketiga

dan menit kelima ............................................................................................. 63

5.2 Fluktuasi Denyut Jantung ................................................................................ 66

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

1. Rincian Informasi ....................................................................................... 86

2. Persetujuan Uji Klinis ................................................................................ 88

3. Lembar Penelitian ...................................................................................... 89

4. Data Penelitian .......................................................................................... 91

5. Analisis Statistik ....................................................................................... 93

6. Keterangan Kelaikan Etik ........................................................................ 127

7. Surat Ijin Penelitian .................................................................................. 128

8. Keputusan Rektor Universitas Udayana .................................................. 129

DAFTAR SINGKATAN

ASA : American Society of Anesthesiologist.

BB : berat badan.

cAMP : cyclic adenosine monophosphat.

DJ : Denyut jantung.

dkk. : dan kawan-kawan..

G : gauge.

IBS : Instalasi Bedah Sentral.

ICU : Intensive Care Unit.

IM : intramuskular.

IMT : Indeks Massa Tubuh.

IV : intravena.

kg/m2 : kilogram per meter persegi.

KTP : Kartu Tanda Penduduk.

LMA : Laryngeal Mask Airway..

LCT : Long Chain Trigliseride

MCT/LCT : Medium Chain Trigliseride/Long Chain Trigliseride

MAO : monoamin oksidase.

mcg/kgBB : microgram per kilogram berat badan.

mg : miligram.

mg/kgBB : miligram per kilogram berat badan.

mL : mililiter.

N2O : nitrous oxide.

NaCl 0,9% : Natrium Chloride 0,9%

ng/mL : nanogram per mililiter.

O2 : Oksigen.

RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat.

RL : Ringer Laktat

SD : Standard Deviation.

SIM : Surat Ijin Mengemudi.

TAR : Tekanan Arterial Rerata.

TB : tinggi badan.

UGD : Unit Gawat Darurat.

Vd : Volume distribusi.

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Propofol adalah obat anestesi yang banyak digunakan baik oleh ahli anestesi,

dokter intensif dan dokter umum yang bertugas di bagian emergensi. Propofol

memiliki mula kerja yang cepat, waktu kerja yang pendek dan efek samping yang

relatif rendah namun sering menimbulkan nyeri saat penyuntikan selama proses

induksi anestesia.

Angka insiden terjadinya nyeri pasca penyuntikan propofol intravena antara

40% hingga 86%. Nyeri yang digambarkan sebagai nyeri tajam atau terbakar

hingga nyeri berat. Tingginya insiden nyeri saat penyuntikan intravena yang

dihubungkan dengan formula tradisional propofol telah dimasukkan sebagai

peringkat ketujuh masalah anestesi modern (Marcario 1999).

Sampai saat ini mekanisme propofol menyebabkan nyeri pasca penyuntikan

intravena masih belum jelas. Propofol merupakan bagian dari kelompok fenol

yang secara langsung dapat mengiritasi kulit, membrane mukosa dan intima dari

pembuluh darah yang akan dengan cepat menstimulasi ujung saraf bebas yang

akhirnya menimbulkan respon nyeri (Ambesh SP, 1999).

Ohmiso H, 2005, dalam penelitiannya mengungkapkan terdapat peningkatan

yang signifikan kadar bradikinin darah setelah pemberian propofol intravena,

Klemen W (1991), mengungkapkan konsentrasi propofol bebas dalam plasma dan

aktivasi sistem enzimatik kinin-kalikrein diasosiasikan dengan intensitas nyeri

selama penyuntikan propofol intravena. Ambesh (1999) mengungkapkan

konsentrasi propofol yang bebas (tidak terikat oleh air) berhubungan dengan nyeri

saat injeksi propofol intravena, akibat dari efek tidak langsung propofol pada

endotel pembuluh darah yang mengaktivasi sistem kinin-kalikrein dan pelepasan

bradikinin menyebabkan dilatasi pembuluh darah, hiperpermeabilitas yang

berakibat peningkatan kontak antara propofol dengan ujung saraf bebas yang

menyebabkan nyeri pasca penyuntikan propofol intravena.

Propofol dapat menyebabkan suatu kondisi hipotensi dan penurunan laju

jantung serta curah jantung yang diikuti oleh suatu penurunan nilai parameter

kardiovaskular di bawah nilai baseline. Efek hipotensi yang ditimbulkan oleh

propofol menunjukkan terjadinya suatu penurunan resistensi vaskular sistemik

atau curah jantung yang disebabkan oleh terjadinya kombinasi antara vasodilatasi

arteri dan vena, gangguan mekanisme baroreflek dan penurunan kontraktilitas

miokardium. Inhibisi sistem saraf simpatis menjelaskan suatu efek perubahan

pada kardiovaskular yang dipicu oleh pemberian propofol, serta adanya pengaruh

langsung terhadap vasodilatasi dan efek inotropik negatif juga sedikit

mempengaruhinya.

Beberapa metoda telah digunakan untuk mengurangi efek samping nyeri

yang ditimbulkan oleh propofol sedangkan untuk mengatasi ketidakstabilan

hemodinamik belum terdapat konsensus yang pasti. Beberapa metoda yang telah

dilakukan untuk mengurangi nyeri setelah pemberian propofol intravena

diantaranya adalah dengan mendinginkan, menghangatkan atau mengencerkan

cairan propofol, penyuntikan propofol pada vena-vena besar, mengatur kecepatan

penyuntikan, sebelum penyuntikan propofol dilakukan pemberian obat seperti

lidokain, ketamin, opioid, metoclopramide, atau thiopental. Meskipun obat-obatan

diatas dipercaya dapat mengurangi rasa nyeri namun belum ada yang dapat

menghilangkan rasa nyeri secara total.

Lidokain merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengurangi

kejadian nyeri pascapemberian propofol intravena. Lee P (2004), pada

penelitiannya mengungkapkan pemberian lidokain lebih baik jika dalam

pemberiannya dicampur dalam emulsi propofol dibandingkan jika diberikan

sebelum pemberian propofol intravena dan dosis yang direkomendasikan adalah

40 mg.

Masaki (2003) dalam penelitiannya mengungkapkan penambahan lidokain

20-40 mg pada propofol 200 mg dapat menimbulkan droplet minyak yang

menyatakan bahwa larutan tidak kompatibel secara fisika-kimia. Meskipun secara

klinis tidak ada bukti terjadinya komplikasi berupa emboli paru setelah pemberian

lidokain yang dicampur dengan propofol, disarankan untuk menghindari untuk

penggunaan klinis campuran propofol 1% 20 ml dengan lidokain lebih dari 20 mg,

kecuali jika diberikan segera setelah campuran obat dibuat.

Sharifnia (2013) dalam penelitiannya mengungkapkan terdapat penurunan

tekanan darah sistolik, diastolik dan frekuensi jantung setelah pemberian induksi

dengan propofol dicampur dengan lidokain, penurunan tekanan darah sistolik,

diastolik dan frekuensi jantung pada pemberian propofol dicampur dengan

lidokain sama dengan pemberian propofol tanpa dicampur dengan lidokain.

Pemberian obat golongan opioid juga sering menjadi pilihan untuk

mengurangi nyeri akibat pemberian propofol intravena. Picard dan Tramer (2000)

dalam penelitiannya mengungkapkan petidin merupakan opioid yang dapat

mengurangi nyeri pasca penyuntikan propofol lebih baik jika dibandingkan

dengan pemberian fentanyl maupun alfentanyl. Sedangkan Saadawy (2007)

mengungkapkan reaksi hipersensitifitas akibat penggunaan pethidine untuk

mengurangi nyeri pascapemberian propofol intravena mencapai angka 40%.

Berdasarkan pada hasil penelitian-penelitian diatas, masih diperlukan

alternatif obat lain yang dapat untuk mengurangi insiden nyeri dan dapat untuk

menjaga kestabilan hemodinamik pascapemberian propofol intravena. Efedrin

merupakan salah satu alternatif obat untuk hal tersebut.

Efedrin merupakan simpatomimetik yang sering dipilih digunakan untuk

meningkatkan tekanan darah sistemik yang terjadi akibat blokade yang dihasilkan

oleh anestesi regional atau hipotensi berhubungan dengan anestesi inhalasi atau

intravena. Penggunaan efedrin untuk mengurangi insiden nyeri pascapemberian

propofol intravena masih jarang dilakukan (Stoelting, 2007).

Greenberg (1991) mengungkapkan bradikinin menginhibisi keluarnya

norepinephrine dari ujung saraf simpatis yang menginervasi arteri pulmonalis dan

mesenterika pada anjing. Cheong Mi (2002) dalam penelitiannya

mengungkapkan pemberian efedrin dengan dosis 30 mcg/kgBB hingga 70

mcg/kgBB dapat menurunkan kejadian nyeri pascapemberian propofol intravena.

Propofol juga menyebabkan hipotensi setelah pemberian induksi intravena

Menurut Aun dan Major (1984), pada kondisi tanpa disertai penyakit

kardiovaskular, dosis induksi 2-2,5 mg/kgBB menyebabkan penurunan tekanan

darah sistolik sebesar 25 sampai 40%. Begitu juga tampak pada tekanan arterial

rerata dan tekanan darah diastolik. Reich dkk. (2005) mendapatkan 9% pasien

mengalami hipotensi berat 0 sampai 10 menit setelah induksi anestesi umum.

Efedrin searing digunakan sebagai obat untuk meningkatkan tekanan darah

akibat pemberian propofol. Duta V (2012) dalam penelitiannya mengungkapkan

pemberian efedrin 0,2 mg/kgBB secara signifikan dapat mencegah penurunan

tekanan darah setelah pemberian propofol dibandingkan dengan pemberian cairan

kristaloid 20 ml/kg 15 menit sebelum induksi propofol.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Apakah pemberian efedrin 50 mcg/kgBB intravena prainduksi dapat

mengurangi intensitas nyeri pascapemberian propofol intravena?

2. Apakah pemberian efedrin 50 mcg/kgBB prainduksi dapat menjaga

stabilitas hemodinamik pascapemberian propofol intravena?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Untuk mencari alternatif obat untuk mengurangi intensitas nyeri dan dapat

menjaga stabilitas hemodinamik pascapemberian induksi propofol

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus penelitian ini adalah sebagai berikut

1. Untuk mengetahui efektifitas efedrin 50 mcg/kgBB intravena dalam

mengurangi intensitas nyeri pascapemberian propofol intravena

2. Untuk mengetahui efektifitas efedrin 50 mcg/kgBB intravena dalam

menjaga stabilitas hemodinamik pascapemberian propofol intravena.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Klinis

Efedrin diharapkan dapat mengurangi efek nyeri setelah penyuntikan

propofol intravena serta dapat menjaga stabilitas hemodinamik pascapemberian

propofol intravena, sehingga efedrin dapat dijadikan sebagai alternatif obat

intravena untuk menurunkan intensitas nyeri dan menjaga stabilitas hemodinamik

pascapemberian propofol intravena.

1.4.2 Manfaat Pendidikan

Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat melengkapi dan mengembangkan

hasil penelitian-penelitian terdahulu serta dapat menjadi rujukan atau acuan untuk

penelitian-penelitian selanjutnya.

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Propofol

Propofol (2,6-diisopropylfenol) terdiri dari sebuah cincin fenol dengan dua

kelompok isopropil yang berikatan (Gambar 2.6). Propofol tidak larut dalam air,

tetapi tersedia sediaan larutan 1 % (10 mg/mL) untuk pemberian intravena,

sebagai emulsi minyak dalam air yang mengandung minyak kedelai, gliserol, dan

lesitin telur. Riwayat alergi telur bukan merupakan kontraindikasi pemakaian

propofol karena sebagian besar alergi telur melibatkan reaksi terhadap putih telur

(albumin telur), sedangkan lesitin telur diekstraksi dari kuning telur. Formulasi ini

dapat menyebabkan nyeri selama suntikan (jarang terjadi terjadi pada pasien-

pasien yang lebih tua) yang dapat dikurangi dengan suntikan awal dengan lidokain

atau dengan pencampuran lidokain dengan propofol sebelum suntikan (2 mL

lidokain 1% dalam 18 mL propofol) (Morgan dkk., 2006).

Formulasi propofol ini dapat mendukung pertumbuhan bakteri, sehingga

teknik sterilitas yang baik harus dilakukan selama persiapan dan penyimpanannya.

Pemberian propofol harus sudah dilakukan dalam 6 jam setelah membuka ampul.

Formulasi propofol yang ada saat ini berisi 0,005% disodium edetate atau 0,025%

sodium metabisulfite untuk membantu memperlambat tingkat pertumbuhan dari

bakteri, meskipun demikian, produk tahan bakteri ini masih belum berdasarkan

standar United States Pharmacopeia (USP) (Morgan dkk., 20a06).

Gambar 2.1 Struktur kimia

propofol (Dikutip dari Morgan dkk.,

2006)

Biokimia

Propofol (C12H18O), merupakan golongan fenol yang memiliki sifat stabil

secara kimia dan memiliki efek biotoksisitas yang lebih rendah dibandingkan

dengan golongan fenol yang lain. Namun, seperti sebagian besar golongan fenol,

propofol dapat mengiritasi kulit dan membrane mukosa. Propofol tidak larut

dalam air, yang merupakan alasan sediaan komersial yang tersedia berupa emulsi

lipid isotonik bukan buffer dengan rentang pH 6,0-9,0 (Tan, 1998)

Sediaan

Propofol pada konsentrasi 10-20 mg/ml secara tradisional telah

diformulasikan dalam emulsi lemah yang mengandung 10% LCT minyak kedelai,

tetapi sejak 1995, propofol juga tersedia secara komersial dalam formula

MCT/LCT yang 26-40% lebih rendah kandungannya dibandingkan formula LCT,

menyebabkan penurunan 0,2-0,14% dari total konsentrasi (Babl 1995, Yamakage

2005). Memodifikasi komposisi lemak emulsi tidak memiliki efek pada

pharmakokinetik dan efikasi propofol (doenicke 1997). Meskipun konsentrasi

tigliserida plasma menurun selama sedasi tidak berbeda antara emulsi propofol

LCT dan MCT/LCT, terdapat tendensi elimiasi tigliserida yang lebih cepat pada

pemberian formula MCT/LCT dibandingakan LCT (Theilen 2002).

Cara Menyiapkan

Propofol harus disiapkan secara asepsis untuk penggunaan segera, untuk

mencegah proliferasi mikrobakteri yang cepat setelah kontaminasi bakteri

(McHugh 1995). Aktivitas antimikroba dari anestesi lokal yang ditambahkan pada

emulsi propofol sebelum pemberian untuk menurunkan nyeri pada tempat injeksi

hanya akan membatasi namun tidak mencegah pertumbuhan mikroba pada

membrane sel (Ohsuka 1991, Ozer 2002).

Farmakokinetik

Konsentrasi propofol dalam darah meningkat dengan cepat setelah pemberian

bolus intravena sedangkan peningkatan konsentrasi cerebral lebih lambat. Waktu

untuk mencapai efek penurunan kesadaran/tidak sadar ditentukan oleh dosis total

yang diberikan

2.1.1 Farmakologi Klinik Propofol

Propofol merupakan obat anestesi intravena yang paling sering digunakan

saat ini, baik untuk induksi dan pemeliharaan anestesi maupun untuk sedasi di

dalam dan di luar ruang operasi. Propofol digunakan secara luas dalam bidang

kedokteran karena efeknya yang menguntungkan bagi pasien-pasien yang

menjalani pemulihan anestesia dan insiden mual dan muntahnya yang kecil

(Smith dkk., 1994).

Propofol memberikan mula kerja dan akhir kerja yang cepat serta memiliki

efek antiemetik (Reves dkk., 2005). Daya larut lipidnya yang tinggi menyebabkan

mula kerja yang hampir secepat thiopental (one-arm-to-brain circulation time).

Membangunkan pasien setelah dosis bolus tunggal propofol juga cepat karena

waktu paruh distribusi awal yang sangat singkat (2-8 menit). Sebagian besar

peneliti meyakini pemulihan dari propofol lebih cepat dan disertai dengan rasa

tidak nyaman yang lebih sedikit dibandingkan pemulihan dari metoheksital,

thiopental, ataupun etomidat. Hal ini membuatnya sebagai suatu obat yang baik

untuk pasien anestesi rawat jalan (Morgan dkk., 2006).

Dosis induksi yang lebih kecil direkomendasikan pada pasien-pasien lanjut

usia oleh karena volume distribusi (Vd) mereka yang lebih kecil. Wanita bisa

memerlukan dosis propofol yang lebih besar daripada laki-laki dan pemulihan

kesadarannya lebih cepat (Morgan dkk., 2006). Pada tahun 1981, Major dkk.

meneliti 3 dosis induksi anestesia propofol (1,5, 2,0 dan 2,5 mg/kgBB) pada

wanita sehat yang menjalani tindakan ginekologi singkat. Mereka menemukan

bahwa 3 pasien dengan dosis 1,5 mg/kgBB dan satu pasien dengan dosis 2

mg/kgBB tidak mengalami kehilangan kesadaran, namun semua pasien

mengalami kehilangan kesadaran dengan dosis 2,5 mg/kgBB. Durasi rata-rata

untuk mulainya kehilangan kesadaran adalah 47,4 detik pada kelompok 1,5

mg/kgBB, 39,9 detik pada kelompok 2 mg/kgBB dan 38,2 detik pada kelompok

2,5 mg/kgBB. Insiden apneu yang tampak nyata secara klinis adalah 4, 7 dan 12

pasien pada masing-masing kelompok 1,5, 2, 2,5 mg/kgBB. Perubahan

kardiovaskular yang tergantung dosis meliputi penurunan tekanan arterial dan

peningkatan denyut jantung.

2.1.2 Efek Pada Sistem Organ

Kardiovaskular

Efek mayor propofol terhadap sistem kardiovaskular adalah penurunan

tekanan darah arteri akibat penurunan drastis tahanan pembuluh darah sistemik

(inhibisi aktivitas vasokonstriktor simpatik), kontraktilitas jantung, dan preload.

Hipotensi yang terjadi lebih berat dibandingkan dengan thiopental, tetapi

umumnya dipulihkan oleh rangsangan akibat laringoskopi dan intubasi.

Propofol dapat diberikan pada pasien dengan penyakit jantung koroner

dengan monitoring dan supervisi ketat. Dosis induksi normal akan menurunkan

tekanan darah sistolik (Coates 1985) dengan efek bervariasi pada laju denyut

jantung dan juga dapat menurunkan curah jantung (Coates 1987). Propofol juga

pernah dilaporkan mempengaruhi reflek baroreseptor yang dapat menyebabkan

penurunan laju denyut jantung selain menurunkan tekanan darah sistolik (Cullen

1987) dan memiliki efek minimal pada fungsi dan hepar (Robinson 1985, Stark

1985). Faktor-faktor yang memperburuk hipotensi antara lain dosis pemberian

yang besar, suntikan cepat, dan umur tua. Propofol dengan jelas mengganggu

respon normal baroreflek arterial terhadap hipotensi, khususnya pada keadaan

normokarbia atau hipokarbia (Morgan dkk., 2006).

Induksi anestesia dengan propofol telah menunjukkan efek terhadap

hemodinamik yang poten, yang didominasi oleh hipotensi (Singh, 2005). Induksi

anestesia dengan propofol sering disertai dengan penurunan tekanan darah arterial

dan denyut jantung yang signifikan (Monk dkk., 1987; Claeys dkk., 1988; Hug

dkk., 1993). Diperkirakan terdapat beberapa mekanisme yang mendasarinya,

yakni depresi miokard dan penurunan after load atau preload (Lepage dkk., 1991;

Muzi dkk., 1992). RSI dengan propofol menyebabkan penurunan tekanan darah

yang signifikan dan beberapa penulis menyarankan pemberian loading cairan

Ringer Laktat praoperatif untuk melawan hipotensi yang disebabkan oleh propofol

tanpa menyebabkan peningkatan tekanan darah sama sekali (El-Beheiry dkk.,

1995).

Waktu paling kritis terjadinya bradikardia dan hipotensi saat anestesia adalah

segera setelah induksi dan sebelum intubasi trakeal, saat tercapainya efek puncak

obat-obat induksi anestesia dengan stimulasi yang minimal (Masjedi dkk, 2014).

Penurunan drastis preload, yang dapat menyebabkan bradikardia yang

diperantarai oleh refleks vagal, jarang terjadi. Perubahan pada denyut jantung dan

curah jantung biasanya bersifat sementara dan tidak signifikan pada pasien yang

sehat, tetapi dapat berubah menjadi sangat berat sampai terjadi asistole, terutama

pada pasien-pasien dengan usia ekstrim, dalam terapi kronotropik negatif, atau

sedang dalam tindakan operasi yang berhubungan dengan reflek okulokardiak

(Morgan dkk., 2006).

Pasien dengan gangguan fungsi ventrikel dapat mengalami penurunan curah

jantung yang drastis sebagai akibat penurunan tekanan pengisian ventrikel dan

kontraktilitas. Meskipun konsumsi oksigen miokard dan aliran darah koroner

menurun, produksi laktat sinus koroner akan meningkat pada beberapa pasien. Hal

ini mengindikasikan adanya suatu mismatch antara permintaan dan penyediaan

oksigen miokard (Morgan dkk., 2006).

Menurut Aun dan Major (1984), pada kondisi tanpa disertai penyakit



rerata dan tekanan darah diastolik. Reich dkk. (2005) mendapatkan 9% pasien

mengalami hipotensi berat 0 sampai 10 menit setelah induksi anestesi umum.

Penurunan tekanan arterial berkaitan dengan penurunan curah jantung/indeks

jantung (15%), indeks volume sekuncup (20%), dan tahanan pembuluh darah

sistemik (15-25%) (Prys-Roberts dkk., 1983; Coates dkk., 1987). Indeks kerja

sekuncup ventrikel kiri juga mengalami penurunan (30%) (Claeys dkk., 1988).

Penurunan tekanan darah sistemik setelah dosis induksi propofol tampaknya

disebabkan oleh vasodilatasi dan depresi miokard. Kedua efek tersebut tergantung

pada dosis dan konsentrasi plasma (Pagel dan Warltier, 1993). Efek vasodilatasi

propofol disebabkan oleh penurunan aktivitas simpatis (Ebert dkk., 1992) dan

efek langsung mobilisasi kalsium intraselular otot polos (Xuan dkk., 1996).

Duta V (2012) dalam penelitiannya mengungkapkan pemberian efedrin 0,2

mg/kgBB secara signifikan dapat mencegah penurunan tekanan darah setelah

pemberian propofol dibandingkan dengan pemberian cairan kristaloid 20 ml/kg 15

menit sebelum induksi propofol. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan

Singh V (2005) yang menyatakan pemberian efedrin 10-20 mg dapat

menumpulkan respon hipotensi yang diakibatkan oleh pemberian bolus induksi

propofol 2 mg/kgBB.

Respirasi

Seperti barbiturat, propofol merupakan suatu depressant pernapasan yang

dalam, yang biasanya menyebabkan apneu setelah dosis induksi. Sebagian besar

studi menunjukkan propofol menyebabkan depresi respirasi yang menurunkan

laju respirasi begitu juga volume tidal (Goodman 1987). Bahkan ketika

digunakan untuk pemberian sedasi dengan dosis subanestesi, propofol

menghambat hypoxic ventilatory drive dan menekan respon normal terhadap

hiperkarbia. Depresi reflek jalan nafas atas yang diinduksi oleh propofol lebih

baik daripada thiopental dan terbukti sangat menolong selama intubasi atau insersi

LMA tanpa pemakaian pelumpuh otot. Meskipun propofol dapat menyebabkan

pelepasan histamin, induksi dengan propofol dapat menyebabkan timbulnya

wheezing pada penderita asma maupun bukan asma, dengan angka kejadian yang

lebih rendah dibandingkan dengan barbiturat atau etomidat, dan hal ini tidak

dikontraindikasikan pada pasien-pasien yang menderita asma (Morgan dkk.,

2006).

Serebral

Seperti barbiturate, propofol terikat dengan reseptor GABA tapi juga

memiliki mekanisme kerja melibatkan berbagai reseptor protein. Efek cerebralnya

adalah hipnotik dan mungkin juga analgetik (Canavero 2004, Zacny 1996). Pada

Pasien dengan patologi intrakranial, propofol seperti kebanyakan agen induksi

anestesi, menurunkan CBF, Meningkatkan CVR dan menurunkan CMRO2

(Vandesteene 1988, Stephan 1987).

Propofol mengurangi aliran darah serebral dan tekanan intrakranial. Pada

pasien-pasien dengan tekanan intrakranial yang meningkat, propofol dapat

menyebabkan penurunan kritis tekanan perfusi serebral (<50 mmHg), kecuali jika

dilakukan tindakan untuk menopang tekanan arterial rerata. Propofol dan

thiopental bisa memberikan derajat proteksi serebral yang sama selama iskemia

fokal.

Yang unik dari propofol adalah efek anti gatalnya. Efek antiemetiknya

(memerlukan konsentrasi propofol 200 ng/mL dalam darah) membuat propofol

sebagai obat yang lebih disukai untuk pasien anestesi rawat jalan. Induksi kadang-

kadang disertai oleh gejala eksitasi seperti kejang otot, gerakan spontan,

opistotonus, atau cegukan, mungkin akibat terjadinya antagonis glisin subkortikal.

Meski reaksi-reaksi ini kadang-kadang bisa menyerupai kejang tonik–klonik,

propofol tampaknya secara predominan memiliki efek anti kejang (dengan kata

lain, menekan lonjakan), yang berhasil digunakan untuk mengakhiri status

epileptikus, dan dapat dengan aman diberikan pada pasien epilepsi. Propofol

menurunkan tekanan intraokular. Toleransi tidak terjadi setelah pemberian

propofol jangka panjang (Morgan dkk., 2006).

2.2 Nyeri Propofol

2.2.1 Tanda Klinis dan Kejadian

Pemberian injeksi propofol intravena menyebabkan nyeri pada tempat

penyuntikan, angka insidennya bervariasi kurang dari 10% pada fossa antecubiti

hingga 90% pada vena di punggung tangan (Scott 1988, Stark 1985, Johnson

1990, McCulloch 1985)

Nyeri sering dilaporkan sebagai nyeri berat hingga nyeri yang tidak bisa

ditoleransi. Angka insiden yang tinggi sering dihubungkan dengan formula LCT

dan telah ditempatkan oleh ahli anestesi sebagai rangking ketujuh masalah

anestesi modern (Marcario, 1999). Angka kejadian thrombosis atau phlebitis

setelah pemberian intravena dilaporkan kurang dari 1% (Stark 1985)

2.2.2 Mekanisme

Mekanisme pasti timbulnya nyeri pada tempat penyuntikan intravena

propofol masih belum diketahui secara pasti. Nyeri vascular segera setelah

penyuntikan propofol intravena sering dihubungkan dengan efek iritasi langsung

obat terhadap pembuluh darah (Tan 1998) dengan menstimulasi reseptor

nosiseptif pada pembuluh darah atau ujung saraf bebas dengan transmisi sentral

impuls saraf oleh serat A delta yang kecil (Erickson 1998). Efek ini mungkin

diasosiasikan dengan konsentrasi propofol bebas (Doenicke 1996).

Nyeri yang disebabkan oleh pemberian propofol diduga diakibatkan oleh

aktivasi sistem kinin dan kalikrein, yang menginduksi dilatasi vena dan

hiperpermeabilitas pembuluh darah yang dapat menyebabkan kontak dengan

ujung saraf bebas di dinding pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan nyeri

(Nishiyama 2005). Konsentrasi bradikinin yang tinggi didapatkan pada darah

yang bercampur dengan propofol LCT atau MCT/LCT dibandingkan dengan

darah yang bercampur dengan salin (Ohmizo 2005). Prostanoid yang merupakan

prostaglandine E2, dilepaskan ke plasma setelah pemberian intravena propofol

pada tikus (Ando 2005). Pemberian inhibitor prostaglandin telah dilaporkan dapat

menurunkan kejadian nyeri pada pemberian propofol intravena (Nishiyama 2005).

Faktor yang menentukan intensitas dan kejadian nyeri pasca pemberian

propofol intravena selain konsentrasi propofol bebas juga telah dikemukakan,

seperti umur pasien, tempat penyuntikan, ukuran pembuluh darah vena,

temperature, pH dari sediaan, kecepatan penyuntikan dan cairan yang menyertai.

2.2.3 Teknik untuk Menurunkan Kejadian Nyeri

Modifikasi komposisi obat

Propofol dengan emulsi lemak yang lebih rendah, Ampofol, megandung

minyak kedelai 50% lebih rendah memiliki potensiasi yang baik untuk

kepentingan sedasi intraoperatif tetapi mengakibatkan nyeri yang lebih berat

dibandingkan dengan sediaan LCT (Song, 2004). Penggunaan propofol bebas

lemak, Cleofol, digunakan secara klinis di India menurunkan risiko kontaminasi

bakteri dibandingkan emulsi LCT (Sosis,1993, Ozer, 2002). Penelitian yang

dilakukan oleh Dubey, 2005 menunjukkan insiden nyeri yang lebih tinggi hingga

dua kali dibandingkan dengan sediaan propofol LCT.

Obat baru yang larut air, GPI 15715, dihidrolisis untuk melepaskan propofol,

telah diperiksa keamanannya, tolerabilitas, farmakokinetik dan farmakodinamik

kliniknya dan dilaporkan menyebabkan kejadian nyeri yang lebih rendah

(Fechner, 2003). Dua dari Sembilan subjek penelitian merasakan nyeri terbakar

yang tidak nyaman saat penyuntikan intravena. Propofol dengan partikel lemak

yang lebih kecil, Anepol (Abbot), telah dilaporkan memiliki kejadian nyeri yang

lebih rendah dibandingkan dengan propofol LCT, meskipun tidak terdapat

perbedaan signifikan pada kejadian nyeri berat.

Mendinginkan sediaan

Terdapat penurunan kejadian nyeri pada pemberian sediaan propofol dengan

suhu 40 C (McCrirrick, 2005). Konsentrasi obat bebas pada sediaan MCT/LCT

tidak mengalami perubahan, namun terdapat peningkatan pada sediaan LCT.

Mendinginkan propofol dapat menginhibisi system kinin-kalikrein dan transmisi

nyeri dari ujung saraf bebas. Mendinginkan propofol tidak mempengaruhi

konsentrasi propofol bebas (Yamakage, 2005)

Menghangatkan sediaan

Menghangatkan propofol hingga suhu tubuh sebelum pemberian secara

signifikan menurunkan konsentrasi propofol bebas pada sediaan propofol LCT

maupun MCT/LCT (Yamakage, 2005). Lingkungan yang hangat akan memicu

pertumbuhan bakteri pathogen pada sediaan yang tidak mengandung agen

bakteristatik (Sosis 1993, Sosis 1995). Pada satu studi metaanalisis, baik proses

mendinginkan maupun menghangatkan tidak memiliki efek signifikan pada nyeri

saat penyuntikan propofol intravena (Picard, 2000).

Mengasamkan sediaan

Mengasamkan sediaan propofol dilaporkan menurunkan konsentrasi propofol

bebas dengan efek nyeri yang lebih ringan pada tempat penyuntikan intravena

tanpa adanya penurunan potensi anestesi (Yamakage, 2005).

Dilution of formula

Mengencerkan sediaan

Mengencerkan propofol LCT baik dengan dekstrosa 5% maupun emulsi

lemak 10% menurunkan konsentrasi propofol dan dilaporkan berhubungan

dengan turunnya insiden nyeri pada tempat penyuntikan intravena. Menurunnya

kejadian nyeri setelah pengenceran propofol dihubungkan dengan konsentrasi

propofol bebas yang lebih rendah (Klement, 1991).

Mencampur sediaan dengan darah

Penambahan darah pada emulsi propofol telah dilaporkan sama efektif

dengan penambahan lidokain untuk menurunkan kejadian nyeri pada tempat

penyuntikan intravena (McDonald, 1996)). Penjelasan yang mungkin untuk

keadaan ini adalah kelarutan darah dan lemak menurunkan konsentrasi propofol

bebas atau sebagai larutan penyangga sediaan propofol.

Filtrasi sediaan

Pemberian propofol melalui mikrofilter (0,2 μm) telah dilaporkan dapat

menurunkan insiden dan intensitas nyeri pada tempat penyuntikan intravena

(Davies, 2002). Penggunaan mikrofilter 5 μm tidak menurunkan insiden dan

intensitas nyeri (Hellier, 2003). Mekanisme untuk menjelaskan hal ini mash

belum jelas.

Lokasi penyuntikan

Kejadian nyeri pada injeksi intravena propofol berkisar antara 25-90% pada

vena yang berlokasi pada punggung tangan (Scott 1988,Stark 1985, Johnson 1990,

McCulloch 1985) dan 3-36% pada lokasi yang lebih proksimal pada ekstremitas

atas ((Scott 1988,Stark 1985, Johnson 1990, McCulloch 1985). Menginjeksi

propofol pada vena besar relatif mudah, reliable dan aman untuk menurunkan

insiden nyeri pasca pemberian propofol intravena. Meskipun mekanisme pastinya

belum diketahui, efek dilusi (pengenceran) menyebabkan penurunan kontak antara

endotel dan propofol bebas. Nyeri pada tempat penyuntikan dapat dihindari

dengan baik jika propofol diberikan melalui vena sentral (Sekt, 1999).

Laju pemberian

Pemberian intravena yang perlahan saat induksi anestesi dilaporkan

meningkatkan insiden nyeri setelah pemberian propofol intravena (Scott, 1988),

dan pemberian propofol dengan cepat dilaporkan menurunkan insiden nyeri

(Shimizu, 2005). Penjelasan untuk keadaan ini adalah laju pemberian

berhubungan dengan kecepatan induksi anestesi. Pemberian propofol secarah

perlahan memperpanjang waktu induksi sehingga memicu nyeri pada pasien yang

masih dalam kondisi sadar. Sebaliknya, pemberian intravena yang cepat mungkin

menurunkan risiko nyeri sedang hingga berat sebelum pasien tidak sadar.

2.2.4 Obat untuk mengurangi nyeri propofol

Beberapa upaya telah dilakukan untuk mengurangi atau mencegah nyeri pada

tempat penyuntikan propofol. Beberapa hal yang sering dilakukan adalah dengan

menambahkan obat hipnotik, analgetik, anti inflamasi atau obat anestesi lokal.

Lidokain

Lidokain merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengurangi

kejadian nyeri pasca pemberian propofol intravena. Lee P (2004), pada

penelitiannya mengungkapkan pemberian lidokain lebih baik jika dalam

pemberiannya dicampur dalam emulsi propofol dibandingkan jika diberikan

sebelum pemberian propofol intravena dan dosis yang direkomendasikan adalah

40 mg.

Masaki (2003) dalam penelitiannya mengungkapkan penambahan lidokain

20-40 mg pada propofol 200 mg dapat menimbulkan droplet minyak yang

menyatakan bahwa larutan tidak kompatibel secara fisika-kimia. Meskipun secara

klinis tidak ada bukti terjadinya komplikasi berupa emboli paru setelah pemberian

lidokain yang dicampur dengan propofol, disarankan untuk menghindari untuk

penggunaan klinis campuran propofol 1% 20 ml dengan lidokain lebih dari 20 mg,

kecuali jika diberikan segera setelah campuran obat dibuat.

Sharifnia (2013) dalam penelitiannya mengungkapkan terdapat penurunan

tekanan darah sistolik, diastolik dan frekuensi jantung setelah pemberian induksi

dengan propofol dicampur dengan lidokain, penurunan tekanan darah sistolik,

diastolik dan frekuensi jantung pada pemberian propofol dicampur dengan

lidokain sama dengan pemberian propofol tanpa dicampur dengan lidokain.

Thiopental

Tiopental dapat mengurangi nyeri saat pemberian propofol belum diketahui

dengan jelas namun dapat melibatkan beberapa mekanisme. Pertama, sifat fisik

alkali thiopental dan kelarutannya dalam lemak dapat mengurangi konsentrasi

propofol yang bebas pada tempat penyuntikan (Klement 1991).

Hal kedua, pemberian dosis subanestesi thiopental mungkin menginhibisi

persepsi nyeri (Anker-Moller 1991). Thiopental juga mungkin memblokade

pelepasan bradikinin, yang dapat menyebabkan dilatasi dan hiperpermeabilitas

vena yang memicu paparan propofol bebas terhadap saraf tepi pada endovascular

yang dapat memicu nyeri (Scott, 1988)

Ketamine

Ketamin resemik memiliki efek hipnotik dan analgetik. Angka insiden nyeri

pasca pemberian propofol dapat dikurangi hingga 30% dengan pemberian ketamin

5-10 mg (Koo, 2006). Sebagai antagonis reseptor NMDA tidak kompetitif,

ketamin memblokade reseptor NMDA di sistem saraf pusat dan di perifer. Lebih

lanjut, farmakodinamik ketamin yang dapat menyebabkan pelepasan noradrenalin

dapat juga berperan.

Ketamin diharapkan dapat mengurangi nyeri pasca pemberian propofol

intravena dan dapat menjaga stabilitas hemodinamik karena efek

simpatomimetiknya. Seung W K (2006) pada penelitianya mengungkapkan

ketamin dosis rendah (100 mcg/kgBB) dapat menurunkan insiden nyeri pasca

pemberian propofol secara intravena, namun pada penelitian ini juga disebutkan

terdapat 11 dari keseluruhan 30 sampel yang menerima dosis ketamin 50

mcg/kgBB mengalami sedasi ringan hingga sedang. Kondisi ini dapat

mengaburkan penilaian derajat nyeri pada sampel.

Opioids

Opioid merupakan analgetik yang dimediasi oleh reseptor sentral. Field,

1980, telah mengkonfirmasi bahwa terdapat juga reseptor opiod di perifer.

Pemberian petidin 40 mg dengan penggunaan tourniquet selama 1 menit memilik

efek setara dengan lidokain 60 mg untuk mengurangi nyeri pasca pemberian

propofol (1998). Terdapat efek samping berupa reaksi hipersensitifitas terhadap

pethidin. Sedangakan efek morfin dan fentanyl untuk mengurangi nyeri pasca

pemberian propofol secara statistik tidak signifikan (Wrench 1996).

Pemberian obat golongan opioid juga sering menjadi pilihan untuk

mengurangi nyeri akibat pemberian propofol intravena. Picard dan Tramer (2000)

dalam penelitiannya mengungkapkan petidin merupakan opioid yang dapat

mengurangi nyeri pasca penyuntikan propofol lebih baik jika dibandingkan

dengan pemberian fentanyl maupun alfentanyl. Sedangkan Saadawy (2007)

mengungkapkan reaksi hipersensitifitas pada kulit akibat penggunaan pethidine

untuk mengurangi nyeri pasca pemberian propofol intravena mencapai angka

40%.

Obat Anti Inflamasi Bukan Steroid

Terdapat kontroversi penggunaan NSAID untuk mengurangi nyeri pasca

pemberian propofol karena NSAID sendiri menyebabkan nyeri pada tempat

penyuntikan. Meskipun mekanisme nyeri yang dipicu pemberian propofol masih

belum jelas, kinin mungkin terlibat (scott 1988). Oleh karena itu, NSAID

mungkin mengurangi nyeri dengan cara menginhibisi sintesis prostaglandin dan

atau mempengaruhi kaskade kinin.

2.3 Efedrin

Efedrin merupakan non-katekolamin sintetik yang bekerja tidak langsung

menstimulasi reseptor alfa dan beta adrenergik. Efek farmakologi pada obat ini

berhubungan dengan pelepasan norepinefrin endogen (aksi tidak langsung), tetapi

obat juga memiliki efek stimulan langsung pada reseptor adrenergik (aksi

langsung) (Stoelting dan Hillier, 2006). Struktur kimia efedrin ditunjukkan pada

gambar 2.7.

Gambar 2.2 Struktur kimia efedrin

(Dikutip dari Stoelting dan Hillier, 2006)

Efedrin tahan terhadap metabolisme monoamin oksidase (MAO) di traktus

gastrointestinal, sehingga menyebabkan obat diabsorbsi dalam bentuk tidak

berubah menuju sirkulasi setelah pemberian oral. Injeksi efedrin intramuskular

juga bisa diberikan karena vasokonstriksi lokal yang disebabkan oleh obat ini

tidak cukup kuat untuk memperlambat absorpsi sistemiknya. Lebih dari 40% dari

bolus tunggal efedrin diekskresikan dalam bentuk tidak berubah di urin. Sebagian

efedrin dideaminasi oleh MAO di hati dan juga terjadi konjugasi. Inaktivasi dan

ekskresi efedrin yang lambat menyebabkan durasi kerja yang panjang obat

simpatomimetik ini. Efedrin tidak menyebabkan hiperglikemia seperti epinefrin.

Midriasis terjadi setelah pemberian efedrin dan terjadi pula stimulasi sistem saraf

pusat, meskipun lebih kecil daripada yang dihasilkan oleh amfetamin (Stoelting

dan Hillier, 2006).

2.3.1 Farmakologi Klinik Efedrin

Efedrin merupakan vasopresor yang biasanya digunakan selama anestesia

untuk melawan penurunan tekanan darah arterial dan denyut jantung setelah

anestesi spinal dan epidural (Critchley dkk., 1995). Sebagai vasopresor dan

simpatomimetik, efedrin telah digunakan dengan aman dan efektif, baik untuk

pencegahan maupun pengobatan hipotensi yang disebabkan oleh anestesia,

khususnya anestesia pada obstetri (Cyna dkk., 2006). Obat ini juga dapat

menurunkan respon hemodinamik yang disebabkan oleh pemberian bolus

propofol (Michelsen dkk., 1998; Kasaba dkk., 2000; El-Tahan, 2011). Sebagai

tambahan efek α-vasokonstriktor dan ß-kardiostimulannya, efedrin juga memiliki

keuntungan yaitu durasinya yang singkat, jadi memiliki profil kerja yang serupa

dengan propofol (Singh, 2005).

Berbagai tinjauan sistematis dan meta-analisis telah menunjukkan bahwa

injeksi efedrin profilaksis dapat menurunkan risiko hipotensi sebesar 14-37%

(Macarthur, 2002; Dyer dkk., 2009), saat anestesia spinal pada obstetri yang

menjalani sectio cesarea. Penggunaan profilaksis efedrin dengan dosis besar telah

menunjukkan kegunaannya dalam pengobatan hipotensi yang disebabkan oleh

propofol, namun ini dapat menyebabkan takikardia yang nyata (Michelsen dkk.,

1998) dan hipertensi pada beberapa situasi klinis (Kasaba dkk., 2000). Efedrin

profilaksis telah digunakan untuk mengurangi respon hemodinamik dari propofol

pada pasien-pasien wanita lanjut usia dan ditemukan bahwa dosis 0,1 atau 0,2

mg/kgBB IV secara nyata dapat mengurangi penurunan tekanan darah, namun

tidak satupun dapat meniadakannya sama sekali (Michelsen dkk., 1998).

Bermacam-macam dosis efedrin IV, mulai dari dosis paling rendah 0,03 mg/kgBB

sampai 0,2 mg/kgBB, telah dilaporkan digunakan untuk mencegah hipotensi saat

anestesia (Demirkaya dkk., 2012).

Efedrin dapat diberikan secara bolus tunggal, infus continuous, atau injeksi

intramuskular (Kasaba dkk., 2000; Cyna dkk., 2006; El-Tahan, 2011). Pada orang

dewasa, efedrin diberikan secara bolus 2,5 sampai 10 mg, sedangkan pada anak-

anak diberikan secara bolus 0,1 mg/kgBB. Dosis selanjutnya ditingkatkan sampai

akhir kerja, yakni terjadinya takifilaksis, yang kemungkinan disebabkan karena

berkurangnya cadangan norepinefrin. Efedrin, 10-25 mg IV diberikan kepada

orang dewasa, merupakan simpatomimetik yang sering dipilih digunakan untuk



intravena (Morgan dkk., 2006).

Pada model binatang, efedrin lebih khusus memperbaiki perubahan sirkulasi

non-kardiak yang disebabkan oleh anestesi spinal dibandingkan dengan apa yang

diakibatkan oleh obat agonis selektif alfa atau beta (Butterworth dkk., 1986). Oleh

karena itu efedrin dijadikan sebagai obat simpatomimetik terpilih pada parturien

yang mengalami penurunan tekanan darah sistemik akibat anestesi spinal atau

epidural. Data-data yang mendukung praktik ini adalah observasi pada biri-biri

betina hamil, yakni aliran darah uterus tidak berubah banyak ketika efedrin

diberikan untuk memulihkan tekanan darah ke normal setelah mengalami blokade

sistem saraf simpatis (McGrath dkk.,1994).

Efedrin umumnya digunakan sebagai vasopresor saat anestesia.

Pemberiannya hanya sementara sedangkan penyebab hipotensinya tetap harus

ditelusuri dan diperbaiki. Tidak seperti α1-agonis kerja langsung, efedrin tidak

menurunkan aliran darah ke uterus. Hal ini menjadikannya sebagai pilihan

vasopresor yang digunakan pada sebagian besar kasus obstetri. Efedrin juga telah

dilaporkan memiliki sifat-sifat antiemetik, khususnya yang berkaitan dengan

hipotensi setelah anestesia spinal. Premedikasi klonidin dapat meningkatkan efek

efedrin (Morgan dkk., 2006).

Arndt JO (1998) dalam penelitiannya mengungkapkan pemberian kristaloid

dengan dosis 250-2000 ml dapat meningkatkan preload dan curah jantung untuk

sementara, namun tidak secara konstan dapat menaikkan tekanan darah arteri atau

mencegah hipotensi. Sedangkan Bugy D, (1997) dalam penelitiannya

menyebutkan pemberian kristaloid dalam jumlah yang banyak (> 1 Liter) tidak

memberikan efek yang lebih baik dibandingkan dengan pemberian kristaloid

dengan volume kecil ( < 250 ml). Hal ini memerlukan perhatian lebih lanjut pada

pasien dengan gangguan kardiopulmonar.

Ueyama (1999) dalam penelitiannya mengungkapkan pemberian prehidrasi

koloid 500 ml lebih efektif dibandingkan dengan pemberian kristaloid. Hal ini

disebabkan kedapatan koloid dalam meningkatkan tekanan vena sentral dan curah

jantung akibat dari rendahnya redistribusi koloid ke luar pembuluh darah.

Pemberian agen farmakologi lebih efektif dibandingkan dengan pemberian

prehidrasi baik itu dengan kristaloid maupun koloid. Butherworth (1998) dalam

penelitiannya menyebutkan simpatomimetik yang tidak selektif (agonis alfa dan

beta adrenergic) seperti efedrin dapat meningkatkan tekanan darah dengan

meningkatkan curah jantung dan laju denyut jantung dan efek minimal pada

resistensi vascular sistemik. Penggunaan efedrin memberikan efek kardiak yang

lebih dominan seperti takikardia hingga takiaritmia.

Pemberian efedrin dikontraindikasikan pada beberapa keadaan, seperti:

glaukoma sudut tertutup, bisa terjadi eksaserbasi; feokromositoma, dapat

mengakibatkan hipertensi berat; hipertrofi septal asimetris (stenosis sub-aortik

hipertropik idiopatik), karena obstruksi semakin berat dengan meningkatnya

kontraktilitas miokard; pasien yang mendapatkan terapi MAO inhibitor atau

masih dalam 14 hari penghentian terapi tersebut, karena dapat memperpanjang

dan menguatkan efek efedrin pada jantung dan pembuluh darah; pada pasien

dengan psikoneurosis; pada pasien dengan takiaritmia atau ventrikel fibrilasi,

karena dapat mengakibatkan eksaserbasi kondisi ini; dan pada pasien yang

hipersensitif terhadap efedrin. Efedrin hidroklorida juga dikontraindikasikan pada

pasien yang menjalani anestesi umum dengan siklopropan atau halotan atau

hidrokarbon terhalogenasi, karena anestesi dapat meningkatkan iritabilitas jantung

yang dapat menyebabkan aritmia (Stoelting dan Hillier, 2006).

Pada saat diberikan secara intravena, injeksi sebaiknya diberikan dengan

pelan. Hati-hati saat pemberian untuk mencegah ekstravasasi, setelah diketahui

hal ini bisa menyebabkan nekrosis jaringan. Efedrin hidroklorida sebaiknya

diberikan pada dosis efektif terendah. Pemberian parenteral pada dewasa tidak

boleh melebihi 150 mg dalam 24 jam (Stoelting dan Hillier, 2006).

Efek kardiovaskular

Efek kardiovaskular efedrin menyerupai epinefrin, namun respon

peningkatan tekanan darah sistemiknya kurang kuat dan berlangsung kurang lebih

10 kali lebih lama. Dibutuhkan kira-kira 250 kali efedrin lebih banyak dari pada

epinefrin untuk menghasilkan respon tekanan darah sistemik yang sepadan.

Pemberian efedrin IV menghasilkan peningkatan tekanan darah sistolik dan

diastolik, denyut jantung, kontraktilitas, dan curah jantung. Akan tetapi, terdapat

perbedaan penting diantara keduanya, efedrin memiliki durasi kerja yang lebih

panjang karena merupakan non-katekolamin, potensi jauh lebih kecil, memiliki

kerja langsung dan tidak langsung, dan merangsang sistem saraf pusat

(meningkatkan konsentrasi alveolar minimal) (Morgan dkk., 2006). Aliran darah

ke ginjal dan splangnik menurun, sedangkan aliran darah ke koroner dan otot

skelet meningkat. Tahanan pembuluh darah sistemik mungkin sedikit mengalami

perubahan karena vasokonstriksi pada beberapa jaringan diimbangi oleh

vasodilatasi (stimulasi ß2) pada daerah lainnya. Efek kardiovaskular ini sebagian

disebabkan oleh vasokonstriksi arteri dan vena perifer yang dimediasi oleh

reseptor alpha. Akan tetapi, mekanisme dasar efek kardiovaskular yang

disebabkan oleh efedrin adalah meningkatkan kontraktilitas miokard akibat

aktivasi resptor ß1. Pada keadaan adanya hambatan beta adrenergik, efek

kardiovaskular efedrin dapat menyerupai respon stimulasi reseptor alpha

adrenergik yang lebih khas (Stoelting dan Hillier, 2006).

Pemberian dosis kedua efedrin menghasilkan respon tekanan darah sistemik

yang lebih rendah dibandingkan dengan dosis pertama. Fenomena ini, diketahui

sebagai takifilaksis, terjadi pada berbagai simpatomimetik dan berhubungan

dengan durasi kerja obat. Takifilaksis kemungkinan mempresentasikan blokade

yang persisten pada reseptor adrenergik. Sebagai contoh, efedrin tetap memicu

aktivasi reseptor adrenergik meskipun setelah tekanan darah sistemik telah

kembali ke level sebelum pemberian obat berdasarkan pada kompensasi

perubahan kardiovaskular. Ketika efedrin diberikan pada saat ini, reseptor masih

dihuni oleh efedrin yang tersisa membatasi lokasi yang tersedia dan respon

tekanan darah menjadi lebih rendah. Sebagai alternatif, takifilaksis kemungkinan

berhubungan dengan pengosongan penyimpanan norepinefrin (Stoelting dan

Hillier, 2006).

Efedrin telah digunakan secara luas untuk mencegah hipotensi intraoperatif

khususnya selama anestesi spinal. Berbagai tinjauan sistematik dan meta analisis

menunjukkan pemberian efedrin profilaksis IV dapat menurunkan risiko hipotensi

sebesar 14-37%, pada saat dilakukan anestesi spinal pada tindakan sectio cesarea

(Macarthur, 2002; Dyer dkk., 2009). Efedrin telah digunakan secara luas sebagai

premedikasi anestesia untuk bermacam-macam operasi, akan tetapi, tidak terdapat

literatur yang menyatakan efek profilaksis efedrin untuk induksi anestesi umum

yang menggunakan kombinasi propofol dan remifentanil (Bhattarai dkk., 2010).

Waktu yang paling kritis untuk menghadapi bradikardia dan hipotensi selama

anestesia yakni segera setelah induksi dan sebelum intubasi trakeal, pada saat

tercapai efek puncak obat-obat induksi dengan stimulasi bedah yang minimal.

Masjedi dkk. (2014) mendapatkan data pemberian efedrin 0,15 mg/kgBB

memiliki efek yang signifikan untuk mencegah perubahan hemodinamik setelah

induksi anestesi dengan propofol dan remifentanil pada pasien ASA I dan II yang

menjalani pembedahan mata dan ortopedi, akan tetapi, efek ini tidak terjadi

dengan efedrin dosis rendah (0,07 mg/kgBB). Dosis efedrin IV yang berbeda-

beda, mulai dari 0,03 mg/kgBB sampai 0,2 mg/kgBB telah dilaporkan dapat

mencegah hipotensi selama anestesia (Demirkaya dkk., 2012). Menurut El-Tahan

(2011), penggunaan dosis kecil efedrin sebagai profilaksis, 0,07-1 mg/kgBB,

adalah aman dan efektif untuk mengatasi hipotensi yang disebabkan oleh propofol

saat anestesia pada pembedahan katup jantung.

Efek efedrin terhadap kondisi intubasi dan hemodinamik pada RSI dengan

propofol dan rokuronium telah diteliti oleh Gopalakrishna dkk. (2007). Mereka

menemukan penggunaan efedrin dengan dosis 75 mcg/kgBB dan 100 mcg/kgBB

sebagai premedikasi berkaitan dengan kondisi hemodinamik yang lebih baik saat

intubasi. Pemberian efedrin sebagai profilaksis dengan dosis tersebut hanya dapat

mengurangi hipotensi arterial setelah induksi anestesia, tidak dapat mengatasinya

secara keseluruhan.

2.3.2 Efedrin Menurunkan Nyeri Propofol

Efedrin merupakan simpatomimetik yang sering dipilih digunakan untuk



intravena. Penggunaan efedrin untuk mengurangi insiden nyeri pasca pemberian

propofol intravena masih jarang dilakukan (Stoelting, 2007).

Cheong Mi (2002) berpendapat bahwa jumlah norepinephrin yang dilepaskan

oleh efedrin mengurangi efek yang ditimbulkan oleh bradikinin yang dilepaskan

setelah pemberian propofol intravena. Greenberg (1991) mengungkapkan

Norepinephrine menginhibisi keluarnya bradikinin dari ujung saraf simpatis yang

menginervasi arteri pulmonalis dan mesenterika pada anjing.

Austin J. D (2010) merekomendasikan pemberian efedrin 30 mg dicampur

dalam 20 ml propofol 1% dapat menurunkan insiden nyeri pasca pemberian

propofol. Cheong Mi (2002) dalam penelitiannya mengungkapkan pemberian

efedrin dengan dosis 30 mcg/kgBB hingga 70 mcg/kgBB dapat menurunkan

kejadian nyeri pasca pemberian propofol intravena. Cheong M juga tidak

merekomendasikan pemberian efedrin > 110 mcg/kgBB berkaitan dengan efek

pada kardiovaskular yang ditimbulkan oleh efedrin.

S Kinthala 2013, pada penelitiannya mengungkapkan penggunaan efedrin 50

mcg/kgBB intravena tidak dapat menurunkan intensitas nyeri pasca penyuntikan

propofol intravena. Dalam hal ini masih belum ditemukan cara yang efektif

penggunaan efedrin untuk mengurangi nyeri pasca pemberian propofol intravena

baik dalam dosis maupun cara pemberiannya.

BAB III

KERANGKA BERPIKIR, KONSEP, DAN HIPOTESIS PENELITIAN

3.1 Kerangka Berpikir

Propofol merupakan obat induksi anestesi yang sering digunakan, propofol

memiliki mula kerja yang cepat dan durasi yang pendek. Penggunaan propofol

sering menyebabkan efek samping berupa nyeri pada saat penyuntikan intravena

dan gejolak kardiovaskular. Meskipun dalam aplikasinya Propofol sering

dikombinasikan dengan obat anestesi lokal seperti lidokain baik sebagai

pretreatment maupun diberikan secara bersama-sama, belum ada standar baku

pemberian propofol dikombinasikan dengan obat tertentu untuk mengurangi nyeri

dan gejolak kardiovaskular yang diakibatkan oleh penyuntikan propofol intravena.

Sampai saat ini mekanisme propofol menyebabkan nyeri pasca penyuntikan




akhirnya menimbulkan respon nyeri.

Beberapa penelitian mengungkapkan terdapat peningkatan yang signifikan

kadar bradikinin darah setelah pemberian propofol intravena, konsentrasi propofol

bebas dalam plasma dan aktivasi sistem enzimatik kinin-kalikrein diasosiasikan

dengan intensitas nyeri selama penyuntikan propofol intravena. Konsentrasi

propofol yang bebas (tidak terikat oleh air) berhubungan dengan nyeri saat injeksi

propofol intravena, akibat dari efek tidak langsung propofol pada endotel

pembuluh darah yang mengaktivasi sistem kinin-kalikrein dan pelepasan

bradikinin menyebabkan dilatasi pembuluh darah, hiperpermeabilitas yang

berakibat peningkatan kontak antara propofol dengan ujung saraf bebas yang

menyebabkan nyeri pasca penyuntikan propofol intravena.

Beberapa metoda telah digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri yang

ditimbulkan oleh propofol sedangkan untuk mengatasi ketidakstabilan

hemodinamik belum terdapat konsensus yang pasti. Beberapa metoda yang telah

dilakukan untuk mengurangi intensitas nyeri setelah pemberian propofol intravena

diantaranya adalah dengan mendinginkan, menghangatkan atau mengencerkan

cairan propofol, penyuntikan propofol pada vena-vena besar, mengatur kecepatan

penyuntikan, sebelum penyuntikan propofol dilakukan pemberian obat seperti

lidokain, ketamin, opioid, metoclopramide, atau thiopental. Meskipun obat-obatan

diatas dipercaya dapat mengurangi rasa nyeri namun belum ada yang dapat

menghilangkan rasa nyeri secara total.

Efedrin merupakan nonkatekolamin sintetis yang bekerja tidak langsung

menstimulasi reseptor alfa dan beta adrenergik. Efek farmakologi pada obat ini

berhubungan dengan pelepasan norepinefrin endogen (aksi tidak langsung), tetapi

obat juga memiliki efek stimulan langsung pada reseptor adrenergik (aksi

langsung).

Stimulasi langsung maupun tidak langsung pada reseptor adrenergik tersebut

menimbulkan efek kardiovaskular berupa konstriksi pembuluh darah, peningkatan

laju denyut jantung dan peningkatan curah jantung. Ephedrine dapat menekan

respon nyeri setelah pemberian propofol dengan mekanisme norepinephrine yang

dilepaskan akibat dari efedrin dapat menghambat efek dari bradikinin yang

dilepaskan setelah pemberian propofol intravena. Jumlah norepinephrin yang

dilepaskan oleh efedrin mengurangi efek yang ditimbulkan oleh bradikinin yang

dilepaskan setelah pemberian propofol intravena.

3.2 Kerangka Konsep

Pasien yang menjalani operasi elektif dengan anestesi umum

Efedrin 50 mcg/kg

volume 5 ml intravena

NaCl 0,9% 5 ml

intravena

Faktor Internal

1. Umur

2. BMI

3. Klasifikasi

ASA

Faktor Eksternal

1. Lokasi pembuluh

darah vena

2. Suhu tempat

penyimpanan

propofol

3. Cara pemberian

propofol

4. Penggunaan

analgetik

sebelumnya

1. Intensitas nyeri

2. Kondisi Hemodinamik

Gambar 3.1 Bagan Kerangka Konsep

Penelitian

Induksi propofol 2,5

mg/kgBB intravena

3.3 Hipotesis Penelitian

Hipotesis dari penelitian ini adalah :

1. Pemberian ephedrine 50mcg/kgBB intravena prainduksi dapat

menurunkan intensitas nyeri pascapemberian propofol intravena.

2. Pemberian ephedrine 50mcg/kgBB intravena prainduksi dapat menjaga

stabilitas hemodinamik pascapemberian propofol intravena

BAB IV

METODE PENELITIAN

4.1 Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah suatu uji klinis, acak, tersamar ganda dan terkontrol.

Subjek pada penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok, yang mendapat perlakuan

sesuai dengan kelompoknya. Alokasi subyek pada masing-masing kelompok

dilakukan dengan teknik random sampling. Bagan rancangan penelitian adalah

sebagai berikut:

Gambar 4.1 Bagan rancangan penelitian

Populasi

Sampel

Random Alokasi

O1 O4

Kelompok

S

Kelompok

E

P1 P2

Penapisan

sebagai subjek

O3 O2

Keterangan:

a. Kelompok E : Kelompok efedrin, mendapatkan perlakuan 1 (P1).

b. Kelompok S : Kelompok salin normal, mendapatkan perlakuan 2

(P2).

c. Perlakuan 1 (P1) : Pemberian efedrin 50 mcg/kgBB intravena sebelum

induksi propofol 2,5 mg/kgBB .

d. Perlakuan 2 (P2) : Pemberian salin normal intravena sebelum induksi

propofol 2,5 mg/kgBB

e. Observasi 1 (O1) : Observasi intensitas nyeri setelah perlakuan 1 (P1).

f. Observasi 2 (O2) : Observasi hemodinamik setelah perlakuan 1 (P1).

g. Observasi 3 (O3) : Observasi intensitas nyeri setelah perlakuan 2 (P2).

h. Observasi 3 (O4) : Observasi hemodinamik setelah perlakuan 2 (P2).

Kelompok E mendapatkan perlakuan (P1) pemberian efedrin 50 mcg/kgBB

intravena yang dilarutkan dengan normal salin menjadi 5 ml dengan kecepatan

pemberian 5 ml/detik. Pemberian efedrin ini dilakukan 30 detik sebelum induksi

propofol 2,5 mg/kgBB yang diberikan dengan kecepatan 1 ml/detik. Segera saat

pemberian propofol dan tiap 5 detik, subjek penelitian dinilai derajat nyerinya.

Kelompok S sebagai kelompok kontrol, mendapatkan perlakuan (P2)

pemberian NaCl 0,9% sebanyak 5 ml dengan kecepatan pemberian 5ml/detik.

Pemberian NaCl 0,9% dilakukan 30 detik sebelum induksi propofol 2,5 mg/kgBB

yang diberikan dengan kecepatan 1 ml/detik. Segera setelah pemberian propofol

dan tiap 5 detik, subjek penelitian dinilai derajat nyerinya.

Setelah subjek penelitian terinduksi dilanjutkan dengan pemberian Fentanyl 2

mcg/kgBB dan atracurium 0,5 mg/kgBB untuk memfasilitasi ventilasi positif

dengan sungkup muka dan oksigen 8 L/menit serta isoflurane 1,2 vol%. Lima

menit setelah induksi dilakukan laringoskopi dan intubasi endotrakea.

Pemeliharaan anestesi untuk kedua kelompok menggunakan Oksigen dan N2O

dengan perbandingan 50% berbanding 50% serta isoflurane satu volume persen.

Dilakukan pengukuran dan pencatatan parameter hemodinamik (TDS, TDD, TAR

dan DJ) pada menit pertama, ketiga dan kelima pasca induksi.

4.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Tempat penelitian : Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah.

Waktu penelitian : November sampai dengan Desember 2014.

4.3 Ruang Lingkup Penelitian

Penelitian dilakukan dalam bidang Ilmu Anestesi dan Terapi Intensif.

4.4 Penentuan Sumber Data

4.4.1 Populasi Target

Populasi target dari penelitian ini adalah pasien dewasa yang menjalani

operasi bedah elektif dengan anestesi umum dan pemasangan pipa endotrakea.

4.4.2 Populasi Terjangkau

Populasi terjangkau dari penelitian ini adalah pasien dewasa yang menjalani

operasi bedah elektif dengan anestesi umum dan pemasangan pipa endotrakea di

RSUP Sanglah.

4.4.3 Populasi Sampel

Populasi sampel merupakan subjek yang memenuhi kriteria eligibilitas, yakni

kriteria penerimaan dan kriteria pengeluaran sebagaimana tercantum di bawah ini:

A. Kriteria penerimaan

1. Rencana menjalani bedah elektif dengan anestesi umum.

2. Usia 18-60 tahun.

3. Status fisik ASA I atau II.

B. Kriteria penolakan

1. Subjek penelitian menolak.

2. Pasien dengan status fisik lebih dari atau sama dengan ASA III

3. Wanita dengan kehamilan.

4. Alergi terhadap obat-obatan yang akan dipakai pada penelitian ini.

5. Pasien yang menkonsumsi obat MAO inhibitor

6. Sedang mengkonsumsi atau menerima obat analgetik

7. Subjek penelitian dengan defisit neurologis

8. Subjek penelitian dengan gangguan psikiatri

9. Ada kemungkinan dan/atau terjadi kesulitan manajemen jalan nafas

(kesulitan ventilasi dan/atau kesulitan intubasi).

C. Kriterian keluar : Terjadi gangguan hemodinamik yang membutuhkan

pemberian obat efedrin sebagai pertolongannya, sehingga tidak sesuai

dengan prosedur penelitian.

4.4.4 Jumlah Sampel

Besar sampel dihitung berdasarkan rumus komparatif katagorik tidak

berpasangan sebagai berikut:

√ √

Keterangan:

a. n : jumlah sampel untuk suatu kelompok

b. Zα : nilai Z untuk α tertentu.

c. Zß : nilai Z untuk power (1 – ß) tertentu.

d. P : P = ½ (P1+P2)

e. Q : Q = 1 - P

f. P1 : proporsi efek pada standar

g. P2 : proporsi efek yang diteliti

h. Q1 : Q1 = 1 – P1

i. Q2 : Q2 = 1 – P2

Kejadian nyeri setelah penyuntikan propofol intravena tanpa pemberian

obat suplemen adalah 70%, sedangkan kejadian nyeri pasca penyuntikan propofol

dengan pemberian obat suplemen ephedrine sebesar 40%. Dengan nilai

kemaknaan 95% dan beda klinis yang dianggap penting 0,10 serta power = 0,8,

berdasarkan perhitungan sampel dengan rumus di atas maka didapatkan jumlah

sampel sebesar 22,6 dibulatkan menjadi 23 orang subjek penelitian untuk masing-

masing kelompok.

Jika dilakukan penghitungan jumlah sampel berdasarkan pada rumus beda

rerata dua kelompok tidak berpasangan yang mana rumusnya adalah sebagai

berikut

[

]

Keterangan:

a. n : jumlah sampel untuk suatu kelompok

b. Zα : kesalahan tipe 1

c. Zß : kesalahan tipe 2

d. SD : Simpang baku yang diperoleh dari kepustakaan

e. X1-X2 : Hasil penilaian klinis yang diharapkan

Jika didapatkan nilai perubahan tekanan darah yang dianggap bermakna

menurut kepustakaan adalah 20 % dan diperkirakan terjadi penurunan atau

peningkatan tekanan darah sebesar 20 mmHg pada penelitian ini. Kesalahan tipe 1

(Zα) ditetapkan sebesar 1,96 dan kesalahan tipe 2 (Zß) sebesar 0,842 didapatkan

jumlah sampel sebesar 15,7 dibulatkan menjadi 16 sampel untuk tiap kelompok.

Berdasarkan hasil penghitungan jumlah sampel dengan kedua rumus diatas,

jumlah sampel yang digunakan adalah hasil perhitungan dengan jumlah sampel

terbanyak. Sehingga penelitian ini akan menggunakan jumlah sampel sebesar 23

sampel untuk masing-masing kelompok.

4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel dan Randomisasi

Setiap pasien baru yang memenuhi kriteria eligibilitas dimasukkan dalam

penelitian sampai jumlah sampel yang diperlukan terpenuhi. Penentuan alokasi

sampel yang masuk ke dalam kelompok perlakuan dan kelompok kontrol

dilakukan dengan menggunakan tabel bilangan random (random number) oleh

asisten peneliti, residen anestesi semester 6-7 (pin hijau), yang membantu

penelitian. Digunakan amplop tertutup yang berisi kelompok intervensi mana

yang akan diberikan, nomor sampel, dan instruksi pelaksanaan.

Pada pagi hari sebelum operasi, asisten peneliti akan membuka amplop

tersebut, membaca isinya dan menyiapkan intervensi yang akan diberikan sesuai

instruksi dalam amplop. Kemudian asisten peneliti akan memberikan obat yang

telah disiapkannya kepada residen anestesi semester 6-7 (pin hijau) yang bertugas

di ruang operasi subyek penelitian, tanpa mengetahui apa isi obat dalam spuit

tersebut. Dokter residen anestesi yang menjadi asisten peneliti ini kemudian tidak

ikut terlibat dalam evaluasi dan pengumpulan data selanjutnya.

4.5 Variabel Penelitian

4.5.1 Identifikasi Variabel

Variabel-variabel dalam penelitian ini dapat diidentifikasi dan diklasifikasikan

sebagai berikut:

1. Variabel bebas : pemberian efedrin 50 mcg/kgBB yang dilarutkan

dengan normal salin menjadi 5 cc 30 detik sebelum

pemberian propofol 2,5 mg/kgBB intravena.

2. Variabel tergantung : intensitas nyeri dan kondisi hemodinamik pasca

pemberian propofol intravena

3. Variabel kendali : umur, status fisik ASA, BMI, dosis propofol, cara

pemberian propofol, suhu penyimpanan propofol,

penggunaan obat analgetik sebelumnya.

4.5.2 Definisi Operasional Variabel

Variabel penelitian yang digunakan pada penelitian ini dijelaskan sebagai

berikut:

1. Pemberian efedrin 50 mcg/kgBB adalah injeksi obat ephedrine

hydrochloride sediaan ampul 50 mg/ml yang diberikan dengan dosis 50

mcg/kgBB secara intravena. Perhitungannya adalah berat badan dikalikan

dengan 50 mcg dan dibulatkan ke yang terdekat, hasilnya adalah besarnya

dosis yang akan diinjeksikan ke subjek penelitian melalui three-way

stopcock dengan kecepatan pemberian 5 cc/ detik, diberikan 30 detik

sebelum pemberian propofol 2,5 mg/kgBB.

2. Pemberian normal salin adalah injeksi cairan NaCl 0,9% yang diberikan

secara intravena. Sediaan ini disiapkan sebanyak 5 ml dalam spuit 5 ml

dan diinjeksikan dengan kecepatan 5 cc/ 1 detik, 30 detik sebelum

pemberian propofol 2,5 mg/kgBB.

3. Induksi propofol 2,5 mg/kgBB adalah induksi menggunakan obat

propofol LCT (Long Chains Trigliserides) sediaan ampul 10 mg/ml yang

diberikan dengan dosis 2,5 mg/kgBB secara intravena pada vena yang

berlokasi di distal tangan kanan atau kiri, dengan kecepatan 1 ml/detik

disesuaikan dengan jarum detik pada arloji. Penyuntikan dilakukan melalui

three way stopcock dengan kondisi jalur infus cairan yang terbuka.

Perhitungannya adalah berat badan dikalikan dengan 2,5 mg dan

dibulatkan ke yang terdekat. Hasilnya adalah besarnya dosis yang

diinjeksikan ke subjek penelitian. Subjek penelitian dikatakan terinduksi

bila refleks bulu mata hilang.

4. Intensitas nyeri adalah derajat nyeri yang dirasakan oleh subjek penelitian

yang dinilai berdasarkan pada gradasi nyeri yang digunakan oleh

McCririck dan Hunter (1990). Skala nyeri digradasi menjadi empat skala

nyeri, meliputi :

a. Skala nyeri 0 : Tidak nyeri

b. Skala nyeri 1 : Nyeri ringan atau rasa panas

c. Skala nyeri 2 : Nyeri sedang atau subjek penelitian mengeluhkan

rasa nyeri sebelum ditanya

d. Skala nyeri 3 : Nyeri berat yang ditandai dengan wajah subjek

penelitian meringis, ada reflek menggerakkan tangan tempat

injeksi atau keduanya

5. Kondisi hemodinamik adalah kondisi hemodinamik pada beberapa

periode pengukuran yang meliputi tekanan arteri rerata (dalam mmHg) dan

denyut jantung (dalam x/menit), yang diukur pada interval baseline, satu

menit setelah induksi, tiga menit setelah induksi, lima menit setelah

induksi. Kondisi hemodinamik bermakna secara klinis jika perbedaan

lebih dari atau sama dengan 25% disbanding kondisi baseline. Pengukuran

fluktuasi hemodinamik diukur dengan menggunakan monitor Bionet BM5.

6. Lokasi pemasangan kateter vena adalah pemasangan kateter vena pada

vena yang berlokasi di bagian distal tangan kanan maupun kiri

7. Suhu tempat penyimpanan propofol adalah penyimpanan propofol pada

suhu ruangan 180C yang dapat dilihat pada thermometer ruangan operasi

8. Cairan rehidrasi adalah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/kgBB

melalui IV sebagai cairan pengganti puasa, diberikan sejak tiba di ruang

persiapan ruang operasi IBS RSUP Sanglah dengan tetesan infus yang

disesuaikan agar sesaat sebelum pemberian perlakuan di kamar operasi,

cairan tersebut sudah habis diberikan. Perhitungannya adalah sebagai

berikut, mililiter dibulatkan ke atas jika lebih besar atau sama dengan 50

mL dan dibulatkan ke bawah jika lebih kecil dari 50 mL. Misalnya 550

mL, dibulatkan menjadi 600 mL.

9. Umur adalah usia dalam tahun dihitung berdasarkan tanggal, bulan dan

tahun lahir yang tertera pada kartu tanda pengenal atau catatan medis

RSUP Sanglah. Perhitungan umur adalah sebagai berikut, umur dalam

tahun dibulatkan kebawah untuk setiap kelebihan hari dan bulan.

10. Berat badan adalah berat badan dalam kilogram yang diukur dengan alat

timbangan berat badan (health care) yang terdapat di poli anestesi RSUP

Sanglah dengan standar SNI (Standar Nasional Indonesia) dengan posisi

berdiri memakai busana seminimal mungkin. Perhitungan berat badan

adalah sebagai berikut, berat badan dibulatkan ke atas jika lebih besar atau

sama dengan 0,5 kg dan dibulatkan ke bawah jika lebih kecil dari 0,5 kg.

11. Tinggi badan adalah panjang seseorang yang diukur dengan alat ukur

tinggi badan yang terdapat di poli anestesi RSUP Sanglah dengan standar

SNI (Standar Nasional Indonesia) dengan posisi berdiri tegak tanpa alas

kaki, dengan satuan sentimeter (cm). Perhitungan tinggi badan adalah

sebagai berikut, tinggi badan dibulatkan ke atas jika lebih besar atau sama

dengan 0,5 cm dan dibulatkan ke bawah jika lebih kecil dari 0,5 cm.

12. Indeks massa tubuh (IMT) adalah pemeriksaan antropometri untuk

menentukan status gizi yang dinilai dengan cara membagi berat badan

dengan pangkat dua tinggi badan (IMT = BB/TB2), dengan satuan kg/m

2.

13. Status fisik ASA adalah keadaan umum subjek penelitian yang

diklasifikasikan sesuai dengan American Society of Anesthesiologist

(ASA). ASA 1 adalah subjek penelitian sehat atau normal. ASA 2 adalah

subjek penelitian dengan penyakit sistemik ringan tanpa keterbatasan

fungsional (Morgan, 2006).

4.6 Bahan Penelitian

Bahan-bahan yang dipergunakan dalam penelitian ini adalah:

1. Obat efedrin hidroklorida 50 mg/ml.

2. Obat propofol 10%.

3. Obat fentanyl 50 mcg/ml.

4. Obat atracurium besylate 10 mg/ml.

5. Larutan NaCl 0,9% 500 ml.

6. Larutan Ringer Laktat 500 ml

7. Spuit 5 ml sekali pakai untuk menyuntikkan obat.

8. Spuit 20 ml sekali pakai untuk menyuntikkan obat.

9. Spuit 1 ml sekali pakai untuk mengencerkan efedrin

10. Jarum 19 G.

11. Kateter vena dengan ukuran 18G

4.7 Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

1. Monitor tekanan darah non-invasif, laju nadi, elektrokardiografi (EKG)

dan saturasi oksigen dengan merek Bionet BM5.

2. Laringoskop tipe Macintosh dengan bilah nomor 3 dan 4, merupakan alat

yang digunakan untuk melihat laring secara langsung dan membantu

mempermudah intubasi trakea.

3. Pipa endotrakea merek Kendall Curity® dengan nomor 7 dam 7,5.

4. Termometer ruangan

5. Arloji analog dengan jarum penanda detik.

6. Stopwatch adalah alat untuk mengukur waktu pemberian masing-masing

obat stopwatch yang digunakan merek Chaosuda PC2009.

7. Form berupa lembaran isian pengumpulan data yang digunakan untuk

mencatat data demografik dan mencatat hasil penelitian.

4.8 Prosedur Penelitian

4.8.1 Cara kerja

Cara kerja dalam melakukan penelitian dan pengumpulan data adalah sebagai

berikut:

1. Seleksi dilakukan pada saat kunjungan prabedah sehari sebelum operasi.

Subjek penelitian yang memenuhi kriteria penerimaan dan pengeluaran

ditetapkan sebagai populasi sampel.

2. Setelah mendapat penjelasan dan subjek penelitian setuju dilanjutkan

dengan menandatangani informed consent dan menjadi subyek penelitian

yang memenuhi kriteria eligibilitas.

3. Subjek penelitian diacak secara random menggunakan tabel bilangan

random (random number) untuk menentukan subyek penelitian masuk

kelompok perlakuan E (efedrin) atau perlakuan S (salin normal) oleh

asisten peneliti, residen anestesi semester 6-7 (pin hijau), yang membantu

penelitian. Digunakan amplop tertutup yang berisi kelompok perlakuan

mana yang akan diberikan, nomor sampel, dan instruksi pelaksanaan.

4. Subjek penelitian dipuasakan selama 8 jam di ruang perawatan.

5. Setelah subjek penelitian berada di ruang persiapan kamar operasi,

dilakukan pencatatan kembali identitas subjek penelitian.

6. Pembuatan sediaan obat yang akan diberikan kepada subyek yang

bersangkutan, oleh asisten peneliti, sesuai dengan instruksi pelaksanaan di

dalam amplop.

a. Pembuatan sediaan efedrin 50 mcg/kgBB sebagai berikut: (1)

berat badan pasien dikalikan dengan 50 mcg; (2) buat larutan

efedrin 5.000 mcg/mL dengan cara melarutkan 0,1 mL ephedrine

hydrochloride dengan 0,9 mL NaCl 0,9% menggunakan spuit 1

mL; (3) masukkan larutan efedrin tadi ke dalam spuit 5 mL

sebanyak dosis yang telah dihitung sampai tercapai dosis yang

diharapkan, kemudian larutkan dengan NaCl 0,9% sampai menjadi

5 mL.

b. Pembuatan sediaan NaCl 0,9% 5 mL sebagai berikut: sedot larutan

NaCl 0,9% sebanyak 5 mL menggunakan spuit 5 mL.

c. Pembuatan sediaan propofol 2,5 mg/kgBB sebagai berikut: berat

badan pasien dikalikan dengan 2,5 mg kemudian hasilnya

dibulatkan ke atas jika lebih besar atau sama dengan 5 mg dan

dibulatkan ke bawah jika lebih kecil dari 5 mg. Misalnya 137,5,

dibulatkan menjadi 140 mg.

7. Subjek penelitian dipasang akses intravena dengan kateter vena nomor

G18 yang dipasang pada vena yang berlokasi pada bagian distal tangan

kanan atau tangan kiri, rehidrasi dengan cairan kristaloid Ringer Laktat

10 ml/kg.

8. Di kamar operasi subjek penelitian dipasang alat pantau, yaitu:

elektrokardiografi, sfignomanometer, saturasi oksigen perifer.

9. Sampel diberikan edukasi kembali untuk dapat menilai intensitas nyeri

setelah pemberian propofol intravena.

10. Preoksigenasi dengan oksigen 100% selama 3 menit dengan sungkup

muka oleh residen anestesi senior (pin hijau) yang tidak terlibat secara

keseluruhan dalam penelitian ini, yang tidak mengetahui kelompok

perlakuan yang diterima oleh subjek penelitian.

11. Pencatatan hemodinamik (tekanan darah sistolik, diastolik, tekanan arteri

rerata dan denyut jantung) subjek penelitian sebagai baseline dilakukan

oleh residen anestesi junior (pin merah) yang tidak terlibat secara

keseluruhan dalam penelitian ini, yang tidak mengetahui kelompok

perlakuan yang diterima oleh subjek penelitian.

12. Kelompok E mendapatkan perlakuan (P1) pemberian efedrin 50

mcg/kgBB intravena yang dilarutkan dengan normal salin menjadi 5 ml

yang diberikan dengan kecepatan pemberian 2 detik.

13. Kelompok S sebagai kelompok kontrol, mendapatkan perlakuan (P2)

pemberian NaCl 0,9% sebanyak 5 ml yang diberikan dengan kecepatan

pemberian 1 detik.

14. Tiga puluh detik kemudian dilakukan induksi propofol dengan dosis 2,5

mg/kgBB pada masing-masing kelompok dengan kecepatan pemberian 1

ml/detik, segera setelah pemberian propofol dan tiap 5 detik, subjek

penelitian dinilai derajat nyerinya. Skala nyeri digradasi menjadi empat

skala nyeri, meliputi :








15. Setelah subjek penelitian terinduksi dilanjutkan dengan pemberian

Fentanyl 2 mcg/kgBB dan atracurium 0,5 mg/kgBB untuk memfasilitasi

ventilasi positif dengan sungkup muka dan oksigen 8 L/menit serta

isoflurane 1,2 vol%. Pemberian obat dilakukan oleh residen anestesi

semester 6-7 (pin hijau) yang tidak terlibat secara keseluruhan dalam

penelitian ini, yang tidak mengetahui kelompok perlakuan yang diterima

oleh pasien. Obat ini diberikan secara bolus yang habis dalam waktu 30

detik.

16. Pencatatan kondisi hemodinamik sampel dilakukan pada menit pertama,

ketiga dan kelima setelah induksi.

17. Pencatatan waktu pemberian obat dilakukan oleh residen anestesi madya

(pin merah), yang tidak terlibat secara keseluruhan dalam penelitian ini,

yang tidak mengetahui kelompok perlakuan yang diterima oleh subjek

penelitian.

18. Lima menit setelah induksi dilakukan laringoskopi dan intubasi oleh

residen anestesi (pin hijau atau biru).

19. Pemeliharaan dengan O2 50%, N2O 50%, dan Isofluran 1 vol% dengan

ventilasi tekanan positif. Jika diperlukan dapat diberikan obat analgesia

dan pelumpuh otot tambahan setelah 15 menit dari intubasi.

4.8.2 Alur Penelitian

Gambar 4.2 Bagan alur penelitian.

Populasi terjangkau

Kriteria inklusi

Kriteria eksklusi

Pasien-pasien dewasa yang menjalani operasi bedah elektif dengan

anestesi umum dan memerlukan pemasangan pipa endotrakeal

Kelompok S Kelompok E

Elegible subject

Randomisasi

Pemberian 5 mL cairan

NaCl 0,9% intravena

Pemberian efedrin 50

mcg/kgBB intravena

(dilarutkan dalam NaCl

0,9% sebanyak 5 mL)

Pengukuran parameter hemodinamik

(TAR, HR) baseline

Induksi

propofol 2,5 mg/kgBB Penilaian intensitas nyeri pasca

pemberian propofol intravena

Analisis Statistik

Pengukuran parameter hemodinamik (TAR,

HR) pada menit 1,3 dan 5

4.9 Analisis Statistik

Data yang terkumpul dianalisis menggunakan program statistik SPSS ver.

18.0. Nilai p < 0,05 dianggap bermakna.

4.9.1 Uji normalitas data

Data mengenai umur, berat badan, tinggi badan, IMT, kondisi hemodinamik

(tekanan arterial rerata dan denyut jantung) baseline, menit ke 1, 3, dan 5

dianalisis dengan uji Shapiro Wilk. Data dikatakan berdistribusi normal apabila

nilai p > 0,05 dan dikatakan tidak berdistribusi normal apabila nilai p ≤ 0,05.

Uji homogenitas varian menggunakan uji Levene’s. Asumsi equal varian

dikatakan terpenuhi apabila nilai p > 0,05 dan dikatakan tidak terpenuhi apabila

nilai p ≤ 0,05.

.

4.9.2 Perbandingan karakteristik sampel

Perbandingan karakteristik sampel antar kelompok perlakuan dalam hal

umur, berat badan, tinggi badan, dan IMT dipresentasikan dalam rerata ± SD,

sedangkan data dalam hal jenis kelamin dan status fisik ASA dipresentasikan

dalam distribusi frekuensi. Karakteristik sampel dengan variabel numerik

dianalisis dengan menggunakan uji t tidak berpasangan bila data berdistribusi

normal. Bila distribusi data tidak normal maka dilakukan analisis dengan

menggunakan uji Mann-Whitney. Karakteristik sampel dengan variabel kategorik

dianalisis dengan menggunakan uji Chi-Square.

4.9.3 Perbandingan intensitas nyeri

Perbandingan nyeri dipresentasikan dalam angka kejadian dan proporsi dalam

persentase. Perbandingan nyeri tersebut dibandingkan antara dua kelompok

perlakuan dengan uji Chi-square.

4.9.4 Perbandingan respon hemodinamik

Perbandingan kondisi dan perubahan/perbedaan hemodinamik (tekanan

arterial rerata dan denyut jantung) dipresentasikan dalam rerata ± SD.

Karakteristik tadi dianalisis dengan menggunakan uji parametrik, uji t tidak

berpasangan. Jika sebaran data tidak normal maka dilakukan uji non-parametrik

yang merupakan alternatifnya yaitu uji Mann-Whitney. Perbandingan rerata

dikatakan secara statistik tidak berbeda bermakna apabila nilai p > 0,05 dan

dikatakan secara statistik berbeda bermakna apabila nilai p ≤ 0,05.

BAB V

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini merupakan uji klinis yang dilaksanakan mulai bulan November

2014 sampai dengan bulan Desember 2014 pada 46 pasien dewasa yang menjalani

operasi bedah elektif dengan anestesi umum dan memerlukan pemasangan pipa

endotrakeal di ruang operasi IBS RSUP Sanglah dan yang telah memenuhi kriteria

eligibilitas. Seluruh subyek yang diikutsertakan dalam penelitian ini dibagi

menjadi 2 kelompok yang masing-masing berjumlah 23 orang, yaitu kelompok E

yang mendapatkan perlakuan pemberian efedrin 50 mcg/kgBB iv sebelum induksi

propofol 2,5 mg/kgBB dan kelompok S yang mendapatkan perlakuan pemberian

salin normal iv sebelum induksi propofol 2,5 mg/kgBB. Penapisan subyek

penelitian menggunakan teknik consecutive sampling dan alokasi subyek ke

dalam kelompok masing-masing dilakukan dengan menggunakan bilangan

random tersamar ganda.

5.1 Karakteristik Sampel Penelitian

Karakteristik sampel penelitian terdiri dari variabel umur, jenis kelamin,

IMT, dan status fisik ASA.Data mengenai umur dan IMT selanjutnya dilakukan

uji normalitas dengan menggunakan uji Shapiro Wilk.Berdasarkan uji normalitas

dengan Shapiro Wilk didapatkankarakteristik IMT berdistribusi normal sedangkan

umur tidak berdistribusi normal pada kelompok salin, selanjutnya karakteristik

umur di uji normalitas dengan uji Mann-Whitney.

Tabel 5.1

Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Kelompok Perlakuan

Karakteristik Kelompok

Nilai p Efedrin (n = 23) Salin (n = 23)

Umur 35,7 ± 13,7 35,5 ± 15,1 0,921 a

Jenis Kelamin

Laki-laki 10 (43,5) 7 (30,4) 0,359

b

Perempuan 13 (56,5) 16 (69,6)

ASA

1 18 (78,3) 16 (9,6) 0,502

b

2 5 (21,7) 7 (30,4)

IMT 23,9 ± 2,8 22,8 ± 2,2 0,160 c

Data ditampilkan dalam rerata ± SD, n (%).E : kelompok Efedrin, S : kelompok

Salin Normal, n = jumlah sampel, auji Mann-Whitney,

buji Chi-Square,

c uji t tidak

berpasangan, signifikan p ≤ 0,05.

Perbandingan karateristik sampel untuk variabel-variabel dengan skala

numerik umur, dipresentasikan dalam rerata ± SD, kemudian diuji dengan uji

Mann Whitney karena data tidak berdistribusi normal. Karateristik sampel untuk

variabel dengan skala numerik IMT dipresentasikan dalam rerata ± SD dan

dibandingkan dengan uji t tidak berpasangan karena data berdistribusi normal..

Perbandingan karateristik sampel untuk variabel-variabel dengan skala kategorik,

seperti : jenis kelamin dan status fisik ASA dipresentasikan dalam distribusi

frekuensi. Variabel jenis kelamin dan status fisik ASA dibandingkan dengan uji

Chi-Square.

Secara statistik didapatkan bahwa variabel umur, jenis kelamin, IMT, dan

status fisik ASA pada kedua kelompok perlakuan memiliki variasi yang

sebanding, (p > 0,05). Data karakteristik sampel lebih rinci dapat dilihat pada

tabel 5.1.

5.2 Efektifitas Efedrin Intravena Mengurangi Intensitas Nyeri Pasca

Pemberian Propofol intravena

Intensitas nyeri adalah derajat nyeri yang dirasakan oleh subjek penelitian

yang dinilai berdasarkan pada gradasi nyeri yang digunakan oleh McCririck dan

Hunter (1990). Skala nyeri digradasi menjadi empat skala nyeri, meliputi :








Tabel 5.2 Intensitas Nyeri dengan Empat Gradasi Nyeri

Kelompok Nyeri

Total P 0 1 2 3

Efedrin 13 (56,5) 8 (34,8%) 2 (8,7) 0 (0) 23 (100) <0,001

Salin 1 (4,3) 4 (17,4%) 7 (30,4) 11 (47,8) 23 (100)

Total 14 (30,4) 12 (26,1%) 9 (19,6) 11 (23,9) 46 (100)

Uji Chi-square data ditampilkan dalam n = jumlah sampel (persentase),

*signifikan p ≤ 0,05

Pada table 5.2 tampak kecenderungan pada kelompok efedrin dengan

proporsi nyeri sedang dan nyeri berat lebih rendah disbanding kelompok salin.

Proporsi kejadian tidak nyeri dan nyeri ringan pada kelompok salin lebih rendah

dibandingkan kelompok efedrin.

Secara klinis, keempat gradasi nyeri dapat disederhanakan menjadi dua yaitu

tidak nyeri hingga nyeri ringan dan nyeri sedang hingga nyeri berat.Secara klinis

nyeri yang dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri sedang hingga nyeri berat

sedangkan jika pasien tidak nyeri hingga nyeri ringan pasien tidak

mengeluhkannya. Secara klinis terdapat perbedaan yang signifikan antara nyeri

ringan dan nyeri sedang atau nyeri berat, nyeri ringan pada beberapa literatur

menyebutkan nyeri yang tidak memerlukan intervensi secara klinis,

Secara statistic menyederhanakan pengelompokan ini juga akan dapat

memprediksi risiko relatif kejadian nyeri sedang hingga berat pada kedua

kelompok. Sehingga pada penelitian ini intensitas nyeri dikelompokkan kembali

menjadi tidak nyeri hingga nyeri ringan dan nyeri sedang hingga nyeri berat untuk

mempermudah aplikasi secara klinis,

Intensitas nyeri merupakan variable tergantung yang bersifat kategorik

sehingga tidak dilakukan uji normalitas pada variable intensitas nyeri,

Tabel 5,3 Intensitas Nyeri dengan Dua Gradasi Nyeri

Perlakuan Intensitas Nyeri

RR 95% CI Nilai p Sedang-Berat Tidak-Ringan

Efedrin 2 (8,7) 21 (91,3) 0,111

0,005-

0,153 <0,001

Salin 18 (78,3) 5 (21,7)

Uji Chi-square data ditampilkan dalam n = jumlah sampel (persentase), RR :

resiko relatif, IK 95% : Interval Kepercayaan 95%, *signifikan p ≤ 0,05

Intensitas nyeri pada kedua kelompok kemudian diuji dengan uji Chi-square,

Tabel 5.3 diatas menunjukkan data kejadian nyeri pada kedua kelompok

perlakuan yang dipresentasikan dalam jumlah (n) dan persentase proporsi.

Kejadian nyeri sedang hingga berat pasca pemberian propofol pada kelompok

salin sebanyak 18 atau 78,3%. Kejadian nyeri sedang hingga nyeri berat pasca

pemberian propofol pada kelompok efedrin sebanyak 2 sampel 8,7%. Setelah

dilakukan analisis secara statistik didapatkan nilai resiko relatif 0,111, yang

artinya risiko mengalami nyeri sedang hingga berat pada kelompok efedrin

sebesar 0,111 kali dibandingkan dengan kelompok salin dengan interval

kepercayaan 95% 0,005-0,153 dan nilai p<0,001. Hasil uji statistik ini

menunjukkan bahwa efedrin efektif untuk menurunkan intensitas nyeri pasca

pemberian propofol intravena.

5,3Efektifitas Efedrin 50 mcg/kgBB Intravena dalam Menjaga Stabilitas

Hemodinamik Pasca Pemberian Propofol Intravena

5,3,1 Tekanan Arteri Rerata

Membandingkan TAR pada beberapa periode waktu antara kedua kelompok

perlakuan, pertama dilakukan uji normalitas data dengan menggunakan uji

Shapiro-Wilk. Oleh karena semua data rerataperbedaan TAR pada beberapa

periode pengukuran perlakuan pada kedua kelompok berdisribusi normal,

selanjutnya dilakukan uji t tidak berpasangan.

Membandingkan TAR pada beberapa periode waktu antara kedua kelompok

perlakuan, pertama dilakukan uji normalitas data dengan menggunakan uji

Shapiro-Wilk,Oleh karena semua data rerata TAR pada beberapa periode

pengukuran perlakuan pada kedua kelompok berdisribusi normal, selanjutnya

dilakukan uji t tidak berpasangan.

Tabel 5.4Perbandingan Rerata Tekanan Arteri Rerata pada Masing-masing

Periode Pengukuran

Kelompok N Rerata ± SD

(mmHg)

Beda Rerata (IK

95%)

(mmHg)

Nilai p

TAR

Baseline

Efedrin 23 95,97 ± 4,88 1,94(-1,04 s/d 4,72) 0,205

Salin 23 94,13 ± 4,82

TAR menit 1 Efedrin 23 89,13 ± 4,28 7,88(4,83 s/d 10,94) <0,001

Salin 23 81,25 ± 5,88


Salin 23 70,32 ± 4,34


Salin 23 86,07 ± 6,09

Uji-t tidak berpasangan, Data ditampilkan dalam rerata ± SD,n : jumlah sampel,

IK 95% : Interval Kepercayaan 95%, TAR Baseline : tekanan arteri rerata

baseline, TAR menit 1 : tekanan arteri rerata 1 menit setelah induksi, TAR menit

3 : tekanan arteri rerata 3 menit setelah induksi, TAR menit 5 : tekanan arteri

rerata 5 menit setelah induksi

Tekanan arteri rerata (TAR) ditampilkan dalam bentuk rerata ± simpang baku

pada masing-masing periode pengukuran.Tekanan arteri rerata pada masing-

masing periode pengukuran kemudian dibandingkan dengan uji t tidak

berpasangan. TAR pada periode pengukuran baseline (sesaat sebelum perlakuan)

pada kedua perlakuan tidak berbeda bermakna (p > 0,05). Sedangkan TAR pada

periode pengukuran menit 1, 3 dan 5 bermakna secara statistik (p< 0,05).

Persentase perubahan tekanan arteri rerata (TAR) ditampilkan dalam bentuk

rerata ± simpang baku pada masing-masing periode pengukuran. Tekanan arteri

rerata pada masing-masing periode pengukuran kemudian dibandingkan dengan

uji t tidak berpasangan. TAR pada periode pengukuran baseline (sesaat sebelum

perlakuan) pada kedua perlakuan tidak berbeda bermakna (p > 0,05). Sedangkan

TAR pada periode pengukuran menit 1, 3 dan 5 bermakna secara statistik (p<

0,05).

Tabel 5.5 Perbandingan Rerata Persentase PerubahanTAR pada Masing-masing

Periode Pengukuran

Kelompok N

Rerata

persentase ±

Simpang baku

Beda Rerata (IK 95%) P

PersentaseTAR

menit 1

Efedrin 23 7,03 ± 4,01 -6,58 (-9,56 s/d -3,60) <0,001

Salin 23 13,61 ± 5,85

PersentaseTAR

menit 3

Efedrin 23 13,03 ± 5,54 -12,19 (-15,15 s/d -9,24) <0,001

Salin 23 25,22 ± 4,33

PersentaseTAR

menit 5

Efedrin 23 2,88 ± 4,97 -5,57 (-8,97 s/d -2,17) <0,001

Salin 23 8,45 ± 6,38

Uji-t tidak berpasangan, Data ditampilkan dalam rerata persentase ± Simpang

Baku, n : jumlah sampel, IK 95% : Interval Kepercayaan 95% , PersentaseTAR

menit 1 : Persentase perubahan TAR menit 1 dibandingkan baseline,

PersentaseTAR menit 3 : Persentase perubahan TAR menit 1 dibandingkan

baseline Persentase TAR menit 5 : Persentase perubahan TAR menit 1

dibandingkan baseline

Gambar 5.1 Perbedaan TAR pada Masing-masing Periode Pengukuran pada

Kedua Kelompok

Gambar 5.1 menunjukkan perbandingan rerata TAR antar kelompok

perlakuan, mulai dari baseline sampai dengan 5 menit setelah induksi. Tidak

terdapat perbedaan bermakna pada tekanan arteri rerata baseline. Terjadi

penurunan tekanan arteri rerata pada menit pertama, ketiga dan kelima

pascainduksi. Pada menit pertama, persentase penurunan TAR pada kelompok

salin 13,61 ± 5,85%, sedangkan pada kelompok efedrin 7,03 ± 4,01%, Pada menit

ketiga, kelompok salin dengan beda rerata penurunan 25,22 ± 4,33%

dibandingkan dengan kelompok efedrin (persentase penurunan 13,03 ± 5,54%).

Pada menit kelima kedua kelompok menunjukkan peningkataan tekanan arteri

rerata dibandingkan dengan menit ketiga. Pada menit kelima kelompok Salin

masih menunjukkan tekanan arteri rerata yang lebih rendah dibandingkan dengan

kelompok efedrin. Pada menit kelima rerata penurunan TAR pada kelompok Salin

8,45 ± 6,38% sedangkan pada kelompok efedrin 2,88 ± 4,97%. Persentase

penurunan TAR pada menit pertama, ketiga dan kelima dibandingkan dengan

TAR baseline pada kedua kelompok berbeda bermakna secara statistik (p<0,001).

5.3.2 Denyut Jantung (DJ)

Membandingkan perbedaan denyut jantung pada beberapa periode waktu

antar kedua kelompok perlakuan, pertama dilakukan uji normalitas data dengan

menggunakan uji Shapiro-Wilk.Oleh karena semua data rerata perbedaan DJ pada

kedua kelompok perlakuan berdisribusi normal selanjutnya dilakukan uji t tidak

berpasangan.

Tabel 5.6 Perbandingan Rerata Denyut Jantung

Pada Masing-masing Periode Pengukuran

Kelompok N Rerata ± SD

(kali/menit) IK 95% P

DJ Baseline Efedrin 23 82,30 ± 4,58 -0,13 (-2,95-2,69) 0,926

Salin 23 82,43 ± 4,92

DJ menit 1 Efedrin 23 79,30 ± 4,82 8,70 (3,99 s/d 10,62) <0,001

Salin 23 72,00 ± 6,24

DJ menit 3 Efedrin 23 71,57 ± 4,69 7,48 (4,09 s/d 10,87) <0,001

Salin 23 64,09 ± 6,56

DJ menit 5 Efedrin 23 80,52 ± 2,78 1,40 (-919 s/d 3,53) 0,243

Salin 23 79,22 ± 4,50

Uji-t tidak berpasangan, Data ditampilkan dalam rerata ± SD,n : jumlah sampel,

IK 95% : Interval Kepercayaan 95%, DJBaseline : denyut jantung baseline, DJ

menit 1 : denyut jantung1 menit setelah induksi, DJ menit 3 : denyut jantung 3

menit setelah induksi, DJ menit 5 :denyut jantung 5 menit setelah induksi

Pada table 4 denyut jantung ditampilkan dalam rerata dansimpang baku serta

nilai p pada masing-masing periode waktu. Denyut jantung pada periode baseline

dan menit kelima setelah induksi pada kedua kelompok perlakuan secara statistik

tidak berbeda bermakna (p < 0,05). Sedangkan denyut jantung pada periode

pengukuran menit pertama dan ketiga pada kedua kelompok perlakuan secara

statistik berbeda bermakna (p > 0,05).

Tabel 5.7 Perbandingan RerataPersentase Perubahan Denyut Jantung

Pada Masing-masing Periode Pengukuran

Kelompok

N

Rerata

persentase ±

Simpang Baku

Beda persentase Rerata

(IK 95%)

(Kali/menit)

Nilai p

persentase DJ

menit 1

Efedrin 23 3,52 ± 5,74 -9,17 (-12,33 s/d --6,02) <,001

Salin 23 12,69 ± 4,84

persentase DJ

menit 3

Efedrin 23 12,99 ± 4,48 -9,32 (-12,33 s/d -6,30) <,001

Salin 23 22,30 ± 5,60

persentase DJ

menit 5

Efedrin 23 1,88 ± 6,32 -1,85 (-5,41s/d 1,71) 0,301

Salin 23 3,73 ± 5,64

Uji-t tidak berpasangan, Data ditampilkan dalam rerata persentase ± SD, n :

jumlah sampel, IK 95% : Interval Kepercayaan 95% , Persentase DJ menit 1 :

persentase perubahanDJ menit 1 dibanding DJ baseline , Persentase DJ menit 3 :

persentase perubahanDJ menit 3 dibanding DJ baseline, Persentase DJ menit 5:

persentase perubahanDJ menit 5 dibanding DJ baseline

Gambar 5.2 Perbedaan Denyut Jantung pada Masing-masing Periode Pengukuran

pada Kedua Kelompok

Gambar 5.2 menunjukkan perbandingan rerata DJ antar kelompok perlakuan,

mulai dari baseline sampai dengan 5 menit setelah induksi. Tidak tampak

perbedaan bermakna pada rerata denyut jantung pada periode baseline. Satu menit

pascainduksi rerata persentase penurunan denyut jantung kelompok salin 12,69 ±

4,84%% sedangkan pada kelompok efedrin 3,52 ± 5,74%. Tiga menit

pascainduksi denyut jantung kelompok salin turun 22,30 ± 5,60% sedangkan pada

kelompok efedrin 12,99 ± 4,48%. Perbedaan persentase rerata penurunan denyut

jantung pada menit pertama dan ketiga pascainduksi berbeda bermakna secara

statistik (p < 0,05). Pada waktu 5 menit setelah induksi kedua kelompok

menunjukkan peningkatan denyut jantung dibandingkan dengan periode waktu 3

menit pascainduksi. Pada lima menit pascainduksi kelompok salin mengalami

penurunan denyut jantung 3,73 ± 5,64% dan kelompok efedrin 1,88 ± 6,32%.

Perbedaan penurunan denyut jantung pada menit kelima pascainduksi tidak

berbeda bermakna secara statistik (p > 0,05).

BAB VI

PEMBAHASAN

Propofol adalah obat anestesi yang banyak digunakan karena memiliki mula

kerja yang cepat, waktu kerja yang pendek dan efek samping yang relatif rendah

namun sering menimbulkan nyeri saat penyuntikan selama proses induksi

anestesi. Angka insiden terjadinya nyeri pasca penyuntikan propofol intravena

antara 40% hingga 86%. Tingginya insiden nyeri saat penyuntikan intravena yang

dihubungkan dengan formula tradisional propofol telah dimasukkan sebagai

peringkat ketujuh masalah anestesi modern (Marcario 1999).

Propofol dapat menyebabkan suatu kondisi hipotensi dan penurunan denyut

jantung serta curah jantung yang diikuti oleh suatu penurunan nilai parameter

kardiovaskular di bawah nilai baseline. Efek hipotensi yang ditimbulkan oleh

propofol menunjukkan terjadinya suatu penurunan resistensi vaskular sistemik

atau curah jantung yang disebabkan oleh terjadinya kombinasi antara vasodilatasi

arteri dan vena, gangguan mekanisme baroreflek dan penurunan kontraktilitas

miokardium.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui efektifitas efedrin 50 mcg/kgBB

prainduksi dalam mengurangi intensitas nyeri dan menjaga stabilitas

hemodinamik pascapemberian propofol intravena.Penelitian ini merupakan uji

klinis pada 46 pasien dewasa yang menjalani operasi bedah elektif dengan

anestesi umum dan memerlukan pemasangan pipa endotrakeal di ruang operasi

IBS RSUP Sanglah dan yang telah memenuhi kriteria eligibilitas.Secara statistik

didapatkan bahwa variabel umur, jenis kelamin, IMT, dan status fisik ASA pada

kedua kelompok perlakuan memiliki variasi yang sebanding,

6.1 Efedrin Menurunkan Intensitas Nyeri Pascapemberian Propofol

Intravena.

Pada penelitian ini penilaian intensitas nyeri menggunakan skala gradasi

nyeri oleh McCririck dan Hunter (1990). Skala nyeri digradasi menjadi empat

skala nyeri, meliputi :



c. Skala nyeri 2 : Nyeri sedang atau subjek penelitian mengeluhkan rasa

nyeri sebelum ditanya


penelitian meringis, ada reflek menggerakkan tangan tempat injeksi atau

keduanya

Secara klinis, keempat gradasi nyeri dapat disederhanakan menjadi dua yaitu

tidak nyeri hingga nyeri ringan dan nyeri sedang hingga nyeri berat.Secara klinis

nyeri yang dikeluhkan oleh pasien adalah nyeri sedang hingga nyeri berat

sedangkan jika pasien tidak nyeri hingga nyeri ringan atau rasa panas, pasien tidak

mengeluhkannya.Secara klinis terdapat perbedaan yang signifikan antara nyeri

ringan dan nyeri sedang atau nyeri berat, nyeri ringan tidak memerlukan

intervensi farmakologi secara klinis.Sehingga pada penelitian ini intensitas nyeri

dikelompokkan kembali menjadi tidak nyeri hingga nyeri ringan dan nyeri sedang

hingga nyeri berat untuk mempermudah aplikasi klinis.

Pada penelitian ini kami dapatkan kejadian nyeri sedang hingga nyeri berat

pascapemberian propofol pada kelompok kontrol (Salin) sebanyak 18 sampel atau

mencapai 78,3%. Sedangkan kejadian nyeri sedang hingga berat pada kelompok

perlakuan efedrin berjumlah 2 sampel atau 8,7%. Sehingga penelitian ini

menghasilkan risiko relatif terjadinya nyeri sedang hingga nyeri berat

pascapemberian propofol intravena pada kelompok efedrin sebesar 0,111 kali

dibandingkan dengan kelompok salin atau kejadian nyeri sedang hingga nyeri

berat pada kelompok salin sembilan kali lebih besar dibandingkan dengan

kelompok efedrin.

Sampai saat ini mekanisme propofol menyebabkan nyeri pascapemberian




akhirnya menimbulkan respon nyeri (Ambesh SP, 1999).

Ambesh (1999) mengungkapkan konsentrasi propofol yang bebas (tidak

terikat oleh air) berhubungan dengan nyeri saat injeksi propofol intravena, akibat

dari efek tidak langsung propofol pada endotel pembuluh darah yang

mengaktivasi sistem kinin-kalikrein dan pelepasan bradikinin menyebabkan

dilatasi pembuluh darah, hiperpermeabilitas yang berakibat peningkatan kontak

langsung antara propofol dengan ujung saraf bebas yang menyebabkan nyeri

pasca penyuntikan propofol intravena. Ohmiso H, 2005, dalam penelitiannya

mengungkapkan terdapat peningkatan yang signifikan kadar bradikinin darah

setelah pemberian propofol intravena, Klemen W (1991), mengungkapkan

konsentrasi propofol bebas dalam plasma dan aktivasi sistem enzimatik kinin-

kalikrein diasosiasikan dengan intensitas nyeri selama penyuntikan propofol

intravena.

Greenberg (1991) mengungkapkan Bradikinin menginhibisi keluarnya

norepinephrine dari ujung saraf simpatis yang menginervasi arteri pulmonalis dan

mesenterika pada anjing. Lange M (2008) menyebutkan efedrin mampu

menurunkan sekresi bradikinin akibat dari pemberian propofol intravena.

Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Cheong Mi

(2002) yang mendapatkan efedrin efektif dalam menurunkan intensitas nyeri

pascapemberian propofol. Pada penelitiannya Cheong MI (2002) mendapatkan

kejadian nyeri sedang hingga nyeri berat sebesar 3 dari 28 sampel atau 10,7%,

pada dosis efedrin 30 mcg/kgBB. Sedangkan dengan dosis 70 mcg/kgBB

didapatkan kejadian nyeri sedang hingga berat sebanyak 3 dari keseluruhan 30

sampel atau 10% sampel. Sharifina (2013), dalam penelitiannya mengungkapkan

efedrin dengan dosis 30 mcg/kgBB dan 70 mcg/kgBB memiliki efektifitas yang

sama dengan lidokain dalam menurunkan intensitas nyeri pascapemberian

propofol intravena.

Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Agarwal (2004), dalam

penelitiannya menyebutkan efedrin tidak memiliki efek untuk menurunkan

intensitas nyeri akibat pemberian propofol intravena.Dalam penelitiannya

Agarwal (2004) menggunakan dosis 30 mcg/kgBB.Perbedaan hasil penelitian

tersebut dengan penelitian ini dimungkinkan karena perbedaan dosis yang

digunakan.

6.2 Efedrin untuk Menjaga Stabilitas Hemodinamik setelah Induksi Propofol

2,5 mg/kgBB

6.2.1 Tekanan Arterial Rerata

Pada penelitian ini dilakukan pengukuran tekanan darah sistolik dan tekanan

darah diastolik pada menit pertama, ketiga dan kelima pasca induksi

propofol.Terjadi penurunan tekanan arteri rerata pada menit pertama, ketiga dan

kelima pasca induksi. Pada menit pertama, rerata persentase penurunan TAR pada

kelompok salin 13,61 ± 5,85%, sedangkan pada kelompok efedrin7,03 ± 4,01%..

Pada menit ketiga, kelompok salin dengan beda rerata penurunan 25,22 ± 4,33%

dibandingkan dengan kelompok efedrin (persentase penurunan 13,03 ± 5,54%)

Pada menit kelima kedua kelompok menunjukkan peningkataan tekanan arteri

rerata dibandingkan dengan menit ketiga. Dan pada menit kelima kelompok Salin

masih menunjukkan tekanan arteri rerata yang lebih rendah dibandingkan dengan

kelompok efedrin. Pada menit kelima rerata penurunan TAR pada kelompok Salin

8,45 ± 6,38% sedangkan pada kelompok efedrin 2,88 ± 4,97%.

Efek mayor propofol terhadap sistem kardiovaskular adalah penurunan

tekanan darah arteri akibat penurunan drastis tahanan pembuluh darah sistemik

(inhibisi aktivitas vasokonstriktor simpatik), kontraktilitas jantung, dan preload.

Induksi anestesi dengan propofol telah menunjukkan efek terhadap hemodinamik

yang poten, yang didominasi oleh hipotensi (Singh, 2005). Induksi anestesi

dengan propofol sering disertai dengan penurunan tekanan darah arterial dan

denyut jantung yang signifikan (Monk dkk., 1987; Claeys dkk., 1988; Hug dkk.,

1993).

Penurunan tekanan arterial berkaitan dengan penurunan curah jantung/indeks

jantung (15%), indeks volume sekuncup (20%), dan tahanan pembuluh darah

sistemik (15-25%) (Prys-Roberts dkk., 1983; Coates dkk., 1987). Indeks kerja

sekuncup ventrikel kiri juga mengalami penurunan (30%) (Claeys dkk., 1988).

Penurunan tekanan darah sistemik setelah dosis induksi propofol tampaknya

disebabkan oleh vasodilatasi dan depresi miokard. Kedua efek tersebut tergantung

pada dosis dan konsentrasi plasma (Pagel dan Warltier, 1993). Efek vasodilatasi

propofol disebabkan oleh penurunan aktivitas simpatis (Ebert dkk., 1992)

Pada penelitian ini, pada menit ketiga pascainduksi kelompok salin

mengalami penurununan tekanan arteri rerata hingga lebih dari 25% (25.22 ±

4.33% ). Menurut Aun dan Major (1984), pada kondisi tanpa disertai penyakit



rerata dan tekanan darah diastolik. Hal ini disebabkan karena tercapainya efek

puncak propofol pascainduksi.

Kelompok efedrin pada menit ketiga mengalami penurunan TAR sebesar

13% (13.03 ± 5.54%). Efedrin dapat mencegah hipotensi yang berkaitan dengan

penggunaan propofol saat induksi anestesi (Michelsen dkk., 1998; Gamlin dkk.,

1999; Gamlin dkk., 1996). Melalui kerjanya sebagai vasokonstriktor pada reseptor

α adrenergik dan sebagai kardiostimulan pada reseptor ß adrenergik (Singh,

2005).Bermacam-macam dosis efedrin telah direkomendasikan untuk tujuan ini.

Untuk itu diperlukan menggunakan efedrin dengan dosis yang tepat untuk

mendapatkan kedua keuntungan ini tanpa menyebabkan efek samping seperti

hipertensi dan takikardia (Gopalakrishna dkk., 2007).

Profilaksis efedrin dengan dosis besar telah menunjukkan kegunaannya

dalam pengobatan hipotensi yang disebabkan oleh propofol, namun ini dapat

menyebabkan takikardia yang nyata (Michelsen dkk., 1998) dan hipertensi pada

beberapa situasi klinis (Kasaba dkk., 2000). Efedrin profilaksis telah digunakan

untuk mengurangi respon hemodinamik oleh karena propofol pada pasien-pasien

wanita lanjut usia dan ditemukan bahwa dosis 100 atau 200 mcg/kgBB iv secara

nyata dapat mengurangi penurunan tekanan darah, namun tidak satu pun dapat

meniadakannya sama sekali (Michelsen dkk., 1998).

Pada penelitian ini tidak terjadi tidak terjadi efek takikardi maupun hipertensi

pascapemberian efedrin.Hal ini dikarenakan oleh perbedaan dosis efedrin yang

digunakan. Pada penelitian ini dosis efedrin yang digunakan relatif rendah (50

mcg/kgBB) terdapat berbagai rekomendasi dosis efedrin iv, mulai dari dosis

paling rendah 30 sampai 200 mcg/kgBB, yang telah dilaporkan digunakan untuk

mencegah hipotensi saat anestesi (Demirkaya dkk., 2012).

Penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Cheong Mi (2002) yang

mengungkapkan efedrin dengan dosis 30 mcg/kgBB dan 70 mcg/kgBB dapat

mempertahankan dan mencegah penurunan tekanan arteri rerata pada periode

setelah induksi dan sesaat sebelum intubasi. Begitu pula Sharifnia H (2013),

dalam penelitiannya mengungkapkan efedrin dengan dosis 30 mcg/kgBB dan 70

mcg/kgBB dapat menjaga stabilitas hemodinamik pascapemberian propofol.

Sedangkan Ayatollahi V (2013) mengungkapkan efedrin dapat menjaga tekanan

darah sistolik pada periode waktu satu menit setelah pemberian propofol namun

tidak berbeda bermakna pada periode waktu setelahnya. Cheong Mi (2002) juga

tidak merekomendasikan dosis efedrin > 110 mcg/kgBB karena efek takikardi

yang lebih menonjol.

6.2.2 Denyut Jantung

Pada penelitian ini, Satu menit pascainduksi, rerata persentase penurunan

denyut jantung kelompok salin 12,69 ± 4,84%% sedangkan pada kelompok

efedrin 3,52 ± 5,74%. Tiga menit pascainduksi denyut jantung kelompok salin

turun 22,30 ± 5,60% sedangkan pada kelompok efedrin 12,99 ± 4,48%. Perbedaan

persentase rerata penurunan denyut jantung pada menit pertama dan ketiga

pascainduksi berbeda bermakna secara statistik (p < 0,05). Pada waktu 5 menit

setelah induksi kedua kelompok menunjukkan peningkatan denyut jantung

dibandingkan dengan periode waktu 3 menit setelah induksi. Pada lima menit

pascainduksi kelompok salin mengalami penurunan denyut jantung 3,73 ± 5,64%

dan kelompok efedrin 1,88 ± 6,32%. Perbedaan penurunan denyut jantung pada

menit kelima pascainduksi tidak berbeda bermakna secara statistik (p > 0,05).

Kedua kelompok perlakuan mengalami penurunan denyut jantung pada menit

pertama dan ketiga, namun perbedaan rerata penurunan denyut jantung

menujukkan penurunan yang lebih besar pada kelompok salin.Pemberian efedrin

memberikan efek simpatomimetik yang dapat menekan efek bradikardi yang

dihasilkan oleh propofol.Melalui kerjanya sebagai vasokonstriktor pada reseptor α

adrenergik dan sebagai kardiostimulan pada reseptor ß adrenergik (Singh, 2005).

Rerata penurunan denyut jantung pada menit ketiga pada kedua kelompok

perlakuan menunjukkan penurunan yang lebih besar dikarenakan oleh tercapainya

efek plasma puncak propofol sehingga memberikan efek penurunan denyut

jantung yang lebih tajam dibandingkan dengan menit pertama.Pada kelompok

efedrin penurunan denyut jantung yang diakibatkan oleh pemberian propofol tidak

lebih berat dibandingkan dengan kelompok salin hal ini disebabkan oleh efek

simpatomimetik pada kelompok efedrin.Sedangkan pada menit kelima terjadi

peningkatan denyut jantung pada kedua kelompok jika dibandingkan dengan

menit ketiga.Perbedaan denyut jantung antara kelompok salin dan efedrin pada

menit kelima tidak bermakna secara statistik. Penintkatan ini denyut jantung pada

menit kelima jika dibandingkan dengan menit ketiga ini diakibatkan oleh pada

periode waktu ini, propofol yang diberikan telah mengalami proses redistribusi

dan eliminasi sehingga kadar propofol plasma sudah mengalami penurunan.

Cheong Mi (2002) dalam penelitiannya mengungkapkan efedrin dengan dosis

30 mcg/kgBB dan 70 mcg/kgBB dapat mempertahankan dan mencegah

penurunan denyut jantung pada periode setelah induksi dan sesaat sebelum

intubasi. Cheong Mi (2002) juga menyebutkan terdapat peningkatan signifikan

denyut jantung pada kelompok yang menerima efedrin 100 mcg/kgBB dan 110

mcg/kgBB jika dibandingkan dengan palasebo.

Berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Michelsen dkk.(1998),

sebelumnya mengenai efek pemberian efedrin terhadap status hemodinamik

setelah induksi anestesi. meneliti efedrin dengan dosis 100 dan 200 mcg/kgBB

yang diberikan 1 menit sebelum induksi anestesi dengan propofol 1,5 mg/kgBB

dan fentanyl 1,5 mcg/kgBB. Mereka menemukan bahwa terjadi takikardia.Pada

penelitian ini tidak didapatkan subjek yang mengalami takikardi pasca pemebrian

efedrin.Perbedaan hasil penelitian ini mungkin disebabkan oleh dosis efedrin yang

digunakan pada penelitian ini lebih rendah dibandingkan dengan dosis yang

digunakan oleh Michelsen dkk. (1998)

BAB VII

SIMPULAN DAN SARAN

7.1 Simpulan

Pada penelitian ini dapat ditarik simpulan :

1. Pemberian efedrin 50 mcg/kgBB intravena prainduksi dapat

menurunkan intensitas nyeri pascapemberian propofol intravena

2. Pemberian efedrin 50 mcg/kgBB intravena prainduksi dapat menjaga

stabilitas hemodinamik. pascapemberian propofol intravena

7.2 Saran

Penelitian ini memiliki beberapa kekurangan sehingga untuk penelitian lebih

lanjut perlu dilakukan penyempurnaan, antara lain:

1. Pada penelitian ini didapatkan penurunan TAR hingga lebih dari 25%,

pada kelompok salin sehingga perlu dilakukan penyesuaian dosis induksi

propofol maupun dosis efedrin pada pasien dengan permasalahan

kardiovaskular,

2. Pada penelitian ini pengukuran parameter hemodinamik (TDS, TDD,

TAR) menggunakan pengukuran noninvasive sehingga untuk

memperoleh hasil pengukuran memerlukan jeda waktu. Perlu

dipertimbangkan penggunaan pemantauan hemodinamik dengan monitor

yang lebih canggih agar dapat mengetahui secara akurat dan cepat

besarnya perubahan parameter kardiovaskular yang terjadi berbasis waktu

(real time), misalnya menggunakan alat yang dapat mengukur perubahan

tekanan arteri rerata, denyut jantung hingga curah jantung seperti

pemasangan monitor invasive tekanan arteri atau monitor yang bersifat

non-invasif seperti portable echocardiography

DAFTAR PUSTAKA

Agarwal A, Dhiraaj S, Raza M, Singhal V, Gupta D, Ranjan R, Singh PK dan Sin

gh U, 2004, Pain during injection of propofol: the effect of prior administrati

on of ephedrine. Anaesth Intensive Care 2004;32(5):657-60

Albertin A, Casati A, Federica L, Roberto V, Travaglini V, Bergonzi P dan Torri

G, 2005, The effect-site concentration of remifentanil blunting cardiovascula

r responses to tracheal intubation and skin incision during bispectral index-g

uided propofol anesthesia. Anesth Analg 2005;101(1):125-3

Ambesh SP, dubey PK, dan Sinha PK , 1999, Ondansetron pretreatment to allevi

ate pain on propofol injection: A randomized, controlled, double blinded stud

y. Anaesth Analg; 89:197-199.

Ando R dan Watanabe C.2005 Characteristics of propofol-evoked vascular pain i

n anaesthetized rats.Br J Anaesth 2005; 95: 384-92.

Anker-Möller E, Spangsberg N, Arendt-Nielsen L et al. Subhypnotic dose of thiop

entone and propofol cause analgesia to experimentally induced acute pain.Br

J Anaesth 1991; 66: 185-8.

Aun, C. dan Major, E. 1984. The Cardiorespiratory Effect of ICI 35868 in Patient

s with Valvular Heart Disease. Anaesthesia, 39 (11): 1096-1100.

Babl J, Doenicke A dan Mönck V, 1995,New formulation of propofol in an LCT/

MCT emulsion. Approach to reduce pain on injection.Eur J Hosp Pharm 1995

; 1: 15-22.

Butterworth, J.F., Piccione, W.J., Berrizbeitia, L.D., Dance, G., Shemin, R.J., dan

Cohn, L.H. 1986. Augmentation of Venous Return by Adrenergic Agonists du

ring Spinal Anesthesia. Anesth Analg, 65 (6): 612-616.

Cheong Ma, Kim KS dan Choi WJ, 2002, Ephedrine reduces the pain from

propofol injection, Anesthesia Analgesia, 2002, 95(5); 1293-1296

Claeys, M.A., Gepts, E., dan Carnu, F. 1988. Haemodynamic Changes during

Anaesthesia Induced and Maintained with Propofol. Br J Anaesth, 60: 3-9.

Coates, D.P., Monk, C.R., Prys-Roberts, C., dan Turtle, M. 1987. Hemodynamic

Effect of Infusions of the Emulsion Formulation of Propofol during Nitrouss

Oxide Anesthesia in Human. Anesth Analg, 66 (1): 64-70.

Critchley, L.A.H., Stuart, J.C., Conway, F. dan Short, T.G. 1995. Hypotension

during Subarachnoid Anaesthesia: Haemodynamic Effects of Ephedrine. Br J

Anaesth, 74: 373-378.

Cyna, A.M., Andrew, M., Emmett, R.S. Middleton, P. dan Simmons, S.W. 2006.

Techniques for Preventing Hypotension during Spinal Anaesthesia for

Cesarean Section. Cochrane Database Syst Rev. 18 (4).

Demirkaya, M., Kelsaka, E., Sarihasan, B., Bek, Y. dan Ustun, E. 2012. The

Optimal Dose of Remifentanil for Acceptable Intubating Conditions during

Propofol Induction without Neuromuscular Blockade. J Clin Anesth, 24: 392-

397.

Doenicke A, Roizen M, Rau J, Kellerman W dan Babl J, 1996, Reducing pain

during propofol injection: The role of the solvent.Anesth Analg 1996; 82:

472-4.

Dyer, R.A., Reed, A.R., van Dyk, D., Arcache, M.J., Hodges, O. dan Lombard,

C.J. 2009. Hemodynamic Effect of Ephedrine, Phenylephrine, and the

Coadministration of Phenylephrine with Oxytocin during Spinal Anesthesia

for Elective Cesarean Delivery. Anesthesiology, 111: 753-756.

Ebert, T.J., Muzi, M., Berens, R., Goff, D., dan Kampine, J.P. 1992. Sympathetic

Responses to Induction of Anesthesia in Humans with Propofol or Etomidate.

Anesthesiology, 76 (5): 725-733.

El-Tahan MR, 2011, Preoperative ephedrine counters hypotension with propofol

anesthesia during valve surgery: a dose dependent study. Ann Card Anaesth

2011;14(1):3040.

El-Beheiry, H., Kim, J., Milne, B. dan Seegobin, R. 1995. Prophylaxis Against the

Systemic Hypotension Induced by Propofol during Rapid-Sequence Intubatio

n. Can J Anaesth, 42 (10): 875-878.

Eriksson M, Englesson S, Hörtet I dan Hartvig P, 1999, The anaesthetic potency o

f propofol in the rat is reduced by simultaneous intravenous administration of

lignocaine.Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 315-19.

Fields HL, Emson PC, Leigh BK DKK, 1980,. Multiple opiate receptor site on pri

mary afferent fibres.Nature 1980; 284: 351-3.

Fujii Y dan Itakura M, 2009, A comparison of pretreatment with fentanyl and lido

caine preceded by venous occlusion for reducing pain on injection of propofo

l: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study in adult

Japanese surgical patients. Clin Ther 2009; 31(10): 2107-12.

Greenberg SS, Peevy K dan Tanaka TP, 1991, Endothelium-derived and intraneu

ronal nitric oxide-dependent inhibition of norepinephrine efflux from sympat

hetic nerves by bradykinin. Am J Hypertens 1991; 4: 464–7.

Hug, C.C., McLeskey, C.H., Nahrwold, M.I., Roizen, M.F., Stanley, T.H., dan Thi

sted, R.A. 1993. Hemodynamic Effects of Propofol: Data from Over 25,000 p

atients. Anesth Analg, 77: 21-29.

Johnson RA, Harper NJN, Chadwick S dan Vohra A, 1990, Pain on injection of p

ropofol.Anaesthesia 1990; 45: 439-42.

Kasaba, T., Yamaga, M., Iwasaki, T., Yoshimura, Y. dan Takasaki, M. 2000. Eph

edrine, Dopamine, or Dobutamine to Treat Hypotension with Propofol durin

g Epidural Anesthesia. Can J Anaesth, 47: 237-241.

Koo SW, Cho SJ, Kim YK, Ham KD, Hwang JH. Small-dose ketamine reduces th

e pain of propofol injection. Anesth Analg 2006; 103: 1444-7.

Lange M, Van AH, Westphal M, Morelli A, Role of vasopressinergic V1 receptor

agonist in the treatment of perioperative catecholamine-refractory arterial hyp

otension. Best Practice Res Clin Anaesthesiol 2008; 22(2):369-81

Lee P dan Russell WJ, 2004, Preventing pain on injection of propofol: A comparis

onbetween lignocaine pre-treatment and lignocaine added to propofol. Anaes

th Intensive Care 2004; 32: 482-4.2003

Lepage, J.Y.M., Pinaud, M.L., Helias, J.H., Cozian, A.Y., Le-Normand, Y. dan So

uron, R.J. 1991. Left Ventricular Performance during Propofol or Methohexit

al Anesthesia: Isotopic and Invasive Cardiac Monitoring. Anesth Analg, 73:

3-9.

Masaki. Y, Makoto T dan Toshiaki, 2003, Physicochemical Compatibility of Prop

ofol-Lidocaine Mixture, J Pharm,

Macario A, Weinger M, Truong P dan Lee M, 1999, Which clinical anesthesia out

comes are both common and important to avoid? The perspective of a panel

of expert anesthesiologists, Anesth Analg 1999; 88: 1085-1091.

Masjedi, M., Zand, F., Kazemi, A.P. dan Hoseinipour, A. 2014. Prophylactic Effe

ct of Ephedrine to Reduce Hemodynamic Changes Associated with Anesthesi

a Induction with Propofol and Remifentanil. J Anaesthesiol Clin Pharmacol,

30: 217-221.

Macarthur, A. 2002. Solving the Problem of Spinal-Induced Hypotension in Obste

tric Anesthesia. Can J Anaesth, 49: 536-539.

McCulloch MJ, Lees NW. Assessment and modification of pain on induction with

propofol (Diprivan).Anaesthesia 1985; 40:1117-20.

McCrirrick A dan Hunter S, 1990, Pain on injection of propofol: the effect of injec

tate temperature. Anaesthesia 1990;45(6):443-4.

McHugh GJ dan Roper G, 1995, Propofol emulsion and bacterial contamination.

Can J Anaesth 1995; 42:801-4.

McGrath, J.M., Chesnut, D.H., Vincent, R.D., DeBruyn, C.S., Atkins, B.L., Podus

ka, D.J., dan Chatterjee, P. 1994. Ephedrine Remains the Vasopressor of Cho

ice for Treatment of Hypotension during Ritodrine Infusion and Epidural Ane

sthesia. Anesthesiology, 80 (5): 1073-1081.

Michelsen, I., Helbo-Hansen, H.S., Kohler, F., Lorenzen, A.G., Rydlund, E., dan

Bentzon, M.W. 1998. Prophylactic Ephedrine Attenuates the Hemodynamic

Response to Propofol in Elderly Female Patients. Anesth Analg, 86 (3): 477-

481.

Monk, C.R., Coates, D.P., Prys-Roberts, C., Turtle, M.J. dan Spelina, K. 1987. Ha

emodynamic Effects of Prolonged Infusion of Propofol as A Suplement to Nitr

ous Oxide Anaesthesia: Studies in Association with Peripheral Arterial Surge

ry. Br J Anaesth, 59: 954-960.

Morgan, G.E., Mikhail, M.S. dan Murray, M.J. 2006. Clinical Anesthesiology. 4th

edn. McGraw-Hill.

Muzi, M., Berens, R.A., Kampine, J.P. dan Ebert, T.J. 1992. Venodilation

Contributes to Propofol Mediated Hypotension in Humans. Anesth Analg,

74: 877-883.

Nishiyama T, 2005, How to decrease pain at rapid injection of propofol:

effectivenes of flurbiprofen. J Anesth 2005; 19: 273-6.

Ohmizo H, Obara S, dan Iwama H, 2005, Mechanism of injection pain with long-

and long-medium chain triglyceride emulsive propofol. Can J Anaesth 2005;

52: 595-9.

Ohsuka S, Ohta M, Masuda K dkk, 1994,. Lidocaine hydrochloride and acetylsali

cylate kill bacteria by disrupting the bacterial membrane potential in differen

t ways.Microbiol Immunol 1994; 38: 429-34.

Ozer Z, Ozturk C, Altukan A, Cinel I dan Oral U, 2002, Inhibition of bacterial gr

owth by lignocaine in propofol emulsion.Anaesthesia Intensive Care 2002; 30

: 179-82.

Park SH, Jeong ST, Tak YJ, Kim CS dan Kim ST, 2010, A comparison of the hem

odynamic changes and propofolinduced pain at two different doses of remife

ntanil in elderly patients. Korean J Anesthesiol 2010;58(6):532-6.

Picard P dan Tramer M, 200,. Prevention of pain on injection with propofol: a qua

ntitative systematic review. Anesth Analg 2000; 90(4): 963-9.

Prys-Roberts, C., Sear, J.W., Low, J.M., Phillips, K.C., dan Dagnino, J. 1983. He

modynamic and Hepatic Effects of Methohexital Infusion During Nitrous Oxi

de Anesthesia in Humans. Anesth Analg, 62 (3): 317-323.

Reich DL , Sabera MA, dan Hossain MD,dan kawan-kawan, 2005, .Predictors of

hypotension after induction of general anesthesia .Anesth Analg 2005;101:62

2-28

Reves, J.G., Glass, P.S.A., Lubarsky, D.A., McEvoy, M.D., dan Martinez-Ruiz, R.

2005. Intravenous Nonopioid Anesthetics. In: Miller, R.D., Fleisher, L.A., Jo

hns, R.A., Savarese, J.J., Kronish, J.P.W., Young, W.J. editors. Miller’s Anest

hesia. 6th

. Ed. Philadelphia: Elsevier. p. 317-378.

Robinson BJ, Ebert TJ, O’Brien TJ, Colinco MD dan Muzi M, 1997, Mechanisms

whereby propofol mediates peripheral vasodilation in humans. Sympathoinhi

bition or direct vascular relaxation? Anesthesiology 1997;86:64-72.

Rokhtabnak F dan Pournajafian AR, 2006, Comparsion of effect of ephedrine and

lidocaine on pain during injection of propofol. Canadian J Anesth 2006;53.

Saadawy I, Ertok E dan Boker A, 2007, Painless injection of propofol: pretreatme

nt with ketamine vs thiopental, meperidine, and lidocaine. Middle East J Ane

sthesiol 2007; 19(3): 631-44.

Scott RP, Saunders D dan Norman J, 1998, Propofol: clinical strategies for preve

nting the pain of injection. Anaesthesia 1988 43: 492-4.

Stark RD, Binks SM, Dutka VN, O´Connor KM dan Glen JB, 1985, A review of t

he safety and tolerance of propofol(Diprivan).Postgrad Med J 1985; 61: 152

-156.

Singh. V, 2005, Prophylactic use of Ephedrine to Attenuate The Haemodynamic r

esponses to Propofol : A Prospective Randomized, Double Blind Comparativ

e trial, Indian J. Anaesth, 2005; 49 (5): 409-412

Smith, G. 2001. Gastroesophageal Reflux and Aspiration of Gastric Contents in A

nesthestic Practice. Anesth Analg, 93: 494-513.

Stoelting, R.K. dan Hillier, S.C. 2006. Pharmacology and Physiology In

Anesthetic Practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.

Tan CH dan Onsiong MK, 1998, Pain on injection of propofol. Anaesthesia 1998;

53(5): 468-76.

Theilen H, Adam S, Albrecht M dan Ragaller M, 2002, Propofol in a medium- an

d longchain triglyceride emulsion: Pharmaclogical characteristics and poten

tial beneficial effects. Anesth Analg 2002; 95: 923-9.

Vosoughian L, Sadeghi M dan Movafegh A, 2005, Study on the effect of Ketamine

with propofol in outpatient surgeries. J Urmia Univ Med Sci 2005:15(1):14-

8.

Wrench IJ, Girling KJ dan Hobbs GJ, 1996, Alfentanil mediated analgesia during

propofol injection: no evidence for a peripheral action. Br J Anaesth 1996; 7

7:162-4.

Xuan, Y.T. dan Glass, P.S. 1996. Propofol Regulation of Calcium Entry Pathways

in Cultured A10 and Rat Aortic Smooth Muscle Cells. Br J Pharmacol, 117 (

1): 5-12.

Yamakage M, Iwasaki S, Satoh J-I dan Namiki A, 2005, Changes in concentratio

n of free propofol by modification of the solution. Anesth Analg 2005; 101: 3

85-8.

Lampiran 1

RINCIAN INFORMASI



STABILITAS HEMODINAMIK PASCAPEMBERIAN PROPOFOL

INTRAVENA

Bapak/Ibu/Saudara/I yang terhormat,

Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani operasi terencana dengan prosedur

standar untuk pembiusan secara general/umum di RSUP Sanglah Denpasar. Saya

ikut mendoakan keberhasilan operasi yang Bapak/Ibu/Saudara/I jalani. Pada

kesempatan ini saya mengajak Bapak/Ibu/Saudara/I untuk mengikuti studi klinik

yang bertujuan untuk mengetahui efektifitas efedrin yang diberikan sebelum obat

induksi (obat tidur) dalam upaya untuk mengurangi angka kejadian nyeri pasca

pemberian obat induksi (obat tidur) propofol. Perlu kami informasikan, Propofol

adalah obat anestesi yang banyak digunakan baik oleh ahli anestesi, dokter

intensif dan dokter umum yang bertugas di bagian emergensi. Propofol memiliki

mula kerja yang cepat, waktu kerja yang pendek dan efek samping yang relatif

rendah namun sering menimbulkan nyeri saat penyuntikan dan hipotensi

(penurunan tekanan darah) selama proses induksi anestesia.

Pada studi klinik ini, sebelum Bapak/Ibu/Saudara/I diinduksi (ditidurkan)

dengan propofol, Bapak/Ibu/Saudara/I akan diberikan obat efedrin dengan

harapan mampu mencegah atau mengurangi kejadian nyeri pasca penyuntikan

propofol. Selama proses pemberian/penyuntikan propfol, tiap lima detik kami

akan mengevaluasi intensitas nyeri yang Bapak/Ibu/Saudara/I rasakan hingga

pada akhirnya Bapak/Ibu/Saudara/I terinduksi (tertidur). Setelah

Bapak/Ibu/Saudara/I terinduksi (tertidur), Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani

tindakan pemasangan pipa penghubung melalui mulut untuk memberikan bantuan

nafas. Bapak/Ibu/Saudara/I akan diberikan obat untuk melemaskan otot yang

bertujuan untuk memperlancar tindakan tersebut dan membantu memudahkan

prosedur pembedahan yang memerlukan kondisi otot yang lemas. Selama

tindakan tersebut, Bapak/Ibu/Saudara/I akan terus dipantau dengan menggunakan

prosedur pemantauan standar secara terus-menerus.

Obat efedrin yang diberikan pada penelitian ini adalah dalam dosis kecil

sehingga memiliki risiko yang kecil terjadinya peningkatan tekanan darah dan

denyut jantung yang berlangsung sementara. Selain untuk menurunkan kejadian

atau menurunkan intensitas nyeri, pemberian efedrin pada penelitian ini juga

bermanfaat untuk mengimbangi efek samping yang ditimbulkan oleh obat induksi

(tidur) yaitu terjadinya penurunan tekanan darah dan denyut jantung, sehingga

pada akhirnya tercapai kestabilan tekanan darah dan denyut jantung. Segala efek

samping yang timbul akan ditangani sesuai prosedur ilmiah dan menurut standar

pengobatan rumah sakit, yang menjamin kesembuhan dan keselamatan penderita.

Bila Bapak/Ibu/Saudara/I yang ikut dalam studi ini sama sekali tidak akan

ditarik bayaran. Peserta studi ini adalah peserta yang bersedia secara sukarela

untuk mengikuti prosedurnya, oleh karena itu tidak akan mendapatkan bayaran

ataupun asuransi. Bila Bapak/Ibu/Saudara/I bersedia diikutsertakan dalam studi

ini, saya ucapkan banyak terima kasih, tetapi bila kemudian merasa ingin

mengundurkan diri dapat membatalkan persetujuan tanpa sangsi apappun. Bils

tidak bersedia, tetap akan diberikan pelayanan sebagaimana mestinya. Bila ada

yang ingin ditanyakan dapat menghubungi saya: dr. IG. N. A. Putra Arimbawa,

melalui HP 081337765458 atau melalui Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

RSUP Sanglah, telepon 0361-227911 ext. 139.

Hormat saya,

(dr. IG. N. A. Putra Arimbawa)

Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN UJI KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan telah mengerti dengan Informed Consent yang telah

dijelaskan dan dengan suka rela setuju untuk mengikuti penelitian yang berjudul:

Pemberian Efedrin 50 mcg/kgbb Intravena Prainduksi Dapat Menurunkan

Intensitas Nyeri dan Menjaga Stabilitas Hemodinamik Pasca Pemberian

Propofol 2,5 mg/kgbb, serta bersedia berperan serta dengan mematuhi semua

ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut diatas

dengan catatan, bila suatu saat saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun, saya

akan mengundurkan diri dan membatalkan persetujuan ini.

Denpasar, 2014

Peneliti, Peserta uji klinik

(dr. IG. N.A. Putra Arimbawa) (……………………………….)

Saksi: 1. Pihak keluarga (…………………………….....)

2. Pihak RSUP Sanglah (……………………………….)

Lampiran 3

LEMBAR PENELITIAN

PENELITIAN



STABILITAS HEMODINAMIK PASCAPEMBERIAN PROPOFOL

INTRAVENA

Data Umum

1. No. Rekam Medis :…………………………….. No. sampel : ….…

2. Nama : ……………………………………………………..

3. Umur : ……………………………………………………..

4. Jenis kelamin : ……………………………………………………..

5. Tanggal : ……………………………………………………..

Data khusus

1. ASA : …………………………………………………..

2. Berat badan : …… kg

3. Tinggi badan : ….... cm

4. IMT : ….... kg/m2

Data Observasi Penelitian

1. Skala Nyeri : ……..

2. Hemodinamik :

Waktu pengukuran Basal Menit 1 Menit 3 Menit 5

Denyut Jantung

Tekanan Darah Sistolik

Tekanan Darah Diastolik

Tekanan Arteri Rerata

Pencatat

(………………………)

Lampiran 4

Lampiran 5

Analisis Statistik

GET STATA FILE='C:\Users\Artawan Eka

Putra\Documents\Bimbingan\Arim\data tesis10.dta'. >Error # 7202. Command

name: GET STATA >Input dictionary read error. >This command not executed.

Your new version of Stata is not supported GET STATA

FILE='C:\Users\Artawan Eka Putra\Documents\Bimbingan\Arim\data tesis9.dta'.

SAVE OUTFILE='C:\Users\Artawan Eka Putra\Documents\Bimbingan\Arim\data

tesis spss.sav' /COMPRESSED. SAVE OUTFILE='C:\Users\Artawan Eka

Putra\Documents\Bimbingan\Arim\data tesis spss.sav' /COMPRESSED.

EXAMINE VARIABLES=umur imt BY kelompok /PLOT NPPLOT

/STATISTIKS DESCRIPTIVES /CINTERVAL 95 /MISSING LISTWISE

/NOTOTAL.

[DataSet2] C:\Users\Artawan Eka Putra\Documents\Bimbingan\Arim\data tesis

spss.sav

Kelompok

Case Processing Summary

Kelomp

ok

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

Umur Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

imt Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Descriptives

Kelompok Statistik Std. Error

Umur Efedrin Mean 35.74 2.848

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 29.83

Upper Bound 41.65

5% Trimmed

Mean

35.38

Median 32.00

Variance 186.565

Std. Deviation 13.659

Minimum 18

Maximum 60

Range 42

Interquartile

Range

20

Skewness .322 .481

Kurtosis -1.001 .935

Salin Mean 35.48 3.148

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 28.95

Upper Bound 42.01

5% Trimmed

Mean

35.04

Median 32.00

Variance 227.988


Minimum 18

Maximum 61

Range 43

Interquartile

Range

28

Skewness .391 .481

Kurtosis -1.351 .935

imt Efedrin Mean 23.901 .5878

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 22.682

Upper Bound 25.120

5% Trimmed

Mean

23.876

Median 23.733

Variance 7.945


Minimum 19.5

Maximum 28.8

Range 9.3

Interquartile

Range

4.2

Skewness .083 .481

Kurtosis -.718 .935

Salin Mean 22.830 .4635

95% Confidence

Interval for Mean

Lower Bound 21.869

Upper Bound 23.792

5% Trimmed

Mean

22.775

Median 22.719

Variance 4.942


Minimum 18.7

Maximum 28.1

Range 9.4

Interquartile

Range

3.3

Skewness .261 .481

Kurtosis .084 .935

Tests of Normality

Kelomp

ok

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik Df Sig. Statistik df Sig.

Umur Efedrin .145 23 .200* .930 23 .107

Salin .156 23 .151 .895 23 .020

imt Efedrin .091 23 .200* .954 23 .358

Salin .072 23 .200* .987 23 .987

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

NPAR TESTS /M-W= umur BY kelompok(1 2) /MISSING ANALYSIS.

NPar Tests

Notes

Output Created 05-Dec-2014 19:55:43

Comments

Input Data C:\Users\Artawan Eka

Putra\Documents\Bimbingan\Ari

m\data tesis spss.sav

Active Dataset DataSet2

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working

Data File

46

Missing Value

Handling

Definition of Missing User-defined missing values are

treated as missing.

Cases Used Statistiks for each test are based

on all cases with valid data for

the variable(s) used in that test.

Syntax NPAR TESTS

/M-W= umur BY kelompok(1

2)

/MISSING ANALYSIS.

Resources Processor Time 0:00:00.015

Elapsed Time 0:00:00.015

Number of Cases

Alloweda

112347

a. Based on availability of workspace memory.


spss.sav

Mann-Whitney Test

Ranks

Kelomp

ok N Mean Rank Sum of Ranks

Umur Efedrin 23 23.70 545.00

Salin 23 23.30 536.00

Total 46

Test Statistiksa

Umur

Mann-Whitney U 260.000

Wilcoxon W 536.000

Z -.099

Asymp. Sig. (2-

tailed)

.921

a. Grouping Variable:

Kelompok


Cases

Valid Missing Total


Jenis Kelamin *

Kelompok

46 100.0% 0 .0% 46 100.0%

ASA * Kelompok 46 100.0% 0 .0% 46 100.0%

Jenis Kelamin * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Efedrin Salin Total

Jenis Kelamin Laki-laki Count 10 7 17

% within

Kelompok

43.5% 30.4% 37.0%

Perempuan Count 13 16 29

% within

Kelompok

56.5% 69.6% 63.0%

Total Count 23 23 46

% within

Kelompok

100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square .840a 1 .359

Continuity Correctionb .373 1 .541

Likelihood Ratio .843 1 .359

Fisher's Exact Test .542 .271

Linear-by-Linear

Association

.822 1 .365

N of Valid Cases 46

a. 0 cells (.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8.50.

b. Computed only for a 2x2 table

ASA * Kelompok

Crosstab

Kelompok

Efedrin Salin Total

ASA 1 Count 18 16 34

% within

Kelompok

78.3% 69.6% 73.9%

2 Count 5 7 12

% within

Kelompok

21.7% 30.4% 26.1%


% within

Kelompok

100.0% 100.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square .451a 1 .502

Continuity Correctionb .113 1 .737

Likelihood Ratio .453 1 .501


Linear-by-Linear

Association

.441 1 .507

N of Valid Cases 46



T-TEST GROUPS=kelompok(1 2) /MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=imt /CRITERIA=CI(.95).

T-Test

Notes

Output Created 05-Dec-2014 20:01:20

Comments

Input Data C:\Users\Artawan Eka

Putra\Documents\Bimbingan\Ari

m\data tesis spss.sav

Active Dataset DataSet2

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working

Data File

46

Missing Value

Handling

Definition of Missing User defined missing values are

treated as missing.

Cases Used Statistiks for each analysis are

based on the cases with no

missing or out-of-range data for

any variable in the analysis.

Syntax T-TEST GROUPS=kelompok(1

2)

/MISSING=ANALYSIS

/VARIABLES=imt

/CRITERIA=CI(.95).

Resources Processor Time 0:00:00.016

Elapsed Time 0:00:00.031


spss.sav

Group Statistiks

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

imt Efedrin 23 23.901 2.8188 .5878

Group Statistiks

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

imt Efedrin 23 23.901 2.8188 .5878

Salin 23 22.830 2.2230 .4635

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality of

Variances

t-test for Equality of

Means

F Sig. t df

imt Equal variances

assumed

.876 .354 1.431 44

Equal variances not

assumed

1.431 41.733


t-test for Equality of Means

Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

imt Equal variances

assumed

.160 1.0711 .7485

Equal variances not

assumed

.160 1.0711 .7485



95% Confidence Interval of

the Difference

Lower Upper

imt Equal variances

assumed

-.4375 2.5796




the Difference

Lower Upper

imt Equal variances

assumed

-.4375 2.5796

Equal variances not

assumed

-.4399 2.5820


Cases

Valid Missing Total


Kelompok *

kat_nyeri

46 100.0% 0 .0% 46 100.0%

Kelompok * kat_nyeri Crosstabulation

kat_nyeri

sedang-berat tidak-ringan Total

Kelompok Efedrin Count 2 21 23

% within

Kelompok

8.7% 91.3% 100.0%

Salin Count 18 5 23

% within

Kelompok

78.3% 21.7% 100.0%


% within

Kelompok

43.5% 56.5% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig.

(2-sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square 22.646a 1 .000

Continuity Correctionb 19.904 1 .000

Likelihood Ratio 25.310 1 .000


Linear-by-Linear

Association

22.154 1 .000

N of Valid Cases 46



Risk Estimate

95% Confidence

Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for

Kelompok (Efedrin /

Salin)

.026 .005 .153

For cohort kat_nyeri =

sedang-berat

.111 .029 .425

For cohort kat_nyeri =

tidak-ringan

4.200 1.915 9.214

N of Valid Cases 46

Kelompok


Kelomp

ok

Cases

Valid Missing Total


TS Baseline Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TD Baseline Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TAR

Baseline

Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Nadi

Baseline

Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TDS menit 1 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TD menit 1 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TAR menit 1 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Nadi menit 1 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TS menit 3 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TD menit 3 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%


Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%


Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TS menit 5 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

TD menit 5 Efedrin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%


Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%


Salin 23 100.0% 0 .0% 23 100.0%

Tests of Normality

Kelomp

ok

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik df Sig. Statistik df Sig.

TS Baseline Efedrin .118 23 .200* .942 23 .197

Salin .109 23 .200* .974 23 .790

TD Baseline Efedrin .193 23 .026 .850 23 .003

Salin .148 23 .200* .944 23 .219

TAR

Baseline

Efedrin .164 23 .111 .907 23 .035

Salin .082 23 .200* .982 23 .939

Nadi

Baseline

Efedrin .156 23 .152 .932 23 .118

Salin .132 23 .200* .958 23 .433

TDS menit 1 Efedrin .099 23 .200* .973 23 .758

Salin .094 23 .200* .977 23 .840

TD menit 1 Efedrin .151 23 .190 .888 23 .015

Salin .187 23 .036 .889 23 .015

TAR menit 1 Efedrin .105 23 .200* .906 23 .034

Salin .139 23 .200* .914 23 .051

Nadi menit 1 Efedrin .116 23 .200* .964 23 .555

Salin .130 23 .200* .953 23 .331

TS menit 3 Efedrin .154 23 .168 .960 23 .470

Salin .165 23 .105 .904 23 .031

TD menit 3 Efedrin .192 23 .027 .898 23 .024

Salin .151 23 .192 .941 23 .192

TAR menit 3 Efedrin .178 23 .058 .912 23 .044

Salin .141 23 .200* .963 23 .526

Nadi menit 3 Efedrin .137 23 .200* .945 23 .225

Salin .190 23 .031 .894 23 .019

TS menit 5 Efedrin .108 23 .200* .965 23 .581

Salin .074 23 .200* .985 23 .972

TD menit 5 Efedrin .218 23 .006 .910 23 .040

Salin .171 23 .079 .956 23 .379

TAR menit 5 Efedrin .107 23 .200* .963 23 .537

Salin .136 23 .200* .959 23 .435

Nadi menit 5 Efedrin .177 23 .060 .935 23 .141

Salin .133 23 .200* .953 23 .336

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

T-Test

Group Statistiks

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

TS Baseline Efedrin 23 125.04 5.661 1.180

Salin 23 121.35 5.959 1.243

TDS menit 1 Efedrin 23 118.52 4.176 .871

Salin 23 107.48 7.147 1.490

TS menit 3 Efedrin 23 110.74 5.293 1.104

Salin 23 94.52 6.022 1.256

TS menit 5 Efedrin 23 119.48 4.591 .957

Salin 23 111.61 6.966 1.452



Variances


Means

F Sig. t df

TS Baseline Equal variances

assumed

.007 .934 2.156 44

Equal variances not

assumed

2.156 43.884

TDS menit 1 Equal variances

assumed

6.666 .013 6.398 44

Equal variances not

assumed

6.398 35.456

TS menit 3 Equal variances

assumed

.337 .564 9.701 44

Equal variances not

assumed

9.701 43.288


assumed

2.720 .106 4.524 44

Equal variances not

assumed

4.524 38.080



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference


assumed

.037 3.696 1.714

Equal variances not

assumed

.037 3.696 1.714


assumed

.000 11.043 1.726

Equal variances not

assumed

.000 11.043 1.726


assumed

.000 16.217 1.672

Equal variances not

assumed

.000 16.217 1.672


assumed

.000 7.870 1.740

Equal variances not

assumed

.000 7.870 1.740




the Difference

Lower Upper


assumed

.242 7.150

Equal variances not

assumed

.241 7.150


assumed

7.565 14.522

Equal variances not

assumed

7.541 14.546


assumed

12.848 19.587

Equal variances not

assumed

12.847 19.588


assumed

4.364 11.375

Equal variances not

assumed

4.348 11.391

GGraph

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

TD

Baseline

Efedrin 23 81.43 5.307 1.107

Salin 23 80.52 4.814 1.004

TD menit 1 Efedrin 23 74.43 4.813 1.004

Salin 23 68.13 6.189 1.290

TD menit 3 Efedrin 23 69.70 6.175 1.288

Salin 23 58.22 3.954 .824

TD menit 5 Efedrin 23 79.78 3.089 .644

Salin 23 73.30 6.399 1.334

NPAR TESTS /M-W= tdbaseline tdmenit1 tdmenit3 tdmenit5 BY kelompok(1

2) /MISSING ANALYSIS.

NPar Tests

Mann-Whitney Test

Ranks

Kelomp

ok N Mean Rank Sum of Ranks

TD

Baseline

Efedrin 23 24.87 572.00

Salin 23 22.13 509.00

Total 46

TD menit 1 Efedrin 23 30.96 712.00

Salin 23 16.04 369.00

Total 46


Salin 23 13.96 321.00

Total 46


Salin 23 16.46 378.50

Total 46

Test Statistiksa

TD

Baseline TD menit 1 TD menit 3 TD menit 5

Mann-Whitney U 233.000 93.000 45.000 102.500

Wilcoxon W 509.000 369.000 321.000 378.500

Z -.695 -3.789 -4.839 -3.590

Asymp. Sig. (2-

tailed)

.487 .000 .000 .000

Group Statistiks

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

TAR

Baseline

Efedrin 23 95.97 4.877 1.017

Salin 23 94.13 4.820 1.005

TAR menit

1

Efedrin 23 89.13 4.284 .893

Salin 23 81.25 5.879 1.226

TAR menit

3

Efedrin 23 83.38 5.501 1.147

Salin 23 70.32 4.343 .906

TAR menit

5

Efedrin 23 93.01 2.921 .609

Salin 23 86.07 6.094 1.271



Variances


Means

F Sig. T df

TAR

Baseline

Equal variances

assumed

.156 .695 1.287 44

Equal variances not

assumed

1.287 43.994

TAR menit

1

Equal variances

assumed

2.530 .119 5.198 44

Equal variances not

assumed

5.198 40.223

TAR menit

3

Equal variances

assumed

.295 .590 8.934 44

Equal variances not

assumed

8.934 41.751

TAR menit

5

Equal variances

assumed

8.510 .006 4.926 44

Equal variances not

assumed

4.926 31.599



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

TAR

Baseline

Equal variances

assumed

.205 1.841 1.430

Equal variances not

assumed

.205 1.841 1.430

TAR menit

1

Equal variances

assumed

.000 7.884 1.517

Equal variances not

assumed

.000 7.884 1.517

TAR menit

3

Equal variances

assumed

.000 13.058 1.462

Equal variances not

assumed

.000 13.058 1.462

TAR menit

5

Equal variances

assumed

.000 6.942 1.409

Equal variances not

assumed

.000 6.942 1.409




the Difference

Lower Upper

TAR

Baseline

Equal variances

assumed

-1.041 4.722

Equal variances not

assumed

-1.041 4.722

TAR menit

1

Equal variances

assumed

4.827 10.941

Equal variances not

assumed

4.819 10.949

TAR menit

3

Equal variances

assumed

10.112 16.003

Equal variances not

assumed

10.108 16.008

TAR menit

5

Equal variances

assumed

4.102 9.782

Equal variances not

assumed

4.070 9.814

GGraph

Group Statistiks

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

Nadi

Baseline

Efedrin 23 82.30 4.577 .954

Salin 23 82.43 4.916 1.025

Nadi menit 1 Efedrin 23 79.30 4.819 1.005

Salin 23 72.00 6.238 1.301

Nadi menit 3 Efedrin 23 71.57 4.689 .978

Salin 23 64.09 6.557 1.367

Nadi menit 5 Efedrin 23 80.52 2.778 .579

Salin 23 79.22 4.502 .939



Variances


Means

F Sig. T df

Nadi

Baseline

Equal variances

assumed

.174 .679 -.093 44

Equal variances not

assumed

-.093 43.777

Nadi menit 1 Equal variances

assumed

.646 .426 4.444 44

Equal variances not

assumed

4.444 41.363


assumed

1.473 .231 4.449 44

Equal variances not

assumed

4.449 39.836


assumed

3.594 .065 1.182 44

Equal variances not

assumed

1.182 36.629



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

Nadi

Baseline

Equal variances

assumed

.926 -.130 1.401

Equal variances not

assumed

.926 -.130 1.401


assumed

.000 7.304 1.644

Equal variances not

assumed

.000 7.304 1.644


assumed

.000 7.478 1.681

Equal variances not

assumed

.000 7.478 1.681


assumed

.243 1.304 1.103

Equal variances not

assumed

.245 1.304 1.103




the Difference

Lower Upper

Nadi

Baseline

Equal variances

assumed

-2.953 2.692

Equal variances not

assumed

-2.953 2.693


assumed

3.992 10.617

Equal variances not

assumed

3.986 10.623


assumed

4.091 10.866

Equal variances not

assumed

4.081 10.876


assumed

-.919 3.527

Equal variances not

assumed

-.931 3.540

Group Statistics

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

slshtarbs_1 Efedrin 23 6.8406 4.04628 .84371

Salin 23 12.8841 5.58281 1.16410

slshtarbs_3 Efedrin 23 12.5942 5.68354 1.18510

Salin 23 23.8116 4.72777 .98581


Salin 23 8.0580 6.03245 1.25785


Levene's Test for Equality of Variances


Means

F Sig. t df

slshtarbs_1 Equal

variance

s

assume

d

3.893 .055 -4.204 44

Equal

variance

s not

assume

d

-4.204 40.115

slshtarbs_3 Equal

variance

s

assume

d

.323 .573 -7.277 44

Equal

variance

s not

assume

d

-7.277 42.588

slshtarbs_5 Equal

variance

s

assume

d

1.316 .257 -3.225 44

Equal

variance

s not

assume

d

-3.225 41.113



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference

slshtarbs_1 Equal variances

assumed

.000 -6.04348 1.43769

Equal variances not

assumed

.000 -6.04348 1.43769


assumed

.000 -11.21739 1.54152

Equal variances not

assumed

.000 -11.21739 1.54152


assumed

.002 -5.10145 1.58162

Equal variances not

assumed

.002 -5.10145 1.58162




the Difference

Lower Upper


assumed

-8.94096 -3.14600

Equal variances not

assumed

-8.94891 -3.13805


assumed

-14.32412 -8.11067

Equal variances not

assumed

-14.32703 -8.10776


assumed

-8.28899 -1.91391

Equal variances not

assumed

-8.29533 -1.90757

T-Test

Group Statistics

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean

slshnadibs_1 Efedrin 23 3.0000 4.71940 .98406

Salin 23 10.4348 4.00938 .83601


Salin 23 18.3478 4.72526 .98528

slshnadibs_5 Efedrin 23 1.7826 5.39323 1.12457

Salin 23 3.2174 4.67057 .97388


Levene's Test for Equality

of Variances


Means

F Sig. t df

slshnadibs_1 Equal variances

assumed

.172 .680 -5.758 44

Equal variances not

assumed

-5.758 42.880


assumed

.849 .362 -5.978 44

Equal variances not

assumed

-5.978 42.330


assumed

.321 .574 -.964 44

Equal variances not

assumed

-.964 43.120



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference


assumed

.000 -7.43478 1.29124

Equal variances not

assumed

.000 -7.43478 1.29124


assumed

.000 -7.60870 1.27274

Equal variances not

assumed

.000 -7.60870 1.27274


assumed

.340 -1.43478 1.48765

Equal variances not

assumed

.340 -1.43478 1.48765




the Difference

Lower Upper


assumed

-10.03710 -4.83246

Equal variances not

assumed

-10.03902 -4.83054


assumed

-10.17373 -5.04366

Equal variances not

assumed

-10.17659 -5.04080


assumed

-4.43294 1.56337

Equal variances not

assumed

-4.43467 1.56510

T-Test

Group Statistics

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean


Salin 23 12.8841 5.58281 1.16410

slshtarbs_3 Efedrin 23 12.5942 5.68354 1.18510

Salin 23 23.8116 4.72777 .98581


Salin 23 8.0580 6.03245 1.25785



Variances


Means

F Sig. t df


assumed

3.893 .055 -4.204 44

Equal variances not

assumed

-4.204 40.115


assumed

.323 .573 -7.277 44

Equal variances not

assumed

-7.277 42.588


assumed

1.316 .257 -3.225 44

Equal variances not

assumed

-3.225 41.113



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference


assumed

.000 -6.04348 1.43769

Equal variances not

assumed

.000 -6.04348 1.43769


assumed

.000 -11.21739 1.54152

Equal variances not

assumed

.000 -11.21739 1.54152


assumed

.002 -5.10145 1.58162

Equal variances not

assumed

.002 -5.10145 1.58162




the Difference

Lower Upper


assumed

-8.94096 -3.14600

Equal variances not

assumed

-8.94891 -3.13805


assumed

-14.32412 -8.11067

Equal variances not

assumed

-14.32703 -8.10776


assumed

-8.28899 -1.91391

Equal variances not

assumed

-8.29533 -1.90757

T-Test

Group Statistics

Kelomp

ok N Mean

Std.

Deviation

Std. Error

Mean


Salin 23 10.4348 4.00938 .83601


Salin 23 18.3478 4.72526 .98528

slshnadibs_5 Efedrin 23 1.7826 5.39323 1.12457

Salin 23 3.2174 4.67057 .97388


Levene's Test for Equality

of Variances


Means

F Sig. t df


assumed

.172 .680 -5.758 44

Equal variances not

assumed

-5.758 42.880


assumed

.849 .362 -5.978 44

Equal variances not

assumed

-5.978 42.330


assumed

.321 .574 -.964 44

Equal variances not

assumed

-.964 43.120



Sig. (2-tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference


assumed

.000 -7.43478 1.29124

Equal variances not

assumed

.000 -7.43478 1.29124


assumed

.000 -7.60870 1.27274

Equal variances not

assumed

.000 -7.60870 1.27274


assumed

.340 -1.43478 1.48765

Equal variances not

assumed

.340 -1.43478 1.48765




the Difference

Lower Upper


assumed

-10.03710 -4.83246

Equal variances not

assumed

-10.03902 -4.83054


assumed

-10.17373 -5.04366

Equal variances not

assumed

-10.17659 -5.04080


assumed

-4.43294 1.56337

Equal variances not

assumed

-4.43467 1.56510

Lampiran 6

Lampiran 7

Lampiran 8

tesis pemberian efedrin 50 mcg/kgbb intravena prainduksi dapat ...

Documents

Transcript of tesis pemberian efedrin 50 mcg/kgbb intravena prainduksi dapat ...