TESIS ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL-2 PADA … · SpOG(K), Abdurahman Laqif,dr. SpOG (K), ......

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

TESIS

ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL-2 PADA

ENDOMETRIOMA DAN KARSINOMA OVARII

SITA DANISWATI UTARI

NIM : S5805005

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

RSUD Dr.MOEWARDI SURAKARTA

2010


commit to user

ii

ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL-2 PADA

ENDOMETRIOMA DENGAN KARSINOMA OVARII

TESIS Karya Akhir

Program Pendidikan Dokter Spesialis I Bidang Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Dibacakan di Hadapan Panitia Ujian Tesis

Pada Hari : Rabu

Tanggal : 14 Juli 2010

Jam : 10.00 WIB

OLEH

SITA DANISWATI UTARI

NIM : S5805005


commit to user

iii

LEMBAR PENGESAHAN

Penelitian ini telah diperiksa dan disetujui

Tanggal : 07 April 2011

Oleh :

Pembimbing Utama

Prof. Dr. KRMT. Tedjo Danoedjo Oepomo,dr. SpOG (K)

NIP : 19460120 197303 1 001

Pembimbing I

Dyah Ratna Budiani, Dra. M.Si

NIP : 19670215 199403 2001

Pembimbing II

Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr, Sp PA (K)

NIP : 19490317 197609 1001


commit to user

iv

Telah diuji pada ujian proposal

Tanggal : 14 April 2010

PANITIA UJIAN PROPOSAL

Ketua : Prof. Dr. KRMT Tedjo Danoedjo, dr. SpOG ( K )

Anggota :

1.Dr. Hj. Sri Sulistyowati, dr. SpOG ( K )

2.Dyah Ratna Budiani, Dra. M. Si

3.Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr. SpPA ( K )

4.Dr. Soetrisno, dr. SpOG ( K )

5.M. Arief T.q, dr. MS

Telah diuji pada ujian tesis

Tanggal : 14 Juli 2010

PANITIA UJIAN TESIS

Ketua : Dr. Hj. Sri Sulistyowati, dr. SpOG ( K )

Anggota :

1.Prof. Dr. KRMT Tedjo Danoedjo, dr. SpOG ( K )

2.Dyah Ratna Budiani, Dra. M. Si

3.Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr. SpPA ( K )

4.Dr. Soetrisno, dr. SpOG ( K )

5.M. Arief T.q, dr. MS


commit to user

v

UCAPAN TERIMA KASIH

Salam Sejahtera

Puji Tuhan, hanya oleh berkat dan kasih Tuhan Yesus Kristus yang telah setia

memberi kekuatan dan kesabaran sehingga saya dapat menjalani dan menyelesaikan

program pendidikan dokter spesialis bidang Obstetri dan Ginekologi serta

menyelesaikan tesis ini.

Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan rasa hormat yang

setinggi-tingginya dan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada yang

terhormat:

Prof. Dr.KRMT. Tedjo Danudjo Oepomo,dr.SpOGK.( Fer. ) sebagai

pembimbing utama, yang telah dengan sabar berkenan memberikan bimbingan,

arahan, memecahkan masalah yang timbul dan ikut membantu penyelesaian

penelitian ini.

Dra. Dyah Ratna Budiani, M.Si sebagai pembimbing I, memberi bimbingan

dan arahan demi kesempurnaan penelitian ini.

Prof.Dr.Ambar Mudigdo,dr SpPA(K) sebagai pembimbing II, memberi

bimbingan dan arahan demi kesempurnaan penelitian ini.

Dr Hj.Sri Sulistyowati, dr. SpOG(K) atas kesediaan beliau menjadi

koordinator, di tengah kesibukan beliau yang begitu padat masih berkenan

meluangkan waktu untuk memberi petunjuk, dan dorongan dalam menyelesaikan

penelitian ini.


commit to user

vi

Rektor Universitas Sebelas Maret Surakarta Prof. Dr. Syamsulhadi, dr.

SpKJ yang telah memberi izin dan kesempatan pada saya untuk mengikuti Program

Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri dan Ginekologi Universitas Sebelas Maret

Surakarta.

Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Prof. Dr. H.

A.A Subijanto, dr. MS yang telah memberi izin dan kesempatan mengikuti

Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri dan Ginekologi Universitas Sebelas

Maret Surakarta.

Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta Basoeki Soetardjo,drg beserta

semua wakil direktur, Mardiyatmo, dr. SpRad mantan direktur RSUD Dr

Moewardi atas izin dan kesempatan yang diberikan untuk menggunakan fasilitas

rumah sakit dalam menempuh pendidikan dokter spesialis.

Kepala SMF/Lab. Patologi Anatomi Prof. Dr. Ambar Mudigdo, dr.

Sp.PA(K) beserta semua staf dan tenaga teknis laboratorium atas izin dan

kesempatan yang diberikan untuk menggunakan fasilitas laboratorium dalam

penelitian tesis ini.

Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada H. Rustam Sunaryo, dr.

SpOG selaku Kepala SMF/Lab. Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas

Kedokteran UNS Surakarta/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta, H. Glondong

Suprapto, dr. SpOG selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis

Obstetri dan Ginekologi Universitas Sebelas Maret Surakarta.


commit to user

vii

Prof. Dr. YB. Suparyatmo, dr. SpPK Ketua Panitia Kelayakan Etik Fakultas

Kedokteran UNS/ RSUD Dr. Moewardi dan Kepala SMF/Lab. Patologi Klinik

RSUD Dr. Moewardi/ Fakultas Kedokteran UNS Surakarta.

M. Arief TQ, dr. MS, atas kesediaan dan kesabaran dalam memberikan

pengarahan dan bimbingan sebagai konsultan metodologi penelitian.

Penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada

staf pengajar Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri dan Ginekologi

Universitas Sebelas Maret Surakarta yang belum saya sebutkan di atas : H. Tri

Budi Wiryanto, dr. SpOG, H.A Hafidh Zaini, dr. SpOG (Alm), H.

Rochaditomo Moektiono, dr. SpOG (Alm), H. Maskunaryo, dr. SpOG (Alm),

H. Loekmono Hadi, dr. SpOG(K), Prof. Dr. JB. Dalono, dr. SpOG, Wuryatno,

dr. SpOG, M. Mochtarom, dr. SpOG (Alm), H. Docang Tjiptosisworo, dr.

MMR. SpOG(K), H. Abkar Raden,dr. SpOG (K), DR. Soetrisno, dr.

SpOG(K), Supriyadi Hari Respati, dr. SpOG, Hermawan Udiyanto, dr. SpOG,

Teguh Prakosa, dr. SpOG, H. Darto, dr. SpOG, Eriana Melinawati, dr.

SpOG(K), Abdurahman Laqif,dr. SpOG (K), Heru Priyanto, dr SpOG (K),

Wisnu Prabowo, dr. SpOG, Adhi Pramono,dr. SpOG, Suhari Affandi,dr

SpOG, Hari Suprapto,dr. SpOG, Suroso,dr. SpOG, Suwaryo Madsukadi,dr.

SpOG, Faisal,dr. SpOG, Rusbandi,dr. SpOG, Ismail Joko Sutresno,dr. SpOG,

Rahman,dr. SpOG, Dian Ika Putri,dr.SpOG


commit to user

viii

saya ucapkan terima kasih atas segala bimbingan, nasehat, pangarahan,

pengetahuan dan ketrampilan yang diberikan kepada saya selama menempuh

program pendidikan dokter spesialis.

Kepada para bidan, paramedik serta teman sejawat residen, dokter muda/co-

asisten saya ucapkan terima kasih atas kerjasamanya yang baik selama masa

pendidikan ini.

Penghargaan dan terima kasih saya sampaikan kepada semua pasien-pasien

yang memiliki kontribusi dalam penelitian ini. Mereka merupakan guru dan sumber

pengalaman yang sangat berharga bagi saya dalam menerapkan antara teori dan

praktek selama menjalani masa pendidikan.

Terima kasih saya ucapkan kepada ayahanda Prof.Dr.KRMT.Tedjo

Danudjo Oepomo,dr.SpOG(K) dan ibunda Sri Sofiati Dra, yang telah

membesarkan dan mendidik saya dengan penuh kasih sayang dan selalu

memberikan dorongan dan doa-doa kepada saya untuk selalu berbuat yang terbaik

dalam menyelesaikan pendidikan ini.

Niscaya banyak pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu karena

keterbatasan ruang, namun jasa baik bapak/ ibu/ saudara tetap terpatri di lubuk hati

saya. Semoga kebaikan dan dukungan bapak/ ibu/ saudara semua mendapat kasih

karunia dari Tuhan Yesus Kristus. Amin,

Salam sejahtera bagi kita semua.


commit to user

ix

RINGKASAN

ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL – 2 PADA ENDOMETRIOMA DAN KARSINOMA OVARII

Sita Daniswati Utari

Endometriosis merupakan kelainan ginekologi yang ditandai dengan : nyeri,

infertilitas, tumor ovarium. Akhir-akhir ini banyak penelitian yang menunjukkan bahwa

endometrioma berubah menjadi karsinoma ovarii. Bilamana sudah menjadi karsinoma

ovarii akan memberi prognose yag jelek.

Dilakukan penelitian untuk menilai keterkaitan antara endometrioma dengan

karsinoma ovarii dengan mempergunakan jalur genetik. Berdasarkan data epidemiologi

telah terbukti ada hubungan endometrioma dengan karsinoma ovarii. Selain bukti

epidemiologi gambaran histopatologi karsinoma serosum, kasinoma endometrioid,

karsinoma musinosum secara morfologi ada kemiripannya dengan mukosa traktus

reproduksi perempuan yang merupakan deferensiasi dari Mülleri. Dilihat dari

etiopatogenesis terdapat persamaan antara endometrioma dengan karsinoma ovarii

mempergunakan teori ovarium surface epithelium (OSE), teori cortical inclution cysts

(CIC) dan teori two pathway model. Oleh karena karsinoma endometrioid dan karsinoma

sel bening populasinya sangat sedikit maka pada penelitian ini digunakan karsinoma

ovarii serosum deferensiasi baik, low grade dan karsinoma ovarii musinosum deferensiasi

baik, low grade. Pemilihan kedua karsinoma tersebut berdasarkan atas data epidemiologi,

gambaran histopatologi dan etiopatogenesis endometrioma dengan karsinoma ovarii.


commit to user

x

Hasil penelitian menunjukkan bahwa ekspresi onkogen Bcl-2 dengan menggunakan

skor histologi antara endometrioma dan karsinoma ovarii tidak berbeda. Pada tingkat

molekuler transformasi sel normal menjadi sel karsinoma disebabkan oleh perubahan

salah satu atau keseluruhan dari tiga gen pengatur yang dijumpai pada semua sel yaitu

proto-onkogen, gen supresor dan gen apoptosis. Pada penelitian ini dipilih jalur genetik

untuk melihat keterkaitan antara endometrioma dengan karsinoma ovarii. Pada

endometrioma maupun pada karsinoma ovarii fungsi apoptosis tidak berjalan. Pada

endometrioma dan karsinoma ovarii sudah terjadi kerusakan lesi pada DNA dikenali

sistem DNA Poof reading dan menginduksi regulasi positif ekspresi P53. P53 dikenal

sebagai faktor transkripsi sejumlah besar gen yang terlihat dalam apoptosis, termasuk

BAX. Ekspresi BAX akan memacu lepasnya sitokrom-C dari inner membran

mitokondria dan selanjutnya akan berinteraksi dengan Apaf – 1 untuk membentuk

apoptosom yang merekrut pro caspase-9 menjadi caspase-9 (initiator apoptotic enzymes).

Caspase-9 bertugas mengaktifkan pro caspase-3 menjadi caspase-3 (executor apoptotic

enzymes). Enzym ini bertugas sebagai eksekutor dan akhirnya akan terbentuk apoptotic

bodies. Apoptotic bodies selanjutnya akan difagosit.oleh sel sekitarnya. Mekanisme ini

merupakan jalur apoptosis intrinsik yang terjadi baik pada endometrioma maupun

karsinoma ovarii. Pada penelitian ini terlihat ekspresi onkogen Bcl-2 yang melimpah,

Bcl-2 yang bertugas menghambat fungsi tumor supressor BAX di jalur instrinsik

sehingga proses apoptosis tidak dapat diteruskan.


commit to user

xi

Analisis statistik uji beda menyatakan tidak adanya perbedaan tingkat ekspresi

onkogen Bcl-2 antara endometrioma dan karsinoma ovarii.

Hasil ini mengindikasikan bahwa proses apoptosis pada endometrioma sudah

mengalami penghambatan sebagaimana yang terjadi pada karsinoma ovarii. Adanya

mekanisme penghambatan terhadap proses apoptosis merupakan salah satu ciri adanya

kecenderungan transformasi kearah keganasan.


commit to user

xii

ABSTRAK

ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL – 2 PADA ENDOMETRIOMA DAN KARSINOMA OVARII


PPDS OBGYN RSUD Dr. Moewardi / Fakultas Kedokteran, Universitas

Sebelas Maret, Surakarta.

Latar belakang : Endometriosis secara umum menyebabkan gangguan berupa nyeri, infertilitas dan pembesaran atau tumor ovarium. Pada akhir – akhir ini banyak penelitian yang menunjukkan peningkatan risiko endometrioma menjadi karsinoma ovarium, dan bilamana sudah berubah menjadi karsnioma ovarii maka akan berdampak buruk terhadap kualitas hidup perempuan tersebut. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dan mempelajari makna perbedaan nilai ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma dan karsinoma ovarii . Metode : Penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross secsional pada ekspresi onkogen Bcl– 2 endometrioma. Subjek penelitian penderita endometrioma sebanyak 20 kasus dan penderita karsinoma ovarii dengan pembagian 10 kasus dengan karsinoma ovarii serosum deferensiasi baik , low grade dan 10 kasus dengan karsinoma ovarii musinosum deferensiasi baik, low grade. Kemudian dilakukan pengecatan immunohistokimia dengan menentukan ekspresi onkogen Bcl-2 dengan menggunakan skor histologi pada endometrioma maupun karsinoma ovarii, kemudian dilakukan analisa statistik. Hasil : Ekspresi onkogen Bcl-2 dengan menggunakan skor histologi didapatkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara endometrioma dan karsinoma ovarii.( p= 0,782 ) Kesimpulan : Tidak terdapat perbedaan yang bermakna tingkat ekspresi BCL-2 antara endometrioma dan kasinoma ovarii kondisi ini mengindikasikan endometrioma memiliki sifat sebagaimana sel kanker, sehingga dimungkinkan mengalami transformasi kearah keganasan.

Kata kunci : Endometrioma, karsinoma ovarii, ekspresi onkogen Bcl – 2.


commit to user

xiii

ABSTRACT

ANALYSIS BCL-2 ONCOGENIC EXPRESSION ON OVARIAN ENDOMETRIOSIS AND OVARIAN CARCINOMA


Background : In general endometriosis causes disturbances such as pain, infertility and enlargement or ovarian timour. Recently many researches show the escalation of the risk of endometrioma becomes oavrian carcinoma. After becoming ovarian carcinoma, so a bad influence will happen to the quality of the women concerned. A scientific study is needed to know and learn the meaning of the score difference of Bcl-2 oncogenic expression on endometrioma and ovarian carcinoma.

Method : This analytical observation study with cross – sectional approach on

oncogenic expression Bcl-2 endometrioma. The subjects of research are 20 patients with endometrioma and another 20 patients with ovarian carcinoma, in which 10 cases are of carcinoma with good serosa differentiation, low grade and the other 10 cases are of ovarian carcinoma with good musinosum defferentiation, low grade. Afterward an immuno-histological dyeing is done in order to decide the oncogenic expression Bcl-2 by using histological score on endometrioma as well as ovarian carcinoma. Finally a statistical analysis can be made.

Result : Oncogenic expression Bcl-2 by using histological score, a meaningless

difference is found between endometrioma and ovarian carcinoma ( p= 0,782 ) Conclusion : Bcl-2 oncogenic expression on endometrioma is not different from

Bcl-2 oncogenic expression on ovarian carcinoma. Endometrioma has the characteristic like that of the cancerous cells which are likely to have the potency to become malignant.

Key words : Endometrioma, ovarian carcinoma, oncogenic expression Bcl-2.


commit to user

xiv

DAFTAR ISI

halaman

Duplikat Judul ....................................................................................................................i Lembar Prasyarat ................................................................................................................ii Lembar Pengesahan ..........................................................................................................iii Panitia Penguji ....................................................................................................................iv Ucapan Terima Kasih ..........................................................................................................v Ringkasan ...........................................................................................................................ix Abstrak .............................................................................................................................xii Abstract ............................................................................................................................xiii DAFTAR ISI ....................................................................................................................xiv DAFTAR GAMBAR ......................................................................................................xvii DAFTAR GRAFIK .....................................................................................................xviii DAFTAR TABEL.............................................................................................................xix DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................................xx DAFTAR SINGKATAN .................................................................................................xxi BAB 1. PENDAHULUAN ………………………………………………………… 1 1.1. Latar Belakang Masalah .................................................................................1 1.2. Rumusan Masalah …………………………………………………………4 1.3. Tujuan Penelitian …………………………………………………………..4 1.4. Manfaat Penelitian ………………………………………………………….5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA ………………………............................................6 2.1. Pemahaman endometriosis ………………………………………….............8 2.2. Tampilan endometriosis ...................................................................................8 2.3. Dampak endometriosis pada kwalitas hidup perempuan …………………10 2.3.1. Nyeri ……………………………………………………………............10 2.3.2. Infertilitas ………………………………………………………….........13 2.3.3. Tumor ……………………………………………………………...........17 2.4.4. Gangguan haid ………………………………………………………........17 2.4. Diagnosis endometriosis ……………………………………………….......18 2.4.1. Keluhan …………………………………………………………............18 2.4.2. Pemeriksaan ginekologi …………………………………………..........18 2.4.3. Laparaskopi diagnostik ……………………………………………........19 2.4.4. Diagnosis pencitraan ………………………………………………........20 2.4.4.1. Ultrasonografi ginekologik pelvis ………………….............................20


commit to user

xv

2.4.4.2. Tomografi terkomputerisasi ……………...............................................21 2.4.4.3. Pencitraan resonansi magnetik ..............................................................21 2.4.5. Diagnostik laboratorik ..............................................................................21 2.4.5.1. CA- 125( carcinoantigen – 125 ) .........................................................21 2.4.5.2. Aromatase .............................................................................................21 2.4.5.3. Sitokin .................................................................................................22 2.5. Penanganan endometrioma ...........................................................................22 2.6. Karsinogenesis .................................................................................................22 2.7. Apoptosis .......................................................................................................28 2.8. Bcl-2 ................................................................................................................31 2.9. Endometrioma dan karsinoma ovarii ..............................................................35 2.9.1 Kesamaan tinjauan patologi klinik antara endometriosis dengan kanker.....35 2.9.2. Histopatologi …………………………………………………………….35 2.9.3. Persamaan molekuler endometriosis dan karsinoma ovarii ……………….36 2.9.3.1. Memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan……. 36 2.9.3.2. Tidak peka terhadap sinyal anti proliferasi ………………………..37 2.9.3.3. Kebal terhadap apoptosis ………………………………………….38 2.9.3.4. Tidak terbatas potensi replikasi ……………………………………38 2.9.3.5. Sokongan dari angiogenesis ……………………………………….38 2.9.3.6. Invasi dan metastase ke jaringan …………………………………….39 2.9.3.7. Memiliki instabilitas genetik ………………………………………39 2.9.4. Hubungan endometriosis dan karsinoma ovarii berdasarkan

pengamatan klinik dan asal dari sel ……………………………………40 2.9.5. Hubungan endometriosis dengan karsinoma ovarii berdasar data epidemiologi …………………………………………………………41 2.9.6. Peran inflamasi pada kejadian karsinoma ovarii ………………………….41 2.9.7. Perubahan respon imun pada endometriosis …………………………….43

2.9.8 Hubungan endometriosis dan karsinoma ovarium melalui jalur inflamasi..44 2.9.9. Hormon steroid dan karsinoma ovarium …………………………………45

2.9.10. Endometriosis dan hormone steroid ……………………………………48 2 .10. Kerangka teori …………………………………............................................54

BAB 3. KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS .........................................56 3.1. Kerangka konseptual .....................................................................................56 3.2. Hipotesis ……………………………………………………………............57

BAB 4. METODE PENELITIAN ................................................................................58 4.1. Jenis penelitian ..............................................................................................58 4.2. Rancangan Penelitian……………………………………………………..... 58


commit to user

xvi

4.3. Besar sampel ..................................................................................................59 4.4. Tehnik sampel ................................................……………………….............59 4.5. Kriteria Sampel ...............................................................................................60 4.5.1. Kriteria Inklusi ............................................................................................60 4.5.2. Kriteria Eklusi ............................................................................................60 4.6. Variabel penelitian ...........................................................................................60 4.7. Definisi Operasional Variabel ........................................................................61 4.8. Lokasi dan Waktu penelitian ...........................................................................62 4.9. Sarana, pengambilan sampel,tehnik pengambilan jaringan ..............................62 4.9.1.Sarana...............................................................................................................62 4.9.2. Bahan ........................................................................................................62 4.9.3. Pengambilan sampel ....................................................................................63 4.9.4. Tehnik pengambilan jaringan .....................................................................63 4.9.4.1. Laparaskopi ..............................................................................................63 4.9.4.2. Laparotomi ............................................................................................64 4.9.4.3. Prosesing pembuatan preparat .............................................................64 4.9.4.4. Pengecatan immunohistokimia .............................................................65 4.10. Analisa data .................................................................................................68

BAB 5 HASIL DAN ANALISIS DATA.....................................................................67 5.1. Hasil Penelitian ..................................................................................................67 5.2. Hasil Uji Normalitas .........................................................................................67 5.3. Uji Perbedaan hasil penelitian ......................................................................67 5.3.1. Analisis Bivariad .........................................................................................67 5.4. Hasil foto penelitian .........................................................................................74

BAB 6 PEMBAHASAN .............................................................................................78

BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN ........................................................................87

DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………………………..88

LAMPIRAN .....................................................................................................................99


commit to user

xvii

DAFTAR GAMBAR

2.1. Skema Karsinoganesis ……………………………………………………….23

2.2. Dua jalur apoptosis,jalur ekstrinsik dan instrinsik …………………………..30

2.3. Translokasi locus gen BCL-2 ………………………………………………….31

2.4. Karakteristik domain homolog familli BCL-2 ………………………………..32

2.5. Mekanisme apoptosis jalur mitokondria …………………………………….34

2.6. Patogenesis Endometriosis ...............................................................................51

2.7. Kerangka teori ………………………………………………………………54

3.1. Kerangka konseptual ………………………………………………………..56

5.6. Gambar mikroskopis karsinoma ovarii dengan pewarnaan HE dengan

Pembesaran 400x ...............................................................................................74

5.7. Gambar mikroskopis ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarii dengan pewarnaan

Immunohistokimia dengan pembesaran 400x ...................................................75

5.8. Gambar mikroskopis endometrioma dengan pewarnaan HE dengan

Pembesaran 400x .............................................................................................76

5.9. Gambar mikroskopis ekspresi Bcl-2 pada endometrioma dengan pewarnaan

Immunohistokimia dengan pembesaran 400x .................................................77


commit to user

xviii

DAFTAR GRAFIK

5.1. Grafik rata – rata skor histologi ekspresi onkogen Bcl – 2 antara karsinoma

Ovarii dan endometrioma ..................................... ...........................................68

. Grafik rata – rata skor histologi ekspresi onkogen Bcl – 2 antara karsinoma

Ovarii serosum low grade , karsinoma ovarii musinosum low grade,

Endometrioma ......................................... ..........................................................69

. Grafik skor histologi ekspresi onkogen Bcl – 2 antara karsinoma

Ovarii dan endometrioma ........................................ .........................................70


commit to user

xix

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Hubungan penampakan warna lesi endometriosis peritoneal

Secara laparaskopi dan makna klinisnya ………………………………..9

Tabel 2.2. Patokan diagnosa secara klinis ………………………………………..19

Tabel 2.3. Estrogen-related risk factors for ovarian cancer and endometriosis…. 48

Tabel 5.1. Rata – rata ekspresi onkogen Bcl-2 dengan skor histologi dan

Standar deviasi data penelitian karsinoma ovarii dan

Endometrioma ................………………………………………………67

Tabel 5.2. Distribusi ekspresi onkogen Bcl -2 dengan skor histilogi pada

Karsinoma ovarii dan endometrioma ......................................... ……….70


commit to user

xx

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1: Ethical Clearance / Kelaikan Etik .......................................................... 99

Lampiran 2: Izin penelitian Bagian Patologi Anatomi FK UNS ..................................100

Lampiran 3: Rata – rata ekspresi onkogen Bcl-2 dengan skor histologi dan standard

Deviasi data penelitian karsinoma ovarii dan endometrioma ......................101

Lampiran 4: Rata – rata ekspresi onkogen Bcl-2 dengan skor histologi karsinoma ovarii

Musinosum low grade ( ovarii MLG), Serosum low grade ( ovarii SLG )

Dan endometrioma....................................... ..............................................102

Lampiran 5: Distribusi ekspresi onkogen Bcl-2 dengan skor histologi pada karsinoma

Ovarii dan endometrioma .........................................................................103

Lampiran 6: Hasil uji normalitas skor histologi untuk karsinoma ovarii serosum low

Grade, karsinoma oavrii musinosum low grade dan endometrioma..........104

Lampiran 7: Hasil uji perbedaan antara karsinoma ovarii dan endometrioma ... 105

Lam;piran 8 : Proses Pembuatan Preparat ......................................................................106


commit to user

xxi

DAFTAR SINGKATAN

IL- 8 interleukin-8

IL- 6 interleukin – 6

IL- 1 interleukin – 1

TNF-α Tumor Necrosis Factor - α

IBS Irritable Bowel Syndrome

FIV Fertilitas invitro

USG Ultrasonografi

USG-TA Ultrasonografi Transabdominal

USG-TV Ultrasonografi Transvaginal

USG-TR Ultrasonografi Transrektal

MRI Magnetik Resonance Imaging

CT Computeriezed Tomographic

ER-α Reseptor Estrogen - α

PR Reseptor Progesteron

IGF-1 Insulin -Like Growth Factor – 1

OSE Ovarium Surface Ephithelium

MMPs Matrix Metalloproteinases

PTEN Phospatage and Tensin Homolog deleted on chromosome ten

TSG Tumor Supresor Gen

VEGF Vasculer Endothelial Growth Factor

TGF β Transforming Growth Factor –β

LOH Loss of Heterozygosity

NSAIDs Non Steroid Anti Inflammatory Drugs

PRB Protein Retinoblastoma


commit to user

xxii

NK Natural Killer

COX Cyclo Oxygenase

Th T-helper

EAOC Endometriosis-associated ovarian cancer

MSI Microsatelite instability

SF - 1 Steroidogenic Factor-1

MOMP Mitochondrial Outer Membran Permeabilization

MAC Mitochondrial Apoptosis Induction Channel

PTP Permeability Transition Pore

DR Death Reseptor

TNFR Tumour necrosing Factor Reseptor

17 β HSD 17 Hydroxysteroid Dehydrogenase

CIC Cortical Inclution Cysts

ROS Reactive Oxigen Species

MPT Potensial Membran

SLG Serous low Grade

MLG Musinous Low Grade

Apaf -1 Apoptosis inducing factor – 1

BRAF V-Raf Murine Sarcoma Viral Oncogen Homolog B 1

KRAS Kirsten Rat Sarcoma

AKT 2 V-Akt Murine Thymoma

HER 2 Human Epidermal Growth Factor Receptor

SH Skor Histologi

DNA Deoxyribo Nucleic Acid

Bcl – 2 B cell lymphoma – 2

Bax Bcl – 2 assosiated x protein

P53 Protein 53


commit to user

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah.

Endometriosis merupakan sebukan jaringan (sel-sel kelenjar dan stroma) yang

abnormal mirip endometrium (endometrium like tissue) yang tumbuh di sisi luar kavum

uteri, dan memicu reaksi peradangan menahun. Jejas atau sebukan endometriotik pada

umumnya dikenal lewat pemeriksaan laparaskopi, kemudian di konfirmasi dengan

histopatologi, paling banyak berlokalisasi di ovarium dan kavum douglasi. Pada umumnya

endometriosis menyebabkan gangguan berupa nyeri, infertilitas dan pembesaran atau

tumor, salah satu atau ketiga gejala itu yang menjadi alasan penderita datang berobat.

Akhir-akhir ini banyak laporan mengenai peningkatan risiko terjadinya keganasan ovarium

yang berasal dari endometriosis atau lebih tepatnya dari endometriosis ovarii

(endometrioma)1. Bila mana sudah terjadi perubahan menjadi karsinoma ovarii memberi

prognosa yang jelek pada penderita. Pada penelitian ini akan dicari makna perbedaan antara

endometrioma dengan karsinoma ovarii melalui jalur genetik, sehubungan dengan

mekanisme transformasi ke arah keganasan.

Pada penelitian dilaporkan endometriosis bertransformasi menjadi karsinoma

endometrioid (26%), karsinoma sel bening (21%) kemudian berturut-turut berubah menjadi

karsinoma serosa, musinosa dan karsinoma jenis lain berkisar antara 4%, 6% dan 6% 2

Penelitian lain dengan memeriksa sediaan histologi dari 42 preparat dengan karsinoma

endometrioid ovarium 57% penderita sudah dalam pasca menopause, 26% dengan

endometrioma. Pada pengamatan terlihat daerah transisi histologi epitel dari jinak keganas


commit to user

2

meliputi 50% dari preparad. Pada penelitian ini dapat disimpulkan bila terjadi

endometrioma pada pasca menopause sebaiknya ovarium diangkat 2. Dari 15 publikasi jenis

endometriosis yang berhubungan dengan karsinoma meliputi sel bening (39,2%),

endometrioid (21,2%), serosa (3,3%) dan musinous ( 3,0%). Angka kejadian karsinoma sel

bening di Jepang paling tinggi dan karsinoma endometrioid lebih rendah hal ini berbeda

dengan angka kejadian di dunia barat. Angka kejadian keganasan meningkat pada epitelial

atipik. dikemukakan 3 kriteria yang menunjukkan neoplasma ganas berasal dari sel

endometriotik; (1) jaringan jinak yang berdampingan dengan jaringan ganas pada satu

organ; (2) karsinoma tersebut merupakan tumor primer; (3) terdapat gambaran kelenjar dan

stroma 4.

Endometrioma merupakan suatu campuran antara kelainan jinak dan ganas,

sekalipun endometrioma tidak bisa disebut sebagai kondisi premalignan akan tetapi data

epidemiologi, histopatologi dan molekuler memberi kesan endometrioma mempunyai

potensi untuk menjadi ganas. Karsinoma ovarii lesi awal yang berasal dari endometrioma

atau berasal dari metaplasi ductus mullerian dari epitel permukaan ovarium atau ovarian

surface epithelium(OSE). Dari beberapa penelitian terdapat hubungan antara endometrioma

dengan karsinoma ovarii berkenaan dengan faktor risiko, perubahan genetik, penyimpangan

aktifitas onkogen dan jalur anti apoptosis.Teori histogenesis dari endometrioma meliputi 5

kategori: celomic metaplasia ,darah haid berbalik, embryonic cell rests, induksi,

penyebaran limfatik dan hematogen. Karsinoma ovarium secara teoritis juga disebabkan

oleh karena perubahan genetik karena kerusakan epitel ovarium selama ovulasi,

peningkatan gonadotropin, androgen yang berlebihan dengan penurunan progesteron.

Darah haid berbalik yang mengakibatkan kavum pelvis terkontaminasi dan terjadi inflamasi


commit to user

3

kronis. Telah banyak dikumpulkan usulan kriteria untuk mendiagnosa keganasan ovarium

yang berasal dari endometrioma 5. Publikasi mengenai kanker hallmarks yang menentukan

7 ciri khusus untuk kriteria fenotip kanker 6 .Dari kriteria tersebut ini nampak bahwa

endometriosis merupakan proses neoplasma dengan melihat persamaan (1)patologi klinik

dan (2)molekuler dan ciri genetik dari endometriosis berhubungan dengan kerangka yang

diusulkan oleh Hanahan. Dengan dasar ini dapat menjelaskan patogenesis endometriosis

dengan mempergunakan ‘molecular signatures’.

Dengan bukti–bukti epidemiologi yang menunjukkan hubungan antara

endometrioma dan karsinoma ovarii maka dilakukan penelitian dengan pendekatan

molekuler dan ciri genetik dari endometrioma yang berhubungan dengan karakteristik suatu

karsinoma yang diusulkan oleh Hanahan & Weinberg. Terdapat 7 kriteria antar lain

memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan, tidak peka terhadap sinyal

anti proliferasi, kebal terhadap apoptosis, tidak terbatas potensi replikasi, sokongan dari

angiogenesis, invasi dan metastase ke jaringan,memiliki instabilitas genetik. Dari ketujuh

kriteria tersebut akan diambil satu kriteria yaitu kebal terhadap apoptosis sebagai dasar

mencari kesamaan antara endometrioma dengan karsinoma ovarii 6. Kebal terhadap

apoptosis merupakan ciri dari suatu keganasan yang dibuktikan dengan ekspresi yang

berlebihan dari anti apoptosis (BCL-2), ekspresi yang kurang dari factor proapoptosis

(BAX), dan gen p53 (p53 merupakan tumour suppressor gene (TSG) yang protein

(TP53)merupakan pro-apoptotic)yang tidak aktif melalui proses mutasi. Jejas endometriotik

mempunyai kesamaan di dalam perkembangannya melalui strategi menghindari dari

apoptosis dengan (1) meningkatkan ekspresi BCL-2 (2) penurunan BAX 7 regulasi

pertahanan dan matrix metalloproteinases (MMPs) 8 (3) peningkatan fas ligand (Fasl) dan


commit to user

4

interleukin (IL)-8 di dalam zalir peritoneal yang memicu apoptosis dari limfosit T yang

memungkinkan sel endometriotik menghindar dari kematian sel 9, (4)sel germinal 10 dan sel

somatik yang di dapat 11 tidak aktifnya mutasi gen p53. Pada penelitian ini ditujukan untuk

mengetahui ekspresi Bcl-2 dari endometrioma dan karsinoma ovarii. Bila terdapat ekspresi

Bcl-2 pada endometrioma yang merupakan salah satu indikator suatu keganasan (sekalipun

belum setinggi ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarium) maka kemungkinan besar ada

kesamaan molekuler antara endometrioma dengan karsinoma ovarium.

1.2. Rumusan Masalah.

Apakah ada perbedaan ekspresi onkogen Bcl-2 antara endometrioma dan karsinoma

Ovarii.

1.3. Tujuan Penelitian.

1.3.1. Tujuan Umum.

Mengetahui adanya perbedaan ekspresi onkogen Bcl-2 antara endometrioma

dengan karsinoma ovarii.

1.3.2. Tujuan Khusus.

Untuk mempelajari makna perbedaan ekspresi Bcl-2 terkait dengan patogenesis

antara endometrioma dan karsinoma ovarii.


commit to user

5

1.4. Manfaat Penelitian.

1.4.1. Manfaat Teoritik.

Diharapkan dapat memberi informasi ilmiah mengenai ekspresi Bcl-2 pada

endometrioma dan karsinoma ovarii sehubungan dengan kemungkinan transformasi

ke arah keganasan.

1.4.2 Manfaat Praktis.

Sebagai dasar ilmiah untuk mengkaji ekspresi Bcl-2 pada endometrioma dan

karsinoma ovarii untuk mendapat gambaran hubungan antara endometrioma dan

karsinoma ovarii.


commit to user

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pemahaman endometriosis.

Endometriosis merupakan penyakit yang terjadi pada masa belasan tahun sampai

mencapai usia pasca menopause, yang berarti dapat diderita sepanjang kehidupan

perempuan12. Definisi yang sekarang dianut ialah endometriosis merupakan sebukan

jaringan (sel-sel kelenjar dan stroma) tidak normal mirip - endometrium (endometrium –

like tissue) yang tumbuh di sisi luar kavum uterus, dan memicu reaksi peradangan

menahun.

Pemahaman mengenai endometriosis sudah berubah. Kelainan ini bersifat

menahun dan progresif. Terdapat perbedaan molekuler yang bermakna secara fisiologis

antara jaringan endometrium eutopik dan endometriosis ( ’ endometriosis ektopik ’). Hal

ini didasarkan berbagai hal berikut : (1) bukti aktivitas seluler di dalam lesi tersebut (2)

progresifitas (memberatnya) seperti pembentukan perlekatan (3) kemampuannya

mengganggu proses fisiologis normal dan (4) kemampuannya membentuk massa invasif

yang besar. Secara histologis ditemukan kelenjar, stroma mirip – endometrium atau

keduanya, dengan atau tanpa makrofag termuat hemosiderin, dan dapat berubah

mengikuti siklus haid.

Secara histologis sebukan endometriosis bereaksi terhadap hormon steroid yang sama

dengan jaringan endometrium normal. Artinya estrogen merangsang pertumbuhan

jaringan endometriosis dan endometrium eutopik. Endometriosis secara histopatologis


commit to user

7

tidak selalu diartikan adanya suatu penyakit. Jaringan mirip – endometrium ini

memberikan fenomena khas karena dapat memunculkan aneka tampilan visual, meski

dapat pula ditemukan pada peritoneum yang kelihatannya normal 13.

Endometriosis merupakan kelainan ginekologik yang membingungkan para ahli

endokrinologi ginekologi hingga saat ini. Hal tersebut karena mekanisme perkembangan

endometriosis belum terungkap secara menyeluruh. Banyak sekali penderita

endometriosis yang tidak menunjukkan gejala yang khas, sehingga tidak waspada akan

keadaannya. Meski endometriosis sering terkait dengan infertilitas, tetapi banyak pula

penderita endometriosis mencapai kehamilan tanpa penanganan, sehingga penyakit itu

tidak sempat terdiagnosis. Dahulu dianggap bahwa endometriosis tidak timbul sebelum

menars, tetapi kini penyakit ini telah ditemukan pula pada usia belasan – dini, meski

sangat jarang sebelum pubertas. Umumnya endometriosis menyerang remaja dan

perempuan usia reproduksi ,walau tak tertutup kemungkinan terdapat kasus pada usia

perimenopause, menopause dan pascamenopause. Diperkirakan lebih dari 70 juta

perempuan dan gadis di seluruh dunia menderita endometriosis14. Data penderita

endometriosis di Indonesia belum diketahui secara pasti, angka kejadian dari rumah sakit

di Indonesia, di Rumah Sakit Umum Daerah Dr Moewardi angka kejadian endometriosis

berkisar 13,6% pada temuan bedah tumor ginekologis 15, di Rumah Sakit Umum Daerah

Dr Sutomo angka kejadian endometriosis 37,2% pada kelompok infertilitas 16 dan di

Rumah Sakit Dr Cipto Mangun Kusumo angka kejadian endometriosis 69,5% pada

kelompok infertilitas 17. Endometriosis tidak terbatas pada perempuan nullipara, karena

juga sering ditemukan pada perempuan dengan infertilitas sekunder. Ketika diagnosis

dibuat biasanya penderita berusia reproduksi (25-29 tahun). Angka kejadian maksimum


commit to user

8

adalah selama usia 30 – 40 tahun. Diagnosis umumnya agak terlambat ditegakkan pada

mereka yang datang dengan infertilitas ketimbang nyeri. Endometriosis kurang populer

jika dibandingkan dengan karsinoma payudara, karsinoma leher rahim, penyakit AIDS

dan penyakit flu burung, tetapi perkembangan ilmu dan teknologi di segala bidang pada

30 tahun terakhir ini kasus endometriosis semakin hari semakin banyak ditemukan,hal ini

dikarenakan12. (1) Teknik diagnostik dalam dunia kedokteran sudah semakin maju dan

canggih, (2) Semakin derasnya pengaruh global dalam segala bidang maka banyak

artikel-artikel di majalah internasional dan website, program televisi luar negeri yang

membahas masalah endometriosis, (3) Banyak perempuan yang mulai memberi perhatian

khusus ada nyeri saat haid dan perasaan nyeri di panggul, (4) Kemajuan dalam bidang

industri mengakibatkan polusi udara semakin meningkat, hal ini akan menambah jumlah

penderita endometriosis. Salah satu penyebab endometriosis diduga karena polusi udara

akibat industri.

2.2. Tampilan endometriosis.

Tampilan endometriosis sangat beragam, bergantung pada lokasi dan kedalaman

letaknya. Lesi-permukaan memberikan tampilan yang berbeda dengan lesi- dalam

(Tabel 2.1).

Dahulu endometriosis dikenal berdasarkan temuan lesi-lesi berbentuk murbai

kecil yang berwarna gelap, biru-hitam.Kini , berdasarkan banyaknya temuan yang samar

pada laparaskopi, makin jelas bahwa endometriosis dapat muncul dalam bentuk yang

sangat beragam.Warnanya juga sangat beragam dari merah ke coklat, hitam, putih, hingga

kuning atau lesi tersebut tampak sebagai gelembung (vesikel) merah-muda, atau


commit to user

9

merah.Tampilannya bergantung pada pasokan darah, jumlah perdarahan dan fibrosis pada

lesi-lesi itu.

Tabel 2.1. Hubungan penampakan warna lesi endometriosis peritoneal secara laparoskopik dan makna klinisnya.

Warna Lesi Aktivitas biologis Makna Klinis

Merah * Sangat tervakularisasi dan

proliferatif; aktivitas produksi

prostaglandin F2α sama dengan lesi

hitam

* Stadium dini endometriosis

Putih * Sedikit sekali tervaskularisasi,

metabolik tak-aktif, jaringan fibrosa

* Lesi yang sembuh atau laten;

kurang nyeri dibandingkan lesi

hitam atau merah

Hitam * Aktivitas produksi prostaglandin

F2α sama dengan lesi merah

* Stadium lanjut endometriosis

( 76-93% terpastikan secara

histologis )

( Dikutip dari : Jacob T.Z, 2009)

Lesi-lesi baru dapat berupa kista berisi darah yang berukuran kurang dari 1cm,

kemudian bertumbuh seiring waktu menjadi berwarna coklat dan disebut kista coklat.

Pada remaja, lesi endometriosis tidak selalu tampil dengan kegelapan yang khas karena

kurun perdarahan dan fibrosis yang berulang-ulang berlangsung lebih singkat.

Kista endometriosis seringkali melekat erat ke peritoneum fossa ovarika dan

fibrosis yang mengelilinginya sehingga dapat melibatkan tuba fallopi dan usus. Pada

endometriosis yang menyebuk dalam (deeply infiltrating endometriosis)nodul-nodulnya

meluas lebih dari 5 mm di bawah peritoneum. Kedalaman penyerbukan itu berhubungan

dengan jenis dan keparahan gejala.


commit to user

10

Lesi endometriosis -dalam lebih mencerminkan daya-invasi dan progresivitas

penyakit. Artinya endometriosis superfisial yang semula terbentuk dari taburan haid ke

rongga peritoneum, kemudian berkembang lebih jauh menjadi endometriosis –dalam.

Jaringan endometriosis juga ditemukan sepanjang saluran Muller termasuk sepertiga

bagian dalam miometrium (adenomiosis) forniks posterior, dan ligamen sakrouterina.

Semua lesi tersebut berbentuk nodul-nodul adenomiotik. Pola peluruhan ’haid’juga

terjadi pada jaringan endometriosis yang melapisi dinding kista coklat ovarium.

2.3. Dampak endometriosis pada kwalitas hidup perempuan.

Endometriosis sangat berpengaruh pada kwalitas hidup perempuan disebabkan

oleh karena gejala yang timbul dapat mengganggu aktifitas, masa depan pasangan suami

istri dan bilamana endometriosis ovarii berkembang menjadi tumor ganas ovarium akan

menurunkan harapan hidup perempuan tersebut 12. Keluhan penderita endometriosis

dapat berupa:

2.3.1. Nyeri.

Endometriosis menimbulkan gangguan fungsi biologis yang cukup serius dan

berpusat pada organ reproduksi dan daerah pelvik(panggul). Penyakit ini dimulai tanpa

keluhan, tersembunyi tetapi membahayakan sehingga tidak diperhatikan pada awal

mulanya. Berangsur-angsur timbul keluhan nyeri berkaitan dengan haid. Selama haid,

sejumlah darah haid ada yang berbalik masuk melalui Tuba Fallopi atau saluran telur

mengalir ke dalam rongga panggul dan selaput rongga perut (peritoneum). Di dalam

darah haid tersebut terbawa serta debris dan sel endometrium masuk ke dalam rongga

perut. Akibat dari keadaan tersebut terjadi proses inflamasi dengan peningkatan leukosit


commit to user

11

dan defek imunologi dengan peningkatan aktivitas makrofag di dalam zalir peritoneum.

Terjadi penyimpangan ekspresi dari berbagai sitokin oleh aktivitas makrofag antara lain

interleukin-1(IL-1), interleukin-6( IL-6), interleukin-8(IL-8).Tumor Necrosis Factors-α

(TNF-α) dalam zalir peritoneal kesemuanya itu merubah lingkungan zalir peritoneal yang

memungkinkan sel endometrium berimplantasi dan bertumbuh menjadi

endometriosis15,18,19. Endometriosis pelvis atau panggul merupakan kelainan

endometriosis yang sering terjadi jika dibandingkan dengan endometriosis di tempat lain.

Proses darah haid yang berbalik itu akan terjadi terus-menerus setiap bulan dan sepanjang

tahun akhirnya akan menimbulkan nyeri semakin lama dirasakan semakin meningkat dan

bilamana pasien sudah tidak tahan lagi baru mereka meminta pertolongan kepada dokter.

Keluhan nyeri pada endometriosis dapat berupa dismenorea (nyeri sebelum,

selama dan sesudah haid), keluhan dimenorea ini merupakan keluhan yang tersering

(80%). Keluhan nyeri kadang terasa pada perut bagian bawah yang dikenal dengan nyeri

pelvis atau panggul. Keluhan nyeri baik dismenorea maupun nyeri pelvis dapat menetap

atau hilang timbul atau semakin lama semakin hebat. Keluhan tersebut akan terasa lebih

sakit pada saat perempuan beraktivitas seperti berjalan dan berdiri terlalu lama. Nyeri

panggul dapat berupa iritable Bowel Syndrome (IBS) biasanya terasa sesudah makan14

Dismenorea yang dialami pada perempuan yang masih sekolah sering mengakibatkan

tidak masuk sekolah pada saat haid dan kalau hal ini terjadi terus-menerus setiap bulan

pada akhirnya akan menurunkan prestasi di sekolah. Bila dismenorea dialami pada

perempuan yang sudah bekerja akan menurunkan prestasi kerja. Perempuan dengan

endometriosis makin lama akan merasa tergangu kehidupan pribadi maupun kehidupan


commit to user

12

bermasyarakat sehingga menimbulkan perasaan bahwa memiliki masa depan yang suram

dan harapan sangat tipis untuk bebas dari keluhan tersebut. Bila sudah menikah

perempuan itu akan dihantui kekawatiran untuk tidak bisa mempunyai keturunan.

Pengobatan nyeri membutuhkan waktu yang lama sehingga pada masyarakat yang

pendapatannya pas-pasan pengobatan endometriosis akan sangat memberatkan

ekonominya. Endometriosis yang berlangsung bertahun-tahun dapat mengganggu sistem

imunologi sehingga mudah terkena berbagai macam penyakit. Berbagai macam infeksi,

alergi, dan bisa juga terkena Chronic Fatigue Syndrome 14. Dengan keluhan nyeri yang

dialami oleh pasien dengan endometriosis maka pada akhirnya dia akan merasa kondisi

tubuhnya tidak pernah nyaman, bahkan kadang sangat emosional dan timbul kecemasan

yang berlebihan sehingga dapat menambah keluhan nyeri semakin hebat. Pada akhirnya

seluruh rangkaian keluhan tersebut berdampak pada seluruh kehidupan perempuan.

Nyeri pada endometriosis dapat pula terasa berhubungan dengan lokasi

endometriosis di dalam tubuh penderita. Endometriosis yang terletak pada ligamentum

sakrouterina atau serabut saraf presakral akan menimbulkan keluhan nyeri punggung

,nyeri tungkai bawah, tungkai atas, menjalar sampai ke pangkal paha dan nyeri saat

bersanggama. Endometriosis yang berada pada kavum Douglas akan menimbulkan

dispareunia (nyeri saat bersanggama), gangguan pada gastrointestinal (saluran

pencernaan) dan dapat pula perasaan nyeri terjadi sesudah bersanggama. Keluhan pada

saluran pencernaan umumnya disebabkan karena endometrioma terletak pada kavum

Douglasi dekat dinding usus. Endometriosis ini juga menimbulkan gangguan pencernaan

berupa kembung, sulit buang air besar, mual dan diare. Endometriosis yang berada pada

dinding luar kandung kemih atau vesika urinaria dapat menimbulkan perasaan nyeri atau


commit to user

13

perasaan panas pada waktu buang air kecil 14,20. Dispareunia keluhan nyeri yang terjadi

saat bersanggama akan menimbulkan berbagai masalah di dalam hubungan suami isteri.

Pada pengamatan pasangan suami isteri dimana pihak isteri menderita dismenorea akan

menimbulkan dampak gangguan sebagai berikut:(1) sesudah bersanggama justru akan

merasa tegang yang seharusnya rilek, (2) sering kali waktu bersanggama hanya sebentar,

(3) pasangan suami isteri tersebut kurang bergairah dalam bersanggama ,(4) pada waktu

bersanggama tak pernah mencapai orgasme terutama pihak isteri, (5) tidak ada

komunikasi yang indah mengenai masalah seks, (6) pada saat bersanggama terjadi

peningkatan rasa nyeri, (7) karena nyeri maka jarang melakukan sanggama, (8) sering

pada saat bersanggama mendadak dihentikan karena keluhan nyeri hebat, (9) nyeri

mempengaruhi intensitas orgasme, (10) sangat sukar menimbulkan perasaan rilek saat

bersanggama 21 .

2.3.2. Infertilitas.

Endometriosis sangat erat kaitannya dengan infertilitas, dan diperkirakan 20%

sampai 40% perempuan infertil menderita endometriosis. Pada endometriosis berat terjadi

distorsi dari anatomi panggul, perubahan bentuk anatomi dari tuba fallopi dan dapat pula

terjadi obstruksi dari tuba fallopi. Pada endometriosis berat terbentuk endometrioma yang

besar kadang berganda yang merusak jaringan ovarium, secara mekanis mengganggu

ovulasi dan infertilisasi. Dengan kondisi seperti ini dengan mudah dapat dijelaskan bahwa

gangguan mekanis sangat berperan terhadap fungsi reproduksi. Endometriosis ringan

yang pada pengamatan dengan laparaskop tidak terjadi distrorsi seperti pada


commit to user

14

endometrioma berat tetapi dapat menimbulkan infertilitas. Mekanisme infertilitas pada

endometrioma ringan masih banyak silang pendapat di antara para ahli.

Infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis dapat dijelaskan melalui

mekanisme 21. (1) Distorsi anatomi dari adneksa,menghalangi atau mencengah

penangkapan ovum sesudah ovulasi, (2) Gangguan pertumbuhan oosit atau

embryogenesis, (3) Penurunan reseptivitas atau kemampuan menerima endometrium.

Pada endometriosis yang ringan kemungkinan besar mekanisme infertilitas

disebabkan oleh (1) gangguan pada implantasi, (2) defek imunologi dan, (3) penurunan

kualitas oosit karena terganggunya proses folikulogenesis. Pengamatan pada fertilitas

invitro (FIV) dengan mempergunakan donor oosit memberikan dua hasil yang berbeda.

Pertama bila donor oosit dari perempuan sehat kemudian hasil fertilitas ditanamkan pada

endometrium perempuan endometriosis akan memberikan angka kehamilan yang tidak

berbeda bila dibandingkan ditanamkan pada endometrium perempuan yang tidak

endometriosis. Kedua, bila donor oosit berasal dari perempuan endometriosis akan

memberikan angka kehamilan yang lebih rendah dibandingkan bila donor berasal dari

oosit perempuan yang tidak menderita endometriosis. Kedua hasil tersebut memperkuat

dugaan bahwa endometriosis sangat berdampak pada ovarium sehingga terjadi penurunan

kualitas oosit dibandingkan dengan gangguan pada reseptivitas endometrium 21.

Penelitian banyak ditujukan pada mekanisme gangguan folikulogenesis yang

meyebabkan penurunan kualitas oosit pada penderita endometriosis yang infertil.

Pengamatan pada FIV apoptosis sel granulosa ovarii yang patologis tercermin dengan

peningkatan badan-badan apoptotik (Apoptotic Bodies). Angka kejadian badan-badan

apoptotik yang tinggi pada sel granulosa ovarii akan menghasilkan oosit yang kurang


commit to user

15

baik dan oosit yang tidak siap untuk dibuahi atau di fertilisasi 22. Pengamatan pada 30

penderita yang menjalani program FIV dikelompokkan sebagai berikut:7 (faktor tuba), 7

(faktor suami), 7 (sebab tidak jelas), dan 9 (sebab endometrioma). Sel granulosa

diperoleh pada saat aspirasi folikel lalu dilakukan analisa. Dari hasil analisa kelompok

endometriosis menunjukkan badan-badan apoptotik tertinggi dibandingkan dengan

kelompok lain dan angka kehamilan terendah dibandingkan dengan kelompok lain 22.

Zalir peritoneal membasahi organ genitalia interna dan seluruh isi rongga

panggul. Zalir peritoneal penderita endometriosis menunjukkan sekresi yang berlebihan

dari berbagai sitokin oleh aktivitas makrofag yang berlebihan. Terjadi kontak langsung

antara sitokin terutama dalam hal ini tumor necrosis factor -α (TNF-α) dengan sel

granulosa ovarium. Sel granulosa ovarium pada endometriosis akan mengekpresikan

FAST (TNF-α reseptor) pada permukaannya 24. di lain pihak kadar TNF-α (FAST

ligand)dalam zalir peritoneal tinggi 18. Terjadi ikatan antara FAST dengan FAST ligand

yang dipicu oleh kenaikan interleukin-6 dalam zalir peritoneal penderita endometriosis

yang infertil dan berakibat apoptosis sel granulasa ovarii yang patologis, dicerminkan

dengan aktivitas caspase 2, pada sediaan terlihat warna coklat tua keemasan pada seluruh

lapangan pandang (streptavidin biotin 500x) 25. Dalam intrafolikuler penderita

endometriosis terjadi penurunan GDF9 seiring dengan makin berat endometriosis

menyebabkan terjadi gangguan folikulogenesis sehingga maturitas oosit terganggu.

Peningkatan kadar Hyaluronan merupakan mekanisme adaptasi oosit yang berhubungan

dengan peningkatan kadar TNF-α dalam zalir perioneal dan penurunan kadar GDF 9


commit to user

16

dalam cairan folikel, namun kondisi ini menyebabkan oosit menjadi sulit di fertilisasi

sperma 26 .

Perkawinan yang sudah berlangsung lama dan tidak dikaruniai anak akan

menimbulkan kegelisahan pada pasangan suami isteri. Masyarakat Indonesia akan

memandang aneh bila suatu keluarga tidak dikaruniai keturunan. Bila pasangan yang

infertil tersebut berjumpa dengan teman yang sudah dikaruniai keturunan mereka

senantiasa rendah diri timbul perasaan malu bila ditanya jumlah anak. Pasangan infertil

tersebut berusaha keras untuk memperoleh keturunan dengan pertolongan dokter. Pada

pemeriksaan dokter kemudian ditetapkan bahwa penyebab infertilitas adalah

endometriosis. Setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan dan penanganan maka

diputuskan untuk menjalani FIV. Program FIV tersebut membutuhkan biaya yang mahal

dan tidak seluruh masyarakat Indonesia mampu mendapat pelayanan tersebut. Pada

masyarakat yang kurang mampu, ada yang dapat menerima dengan lapang dada, ada yang

mengambil jalan perceraian, ada yang menikah lagi ada pula yang melakukan

perselingkuhan. Hal ini akan menambah penderitaan terutama pada perempuan karena

dialah sebagai penyebab tidak punya keturunan tersebut. Bagi pasangan yang mampu

mereka akan mencoba mengikuti program FIV meskipun dengan biaya yang mahal.

Angka keberhasilan FIV masih rendah jika dibandingkan dengan infertilitas oleh karena

sebab yang lain 27. Bilamana hasil program FIV pertama gagal pada umumnya pasangan

suami isteri tersebut akan mengalami kekecewaan yang sangat, akhirnya mereka putus

asa atau ada yang berusaha untuk mencoba kembali, ada pula yang akhirnya bercerai,

kawin lagi atau berselingkuh. Dampak infertilitas karena endometrioma akan sangat

berpengaruh pada pasangan suami isteri tersebut, terutama pada pihak perempuan karena


commit to user

17

merasa bahwa dirinya sebagai penyebab utama, hingga akhirnya sangat berpengaruh pada

kualitas hidupnya.

2.3.3. Tumor.

Penderita endometriosis ada yang berlangsung tanpa keluhan (asimptomatik).

Endometriosis berat seringkali tidak menimbulkan nyeri yang hebat kadang hanya

keluhan ringan. Pada endometriosis berat terjadi perlengketan yang luas dan timbul kista

ovarii (endometrioma) yang relatif ringan pada umumnya baru berobat setelah merasa ada

benjolan pada perut bagian bawah atau didapat secara kebetulan pada saat memeriksakan

diri mengenai infertilitas. Endometriosis pada umumnya dilakukan pembedahan dan

dilanjutkan dengan pemberian medikamentosa. Angka kejadian endometriosis pada

perimenopause berkisar antar 5-15% dan pada pascamenopause 3-5%. Endometriosis

dapat berubah menjadi tumor ganas ovarii, dengan angka kejadian keganasan berkisar

0,3-1,6% dan jenis keganasan adalah karsinoma endometrioid atau kanker sel bening 28

Perempuan yang mengidap karsinoma ovarii akan menimbulkan berbagai macam dampak

sosial, ekonomi dan akan menurunkan harapan hidup perempuan tersebut.

2.3.4. Gangguan haid.

Gangguan haid pada umumnya berupa perdarahan uterus disfungsional.gangguan

haid ini bisa diatasi dan tidak menimbulkan dampak pada kehidupan perempuan tersebut.


commit to user

18

2.4. Diagnosis endometriosis.

2.4.1. Keluhan.

Keluhan klinis penderita endometriosis sangat tergantung pada lokasi anatomis,

keluhan bisa berupa nyeri pelvik, dismenorea, dispareunia, disuria, masa di pelvis,

infertilitas dan gangguan haid.

2.4.2. Pemeriksaan Ginekologik.

Pemeriksaan ini akan menimbulkan temuan yang beranekaragam. Pemeriksaan

genital eksternal dan permukaan vagina umumnya tidak didapat kelainan. Pemeriksaan

dengan spekulum lesi endometriosis tampak warna berupa nodul kebiruan, dapat berada

di fornik posterior meliputi 14,4% penderita. Pemeriksaan palpasi bimanual:posisi servik

kadang terdorong kelateral akibat parut pada ligamentum sakrouterina ipsilateral. Uterus

sukar digerakkan dan lunak, posisi dapat retrofeksi ataupun retroversi dan terfiksasi pada

kondisi penyakit yang berat. Kavum Douglasi, teraba massa lunak, fibrosis, nodul-nodul

yang nyeri raba atau nyeri tekan terutama di kavum Douglasi. Pada ligamentum

sakrouterina pada umumnya lebih sering sebelah kiri juga teraba nodul-nodul yang nyeri

raba atau nyeri tekan meliputi 30% penderita endometriosis. Palpasi adneksa teraba

massa adneksa bisa lunak ataupun sedikit keras, nyeri sentuh, seringkali terfiksasi ke

uterus atau dinding samping pelvis. Pemeriksaan rektovaginal teraba nodul-nodul pada

ligamentum sakrouterina, kavum Dougalsi atau pada septum rektovaginal khususnya

pada rektovaginal teraba nyeri dan bengkak.


commit to user

19

Tabel 2.2 Patokan diagnosis secara klinis Kelompok Gabungan Gejala Kemungkinan

endometriosis (%) 1 • Nyeri Haid

• Tumor ≥ 2x2 cm atau nodul-nodul *)

• Infertilitas

89.09

2 • Nyeri Haid • Tumor ≥ 2x2 cm

atau nodul-nodul

65.45

3 • Nyeri Haid • Infertilitas

60.00

4 • Tumor ≥ 2x2 cm atau nodul-nodul

• Infertilitas

52.73

( Dikutip dari : Jacob T.Z, 2009)

*) ∅ 2x2 cm karena dengan cara bimanual masih dapat diraba Diagnosa klinis dengan menggunakan empat kriteria : nyeri haid, infertilitas, nodul 2x2cm

dan nyeri tekan, sensitivitas 15% dan spesifisitas 100%. Dengan 3 kriteria:nyeri haid,

infertilitas dan nodul 2x2 cm, sensitivitas 35% dan spesifisitas 100%. Dengan

menggunakan dua kriteria , nyeri haid dan infertilitas sensitivitas 68% dan spesifisitas

100% 29 .

2.4.3. Laparaskopi diagnostik.

Pada pemeriksaan laparaskopi, lesi endometriosis terdapat pada permukaan

peritoneum dengan berbagai warna dan ukuran( tabel 2.1). Defek pada peritoneum berupa

parut yang menutupi susukan endometriosis. Endometriosis (disebut pula kista coklat

karena menampakkan warna coklat tua )dalam berbagai ukuran bisa meliputi satu atau

kedua ovarium. Pada laparaskopi juga dilakukan tes patensi tuba untuk mengetahui

apakah tuba paten atau tidak.


commit to user

20

2.4.4. Diagnosis pencitraan.

Pencitraan berguna untuk memeriksa penderita endometriosis.Ultrasonografi

(USG) pelvik secara transabdominal (USG-TA)transvaginal (USG-TV) atau secara

transrektal (USG-TR) dan pencitraan resonansi magnetik (magnetik resonace imaging,

MRI)telah digunakan sebagai cara nir-invasif untuk mengenali sebukan endometriosis

yang besar dan endometrioma sebagai lesi mandiri, tetapi cara-cara ini tidak cukup

menolong dalam penilaian luasnya endometrioma. Bagaimanapun, cara-cara tersebut

masih penting untuk menetapkan sisi lesi atau menilai dimensinya yang mungkin

bermanfaat untuk menentukan pilihan teknik pembedahan yang akan dilakukan. Teknik-

teknik yang lain seperti pindai tomografi terkomputerisasi (computerized

tomographic[CT] ) terkadang membantu dalam menentukan letak lesi, tetapi seringkali

menghasilkan temuan yang tidak khas.

2.4.4.1. Ultrasonografi ginekologik pelvis.

Temuan ultrasonografi pada endometriosis :

Gambaran ultrasonografi endometriosis cukup beragam

- Kista endometriosis dapat bersekat, dinding menebal, dan noduler

- Aliran darah perikistik (pada endometrioma) khususnya di daerah hilus dan

terlihat di pembuluh yang memiliki ruang teratur

- Vaskularisasi endometrioma lebih tinggi dan ideks pulsatilitas lebih rendah

- Hiperekhoik (perlu cari tanda-tanda perlekatan ke susunan di dekatnya dan ukur

diameter longitudinal dan anteroposterior lesi-lesi tersebut)

Diagnose banding pada gambaran USG :kista dermoid, kista hemorargik, dan kista

neoplastik yang lain kadang menyerupai endometrioma.


commit to user

21

2.4.4.2. Tomografi terkomputerisasi(CT scan).

Tehnik ini jarang dipergunakan sebagai diagnostik karena biaya yang tinggi dan

penampakan lesi yang sangat berbeda-beda.

2.4.4.3. Pencitraan resonansi magnetik.

Pencitraan resonansi magnetik tersebut tidak dipakai secara rutin untuk diagnostik

endometriosis.

2.4.5. Diagnostik laboratorik.

Sampai saat ini belum tersedia pemeriksaan laboratorik tunggal yang terpercaya

untuk penggunaan klinis, tetapi tampaknya gabungan pemeriksaan marka (penanda)

biokimiawi dan penilaian klinis dapat mengurangi kebutuhan untuk pemastian secara

pembedahan.

2.4.5.1. CA-125(carcinoantigen-125).

Kekhasan dan kepekaan CA-125 terlalu rendah untuk digunakan sebagai uji

penapisan diagnosis endometriosis. Namun demikian, pengukurannya dalam serum masih

dapat digunakan sebagai marka untuk memantau respon penanganan yang sedang atau telah

dilakukan (medisinal atau pembedahan) terhadap endomatriosis, atau kekambuhannya, juga

untuk membedakan kista jinak adneksa yang bukan endometriosis dengan endometrioma.

2.4.5.2. Aromatase.

Pemeriksaan aromatase dari sediaan biopsi endometrium secara imunohistokimia

juga telah terbukti bermanfaat pada kasus dengan kecurigaan endometriosis, karena

memiliki kepekaan dan kekhasan yang sangat tinggi (hampir 100%).


commit to user

22

2.4.5.3. Sitokin.

Peran sitokin dalam patogenesis endometrioma juga sudah sangat dikenal.

Sitokin-sitokin zalir peritoneal seperti interleukin(IL) yakni IL-6, IL-8 dan faktor nekrosis

tumor (tumor necrosis factor,TNF)-α telah dikembangkan sebagai marka yang lebih jitu

untuk menduga endometriosis.

2.5. Penanganan endometrioma.

Dapat dilakukan dengan pendekatan medisinalis maupun dengan melakukan

membedahan baik konservatif maupun pembedahan radikal ataupun gabungan antara

pembedahan dan medisinalis. Oleh karena patogenesis endometriosis masih belum jelas

betul maka pendekatan penanganan baik secara medisinalis maupun pembedahan dan

gabungan keduanya masih belum memberi hasil yang memuaskan.

2.6. Karsinogenesis.

Kanker merupakan suatu kelompok penyakit yang ditandai dengan pertumbuhan sel

yang tidak terkontrol, melakukan invasif dan menyebar dari tempat asal sel tersebut ke

tempat lain dalam tubuh. Terdapat tiga proses yang mempengaruhi jumlah sel secara

keseluruhan pada makhluk hidup. Proliferasi sel adalah faktor yang utama. Faktor kedua

adalah eliminasi sel melalui kematian sel yang terprogram. Hal terakhir adalah fase inaktif

selama proses deferensiasi untuk memberi kesempatan bagi sel melakukan perbaikan bagi

penyimpangan yang mungkin terjadi. Mutasi pada DNA dapat mempengaruhi proses

pertumbuhan. apoptosis maupun differensiasi dan mempengaruhi jumlah sel secara

keseluruhan. Sel kanker pada umumnya memiliki gangguan pada gen pengatur siklus sel

yang mempengaruhi proliferasi sel yang tidak terkontrol tersebut 30.


commit to user

23

Karsinogenesis merupakan proses pembentukan sel karsinoma yang patogenesisnya

secara molekuler merupakan penyakit genetik. Proses ini terjadi akibat pengaruh berbagai

faktor (multifaktorial) yang menyerang tubuh secara bertahap (multistage) baik pada

tingkat fenotip maupun genotip. Perubahan sel normal menjadi sel karsinoma melalui 3

tahap inisiasi,promosi dan progresi 30,31.

Gambar 2.1 Skema Karsinogenesis (Dikutip dari Mac Donald, 1997)

Pada tahapan inisiasi, gen tertentu mengalami kerusakan yang bersifat

menetap(irreversible). Sebelum mengalami perubahan menjadi sel kanker, sel yang

mengalami inisiasi tidak berbeda dengan sel normal, kecuali menjadi lebih sensitif terhadap

perubahan dan mudah terangsang oleh faktor pertumbuhan maupun faktor penghambat.


commit to user

24

Sesudah tahapan inisiasi, terjadi tahapan berikutnya, yaitu tahap promosi. Pada tahapan ini

sel yang terinisiasi akan dipacu untuk membelah oleh substansi yang dapat berupa

karsinogen atau oleh bahan / substansi promotif (promoting agent). Substansi ini

diperkirakan mempengaruhi diferensiasi sel sehingga tidak terjadi differensiasi sesuai

dengan fungsinya, yang biasanya terjadi pada sel normal setelah sel membelah. Perubahan

genetik lebih lanjut diperlukan agar sel tumor dapat bermetastasis 30,31.

Kerusakan materi genetik pada karsinogenesis dapat terjadi pada tingkat kromosom,

yaitu kelainan struktur dan jumlah kromosom atau pada tingkat gen yaitu kelainan struktur

atau fungsi(misalnya metilasi,aktivitas telomerase). Kerusakan materi kromosom dapat

berupa delesi(deletion)yaitu hilangnya satu segmen kromosom atau gen dari coding dan

non-coding region atau berupa translokasi , yaitu sebagian dari suatu kromosom lepas dan

menempel pada kromosom lainnya. Kelainan /kerusakan ini umumnya didapat

(acquired)dan terjadi pada sel somatik, tetapi ada juga yang diturunkan dan menjadi

predisposisi terjadinya kanker. Gangguan dapat juga terjadi secara primer yaitu di awal

perkembangan tumor atau sekunder, yaitu terjadi belakangan dan mempengaruhi perangai

tumor 32.

Pada tingkat molekuler, transformasi sel normal menjadi sel karsinoma tersebut

disebabkan perubahan salah satu atau keseluruhan dari tiga gen pengatur yang dijumpai

pada semua sel, yaitu proto-onkogen yang menghasilkan protein pertumbuhan, gen

supresor yang menghasilkan protein yang menghambat pertumbuhan sel dan gen apoptosis

yang menghasilkan bahan yang memprogram kematian sel 32.

Selain ketiga gen tersebut, terdapat pula gen yang ikut mempengaruhi proses

karsinogenesis, yaitu gen yang berperan dalam proses repair DNA. Gen ini mempengaruhi


commit to user

25

profesi atau daya tahan sel dengan mempengaruhi kemampuan organisme tersebut untuk

memperbaiki kerusakan non-lethal yang terjadi pada gen lain, termasuk proto-onkogen, gen

supresor dan gen apoptosis. Kerusakan pada gen ini dapat menyebabkan timbulnya mutasi

pada genom dan kemudian menimbulkan transformasi neoplasma. Gen DNA repair ini

harus mengalami inaktivasi pada kedua alelnya untuk menyebabkan ketidakstabilan genom,

sehingga gen DNA repair ini seringkali dikelompokkan sebagai gen supresor 33.

Proto-onkogen adalah gen yang terdapat pada sel normal, berfungsi untuk mengatur

proliferasi normal.Yang termasuk proto-onkogen adalah gen yang memproduksi (1) faktor

pertumbuhan; (2) Reseptor faktor pertumbuhan; (3) Kinase nonreseptor; (4) Transduser

sinyal; (5) Faktor transkripsi dan (6) Protein nukleus 32. Proto-onkogen dapat berubah sifat

menjadi onkogenik akibat transduksi virus (viral oncogenes;v-oncs ) atau akibat pengaruh

yang mengubah perilaku in situ, sehingga menjadi cellular oncogenes(c-oncs). Perubahan

yang dialami protoonkogen menjadi onkogen selalu bersifat mengaktivasi, artinya mereka

menstimuli suatu fungsi sel yang mengakibatkan pertumbuhan dan differensiasi sel.

Onkogen menghasilkan protein yang disebut onkoprotein, yang menyerupai produk normal

dari proto-onkogen.Yang membedakannya dari protein normal adalah ketiadaan unsur yang

penting untuk pengendalian, serta produksinya oleh sel yang mengalami transformasi tidak

dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal lainnya. Pada kondisi yang

normal ,proliferasi sel melalui tahapan-tahapan 34 . (1) Terikatnya faktor pertumbuhan pada

reseptor spesifik membran sel, (2) Aktivasi reseptor faktor pertumbuhan yang bersifat

sementara dan terbatas,yang kemudian akan mengaktivasi beberapa protein transduksi

sinyal pada bagian dalam mambran plasma, (3) Transmisi sinyal transduksi melintasi

sitosol menuju inti melalui second messenger, (4) Induksi dan aktivasi faktor pengendali


commit to user

26

pada inti yang menginisiasi transkripsi DNA, (5) Sel kemudian memasuki siklus

sel,menghasilkan pembelahan sel.

Onkogen dan onkoprotein merupakan bentuk penyimpangan dari tahapan dan

produk yang terlibat dalam proses proliferasi sel tersebut, mengakibatkan pertumbuhan dan

differensiasi sel yang mengarah kepada neoplasma. Aktivasi onkogen merangsang produksi

reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna, yang memberi isyarat pertumbuhan

terus-menerus meskipun tidak ada rangsang dari luar. Proses proliferasi yang tidak

terkendali tanpa diiringi maturasi sel dapat mengakibatkan gangguan differensiasi sel. Pada

tahap selanjutnya, gangguan differensiasi sel akan mencerminkan progresivitas sel menjadi

ganas 32,34.

Gen supresor faktor yang menghambat pertumbuhan sel dalam siklus sel. Sehingga

bila teraktivasi akan menghentikan pertumbuhan sel dan terjadi keseimbangan yang

harmonis. Setiap gen supresor menjadi protein transduksi sinyal yang membawa pesan

menghambat pertumbuhan (growth inhibition)dari bagian sel yang satu ke bagian sel yang

lain melalui suatu signaling cascade dan disanpaikan kepada responder protein. Bila salah

satu protein supresor hilang atau tidak berfungsi, maka salah satu mata rantai sinyal hilang

sehingga pesan yang dibawanya tidak sampai ke tujuan. Produksi gen supresor dapat

mendeteksi adanya sinyal pertumbuhan abnormal atau keadaan abnormal dalam siklus sel,

misalnya adanya kerusakan DNA atau produk replikasi DNA yang salah. Pada keadaan ini

gen supresor bekerja sebagai regulator negatif bagi berlangsungnya proliferasi dan siklus

sel.Telah banyak gen supresor yang teridentifikasi, namun di antara semuanya, p53, PTEN,

dan pRb sejauh ini masih memegang peranan terpenting.Gen Rb yang menghasilkan


commit to user

27

protein pRb mengendalikan sel sebelum memasuki fase S(sintesis DNA). Ia tidak secara

langsung menghambat transkripsi, tetapi berinteraksi dengan faktor transkripsi E2F dan ko-

represor lainnya sehingga transkripsi dapat dihambat. Selain itu pRb juga menginduksi

apoptosis dengan melibatkan E2F dan gen supresor lainnya, yaitu p53.Gen supresor p53

berperan dalam menghambat siklus sel, differensiasi, apoptosis, senescence dan

angiogenesis. Fungsi gen supresor phospatase and Tensin homolog deleted on chromosome

ten(PTEN) yang normal adalah mencegah jalur proliferasi AKT/P13K menjadi

berlebih.Pada banyak keganasan ditemukan PTEN mengalami kerusakan 32,33.

Sebagai regulator negatif dari proses proliferasi sel, kehilangan satu alel akibat

mutasi diharapkan tidak berpengaruh pada fungsi alel kedua (alel normal/wild

type)sehingga mutasi ini merupakan loss of function mutation dan bersifat resesif. Produk

gen supresor baru menjadi inaktif, apabila kedua alel mengalami mutasi. Tetapi pada

umumnya yang sering terjadi adalah mutasi pada satu alel diikuti dengan hilangnya alel

wild-type hingga menjadi homozigot loss of heterozygosity (LOH). Mutasi resesif pada gen

supresor pada beberapa kasus tidak menimbulkan fenotip pertumbuhan abnormal pada

keadaan heterozigot, tetapi mutasi ini dapat diwariskan melalui sel-sel germinal(germline

cells). Germline mutation gen supresor baru menunjukkan manifestasi bila alel wild type

yang kedua oleh salah satu sebab hilang. Hilangnya alel wild-type biasanya terjadi lama

setelah lahir. Individu-individu dengan mutasi germinal(germline mutations)gen Rb dan

p53 biasanya berkembang normal, walaupun individu-individu ini berisiko tinggi untuk

menderita kanker 33.

Apoptosis ialah kematian sel terprogram yang terjadi baik pada beberapa proses

fisiologik maupun proses neoplasma.Bcl-2 merupakan gen antiapoptosis yang pertama kali


commit to user

28

teridentifikasi, terdiri dari berbagai subtipe protein homodimer dan heterodimer,yang

sebagian lagi memfasilitasi apoptosisi ,seperti bax, bad dan bcl-xS. Anggota kelompok dari

bcl-2 bertindak sebagai rheostat dalam pengaturan program kematian sel. Rasio antara gen

antiapoptosis (bcl-2,bcl-xl)dan gen proapoptosis (bax, bcl-xS, bad, bid)menentukan respon

suatu sel terhadap stimulus apoptosis 33,34.

2.7. Apoptosis.

Pada organisme multiseluler, homeostasis jaringan dipengaruhi oleh proliferasi,

diferensiasi dan kematian sel. Sebagaimana proliferasi dan diferensiasi, apoptosis penting

dalam mengontrol pertumbuhan. Adanya gangguan dalam program tersebut akan

mengakibatkan pertumbuhan sel abnormal 35,36.

Apoptosis adalah tipe kematian sel yang terprogram melalui serangkaian

perubahan struktural sebagai hasil dari rangsang fisiologis atau patologis. Ciri

morfologi apoptosis adalah pengkerutan sel, penonjolan membran (membrane

blebbing), kondensasi kromatin, dan fragmentasi inti sel. Gambaran tersebut adalah

hasil dari aktivasi caspase, yaitu keluarga protease yang substratnya meliputi prekursor

enzim yang dapat menyebabkan destruksi proteolitik sitoskeleton dan metabolit protein

yaitu poly (adenosine-5’diphosphate-ribose) polymerase (PARP), DNA-dependent protein

kinase, lamin, protein kinase, dan aktin 35,36.

Apoptosis terjadi melalui dua jalur utama yaitu, jalur ekstrinsik atau death receptor

(DR) dan jalur intrinsik atau jalur mitokondria.

Death receptor pathway dimulai dengan pengaktifan tumour necrosing factor

receptor receptor (TNFR), yang meliputi Fas, death receptor (DR) 4, TNFRI dan


commit to user

29

TNFRII. Fas menginduksi apoptosis melalui dua jalur. Jalur pertama dengan mengikat

ligan. Ikatan ligan mengaktifkan reseptor TNFRI dan Fas untuk menarik dan mengikat

Protein death effector Fadd/Mort-1. Ikatan Fadd/Mort-1 menarik procaspase 8. Procaspase

8 diubah menjadi bentuk aktifnya yaitu caspase 8 dan dilepaskan kembali ke dalam

sitosol. caspase 8 akan memecah dan mengaktifkan caspase 3. Jalur kedua lewat jalur

alternatif sinyal transduksi. Reseptor Fas berikatan dengan protein adapter yang akan

mengaktifkan mitogen activating protein kinase (MAP3) dan memicu kaskade fosforilasi

yang meningkat pada aktivasi c-Jun N terminal kinase (JNK). JNK yang teraktivasi

memfosforilasi substrat seperti c-Jun dan p53 dan menginduksi apoptosis lewat berbagai

mekanisme, meliputi modifikasi dan pengaturan protein pada famili Bcl-2 30.

Pada jalur mitokondria, salah satu kejadian yang menyebabkan apoptosis adalah

pelepasan sitokrom- c dari mitokondria melalui porus yang dibentuk oleh mitochondrial

permeability transition pore (PTP) dan protein proapoptosis Bax. Jika PTP berasosiasi

dengan Bax maka keduanya dapat membentuk suatu kanal spesifik untuk sitokrom- c

dan faktor-faktor yang menginduksi apoptosis. Asosiasi antara Bax dengan PTP dan

aktivitas pembentukan porus dicegah oleh protein anti apoptosis Bcl-2. Sitokrom- c

yang dilepaskan oleh mitokondria ke sitosol akan berinteraksi dengan Apaf-1 untuk

membentuk apoptosom yang akan merekrut dan mengaktivasi procaspase-9. Caspase-9

yang aktif akan melakukan pemekarsinomahan terhadap karsinomaspase efektor yaitu

caspase-3, -6, dan -7. Caspase efektor ini kemudian melakukan pemecahan terhadap

banyak substrat di dalam sel yang penting, dan menimbulkan perubahan morfologis yang

khas pada apoptosis 30,37.


commit to user

30

Gambar 2.2. Apoptosis terjadi melalui dua jalur utama yaitu jalur ekstrinsik dan intrinsik. Jalur ekstrinsik distimulasi oleh FAS Death Receptor, jalur intrinsik distimulasi oleh pelepasan sitokrom- c oleh mitokondria (jalur aktivasi karsinomaspase) (dikutip dari Irene, 2005) .

Apoptosis dan gen yang mengontrolnya mempunyai efek yang besar pada fenotip

keganasan. Gangguan pada program apoptosis akan menyebabkan mortalitas sel. Mutasi

onkogenik yang mengganggu apoptosis mempengaruhi inisiasi tumor, progresifitas

tumor dan metastase 37.


commit to user

31

2.8. Bcl-2.

Bcl-2 merupakan suatu gen dari famili mamalia (termasuk manusia) dan yang

berlokasi di kromosom 18 dan protein – protein yang dihasilkannya. Berfungsi pada

permeabilitas lapisan luar dari membran mitokondrial (MOMP atau Mitochondrial Outer

Membran Permeabilization) dapat menghasilkan proapoptosis seperti (Bax, BAD, Bak dan

Bok dll) atau antiapoptosis (termasuk Bcl-2, Bcl-xl, Bd-w dll) 30.

Secara keseluruhan terdapat 25 gen yang berasal dari famili Bcl-2 yang telah

berhasil diketahui. Bcl-2 berasal dari B-cell lymphoma 2 yang merupakan anggota kedua

dari jajaran protein yang pada awalnya digambarkan sebagai translokasi gen resiprokal pada

kromosom 14 dan 18 pada lymphoma folikuler 30.

Gambar 2.3. Translokasi locus gen Bcl-2 (dikutip dari Chao, 1998).

Anggota-anggota dari famili Bcl-2 terdiri atas 4 karakteristik homolog domain

yang disebut Bcl-2 homolog. BH domain (dinamakan BH1, BH2, BH3 dan BH4) (lihat

gambar). Domain BH diketahui penting untuk fungsi penghapusan domain melalui efek

molekular cloning /siklus apoptosis. Anti apoptosis protein Bcl-2 seperti Bcl-2 dan Bcl-xl

terdiri dari 4 BH domain. Protein pro –apoptosis Bcl-2 juga dibagi ke dalam beberapa BH


commit to user

32

domain (seperti Bax dan Bak) atau yang hanya mempunyai 3 domain (seperti Bid, Bim,

Bad). Famili Bcl-2 mempunyai struktur yang terdiri dari unsur heliks hidrofobik dikelilingi

oleh heliks-heliks apoptosis. Beberapa anggota famili merupakan domain transmembran.

Tempat bekerjanya famili Bcl-2 adalah terutama pada lapisan luar membran mitokondria. Di

dalam mitokondria terdapat faktor apoptosis (sitokrom- c, Smac/ Diablo, Omi) yang apabila

terlepas akan mengaktivasi proses apoptosis, ensim-ensim caspase. Tergantung pada

masing-masing fungsinya, apabila sudah diaktifkan protein Bcl-2 akan merangsang

keluarnya faktor-faktor ini atau tetap tersekuestrasi di dalam mitokondria. Apabila aktivasi

apoptosis Bak dan/ Bax akan membentuk MAC (Mitochondrial Apoptosis-induced Channel)

dan melakukan mediasi keluarnya sitokrom- c, antiapoptosis Bcl-2 akan menghalangi

proses tersebut melalui jalur inhibisi Bax dan/ Bak.30,38.

Gambar 2.4. Karakteristik domain homolog famili Bcl-2 (dikutip

dari Chao, 1998).


commit to user

33

Terdapat berbagai teori berkaitan dengan bagaimana famili gen Bcl-2

mengeluarkan efek pro atau antiapoptosis. Hal penting yang didapatkan bahwa aktivasi

atau inaktivasi perubahan porus permeabilitas mitokondria terjadi pada lapisan dalam (inner

mitochondrial permeability transition pore) yang didalamnya diatur oleh matrix ca2+, pH

dan voltage. Juga diketahui bahwa beberapa protein famili Bcl-2 dapat menginduksi (pro-

apoptosis agent) atau menghambat (antiapoptosis agent) pengeluaran sitokrom- c ke dalam

sitosol yang akan mengaktivasi caspase 9 dan caspase 3, menghasilkan proses apoptosis.

Meskipun pelepasan dari sitokrom- c adalah secara tidak langsung dimediasi oleh potensial

transmembran pore pada membran mitokondria lapisan dalam (inner), terdapat bukti kuat

menyatakan adanya keterlibatan awal MAC (Mitochondrial Apoptosis-induced Channel)

pore pada membran lapisan luar (outer) 31. Kadar protein Bcl-2 yang tinggi akan

menghindarkan/ menjaga sel-sel dari kematian awal sel oleh apoptosis. Protein Bcl-2 akan

menekan proses apoptosis dengan cara mencegah aktivasi caspase yang akan menghasilkan

proses tersebut 30.


commit to user

34

Gambar 2.5. Mekanisme apoptosis yang dipacu oleh adanya kerusakan DNA atau stres sel, sinyal ini menginduksi ekspresi Bax ke mitokondria sehingga menyebabkan lepasnya sitokrom- c, dilanjutkan dengan aktifasi jalur karsinomaspase. Proses ini dihambat oleh Bcl-2 dan IAPs (dikutip dari Lauren pecorino,2005)


commit to user

35

2.9. Endometrioma dan Karsinoma ovarii.

Penelitian pada endometrioma tertuju pada perbandingan berbagai proses fisiologis

dari endometrium dari perempuan yang menderita endometriosis,39 dengan perempuan

yang tidak menderita endometriosis. Hal yang mempengaruhi keadaan ini adalah beragam

kelainan genetik, lingkungan, angiogenesis, endokrin, metabolisme dan mekanisme

imunologi.

Penelitian 1975 memperoleh bukti bahwa endometrioma dapat berkembang menjadi

ganas, dan diusulkan kriteria untuk menegakkan diagnosa keganasan yang berasal dari

endometrioma. Publikasi mengenai kanker hallmarks mengemukaan tujuh ciri penting dari

fenotip kanker 6.

2.9.1. Kesamaan tinjauan patologi klinik antara endometriosis dengan kanker.

Bukti menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara endometriosis

dengan karsinoma ovarium didasarkan atas dua teori : (1) implantasi endometriotik yang

mengalami perubahan ke arah keganasan melalui fase transisi endometrioma atipik. (2)

mekanisme yang mendahului atau faktor predisposisi baik endometrioma maupun kanker

adalah sama meliputi : kerentangan genetik, gangguan pengaturan imunologi dan

angiogenesis, lingkungan yang beracun.

2.9.2. Histopatologi.

Seperti keganasan pada umumnya, endometrioma memperlihatkan ciri perubahan

atipik, invasi dan metastase. Endometrioma atipik menunjukkan ciri histopatologi dengan

kelenjar endometrial dengan sitologi dan atau arsitektur atipik, meliputi 12 – 35 % dari

endometriosis ovarii 40,41,42. Sekitar 60 – 80% kasus endometrioma yang berhubungan

dengan karsinoma ovarium Endometriosis –associated ovarian cancer ( EAOC) terlihat


commit to user

36

pada endometriosis ovarium yang atipik 43,44. Pada kasus ini 25 % memperlihatkan

hubungan langsung dari ovarial endometriosis atipik dengan karsinoma ovarium,43 melalui

potensi premalignan dari non atipik menjadi atipik dan akhirnya malignan.

2.9.3. Persamaan molekuler endometriosis dan karsinoma ovarii.

Persamaan molekuler dan ciri genetik dari endometrioma dihubungkan dengan

karakteristik kanker yang diusulkan oleh Hanhan & weinberg 2000. Identifikasi kelainan

genetik yang beranekaragam The Hallmarks of cancer :

(1) Memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan, (2) Tidak peka terhadap

sinyal anti-proliferasi,(3) Kebal terhadap apoptosis, (4) Tidak terbatas potensi replikasi, (5)

Sokongan dari angiogenesis, (6) Invasi dan metastase ke jaringan, (7) Memiliki instabilitas

genetik.

2.9.3.1. Memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan.

Endometriosis merupakan neoplasma yang tergantung pada estrogen. Endometriosis

memiliki adaptasi khusus pada sinyal induksi estrogen: (1) Peningkatan produksi lokal

estrogen melalui peningkatan ekspresi dari aromatase sitokrom p450 tetapi terjadi

kekurangan ekspresi dari 17 β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 ( yang menyebabkan

inaktifasi dari estradiol yang berpoten menjadi estrone yang kurang berpoten) 45

(2)Peningkatan respon pada estrogen. Peningkatan reseptor estrogen ( ER-α ) ekspresi pada

jejas yang aktif ( Red lession) dibanding dengan yang tidak aktif ( Black lession )

endometriosis 46 (3) Mewarisi polimorfisme genetik pada estrogen dan reseptor progesteron

( PRs) merupakan predisposisi dari endometriosis, (4) Mewarisi polimorfisme genetik pada

metabolisme enzim ( CYP1A1, CYP19 dan GSTM1) yang merupakan predisposisi dari


commit to user

37

endometriosis 47,48,49 dan kanker endometrioid ovarium dan kanker sel bening 50. Pada

percobaan binatang, Dioksin yang merupakan pencemaran lingkungan akan menginduksi

terjadinya endometriosis dan kanker ovarium. Penting diketahui bahwa pada perempuan

dengan kadar dioksin tinggi dalam serum kemungkinan terjadi endometriosis sangat besar51

Aktivasi dari ERs pada endometriosis dapat diketahui secara tidak langsung melalui

aktivitas CYP1A1, yang menyebabkan peningkatan aromatase P450 dan produksi

estrogen 52 atau secara langsung melalui diokxin –activated aryl hydrocarbon receptor53

faktor pertumbuhan yang lain, transforming growth factor-α dan insulin – like growth

factor –I ( IGF-1) juga terlibat pada pertumbuhan endometriosis dan kanker ovarium 54

Sinyal IGF 1 diperlukan untuk progresivitas dari siklus sel dan merupakan persyaratan

untuk perubahan keganasan dan implantasi. Kadar IGF 1 dalam plasma tinggi pada

endometriosis berat.

2.9.3.2. Tidak peka terhadap sinyal anti proliferasi.

Pada tingkat sel terdapat perbedaan ekspresi dari protein p27Kip1 ( cdk inhibitor )

antara jejas endometriotik yang aktif dan yang tidak aktif,55 bersamaan dengan peningkatan

ekspresi p21 antara endometrioma dan karsinoma ovarii 56 data tersebut menyimpulkan

kenaikan aktivitas cdk melalui hambatan aktivitas induksi siklus sel, yang pada umumnya

tidak seimbang pada kanker.

Endometriosis melawan efek antiproliferasi dari progesteron dengan

memperlihatkan ekspresi yang didominasi oleh hambatan isoform PR-A daripada stimulasi

isomer PR-B.


commit to user

38

2.9.3.3. Kebal terhadap apoptosis.

Keganasan pada umumnya menunjukkan ekspresi berlebihan dari antiapoptosis

(Bcl-2), dan ekspresi rendah dari proapoptosis BAX, gen p53 (p53 adalah tumor supresor

gen (TSG) sedangkan protein ( TP53 ) adalah proapoptosis melalui mutasi menjadi tidak

aktif. Pada jejas endometriotik mempunyai srategi untuk menghindar dari apoptosis melalui

(1) peningkatan Bcl-2 dan penurunan BAX 7 (2) regulasi pertahanan dan matrix

metalloproteinases(MMPs), 8 (3) peningkatan Fas ligand (Fasl) dan interleukin 8 (IL-8) di

dalam zalir peritoneal endometrioma. (peningkatan ekspresi Fasl oleh IL-8 menginduksi

apoptosis dari T linfosit dan dimungkinkan endometrioma menghindar dari kematian sel),9

(4) sel germinal 10 dan sel somatik yang didapat 11 menyebabkan tidak aktifnya mutasi gen

p53.

2.9.3.4. Tidak terbatas potensi replikasi.

Tumor pada umumnya mengekpresi enzim telomerase yang memproteksi telomeres

dari pemendekan dan mencegah sel menjadi tua. Estrogen dan progesteron menstimulasi,

sedangkan tamoxifen dan wild-type (varian normal) p53 menghambat, aktivitas telomerase

pada kanker mamae dan endometrium 57,58 belum dipublikasikan penelitian fungsi

telomerase endometriosis, neoplasma yang bergantung pada estrogen mempunyai potensi

rentan terhadap kontrol telomerase.

2.9.3.5. Sokongan dari angiogenesis.

Patologi angiogenesis, supresor sel imun dan aktivasi sel imun terdapat pada

endometriosis dan proses karsinoma 59,60. Transmisi genetik atau induksi lingkungan

(pencemaran dioksin) merubah angiogenik dan atau respon imun yang merupakan

predisposisi perempuan pada implantasi ektopik sel endometrial yang dibawa pada cavum


commit to user

39

uteri pada saat darah mentruasi berbalik yang menyebabkan terbentuknya endometriosis.

Terdapat kesamaan implikasi mediator ‘inflamatory angiogenesis’pada karsinoma dan

endometriosis.Gen pada mediator menunjukkan polimorfisme genetik merupakan

predisposisi pada endometriosis( e.g intercellular adhesion molecule-1, IL-6, IL-10 gene

promoters) 61,62,63 maupun karsinoma ( e.g. IL – 6.IL-8, tumour necrosis factor ( TNF )α,

NFKB-1 dan peroxisome proliferator activated receptor -γ genes ) 64 pengobatan

antiangiogenik menghambat factor proangiogenik.

2.9.3.6. Invasi dan metastase ke jaringan.

Kemampuan invasi menembus membrana basalis merupakan spesifikasi perubahan

dari non invasif ke kanker invasif. Tumor mengeluarkan protease( e.g. MMPs )

menghancurkan membrana basalis dan stroma.Ekspresi dari MMP-2 dan MMP-9

berkorelasi dengan stadium kanker. Aktifitas MMP terdapat juga pada jejas endometriotik

65 Deregulasi dari sinyal perekat sel meliputi intergrins, β karsinomatenin, E- cadherin dan

P-karsinomadherin terlihat pada kejadian dari beberapa keganasan dan terlihat pada

etiopatogenesis 8,66,67.

2.9.3.7. Memiliki instabilitas genetik.

Instabilitas genetik merupakan karakteristik dari sel kanker. Endometriosis

memperlihatkan genetik somatik yang didapat yang terdapat juga pada kanker. Kista

endometriosis merupakan monoclonal dan mempunya karakteristik loss of heterozygosity

pada 75% dari endometrioma yang ada hubungannya dengan adenokarsinoma, dan 28%

kasus tanpa disertai adenokarsinoma. Pada umumnya mempengaruhi lengan kromosom

19p,11q,22q 68. Penelitian perbandingan genomic hybridization dari endometriosis


commit to user

40

menyatakan hilangnya DNA copy numbert 1p, 22q dan x dan menambah pada 6p dan 17q.

Penambahan 17q ternyata menguatkan protoonkogen HER-2/Neu 69. Loss of heterozygosity

pada 5q, 6q, 9p, 11q, 22q, p16 dan p53 mengindikasikan hilangnya tumor supresi gen yang

terlihat pada endometriosis 70. Karsinoma ovarium dan jejas endometriotik yang berdekatan

terlihat perubahan genetik, seperti mutasi gen PTEN menunjukkan kemungkinan spectrum

transformasi genetik malignan. Loss of heterogenesity pada 10q 23.3 terlihat pada

endometrioma (56,5%), karsinoma endometrioid ovarium 42,1% dan karsinoma sel bening

ovarium 27,3% dan konsentrasi mutasi gen PTEN terlihat pada endometrioma dan

karsinoma sel bening ovarium. Suatu penelitian menunjukkan bahwa kanker ovarium jenis

epitelial memperlihatkan penyimpangan ekspresi HOXA-10 bersama HOXA 7 dan HOXA

9 merupakan awal deferensiasi dari endometrioid 71. Ekspresi abnormal dari tumor supresi

gen PTEN dan DNA mismatch gen hMLH1 terdapat pada endometrioma dan karsinoma

ovarium dan juga ditemukan pada endometriosis stadium lanjut. Mutasi yang sering dari

gen PTEN terlihat pada karsinoma endometrioid ovarium tetapi tidak terlihat pada

karsinoma ovarium serosa maupun musinosa. Ekspresi berlebihan p53 dan BCL-2 yang

berperanan pada apoptosis dan matric metalloproteinase 9 berperan pada robekan

membrane basalis terlihat baik pada kanker maupun endometrioma 72,73.

2.9.4. Hubungan endometriosis dan karsinoma ovarii berdasarkan pengamatan klinik

dan asal dari sel.

90% neoplasma berasal dari epitel ovarium demikian juga endometrioma, karena

keduanya dari ductus mulleri 74. Secara keseluruhan perubahan ke arah keganasan berkisar

antara 0,3 – 0,8% 75,77. Karsinoma endometrioid mencapai 60% sedangkan karsinoma sel

bening sekitar 15% 76,78. Pada penemuan lain endometrioma berubah menjadi karsinoma sel


commit to user

41

bening sekitar 21-54%, endometrioid sekitar 35%. Serous, musinous dan karsinoma lain

sekitar 9% 79,80. Sitologi atipik terlihat pada 20% dari jejas endometriosis dan 33,6% atipik

berat kemungkinan awal dari karsinoma ovarium. Terdapat persamaan pada loss of

heterozygosity pada jejas endometriotik dan karsinoma ovarium. Perempuan dengan

endometriosis stadium lanjut memperlihatkan penurunan ekspresi dari tumor supresi gen

PTEN dan DNA repair gen hMLH1, hal ini juga terlihat pada karsinoma ovarium 81 .

2.9.5. Hubungan endometriosis dengan karsinoma ovarii berdasar data epidemiologi.

Beberapa penelitian epidemiologi membuktikan perempuan dengan karsinoma

ovarium mempunyai riwayat endometriosis, hal ini menjadi dasar dari bukti yang kuat

bahwa terdapat hubungan antara endometrioma dengan karsinoma ovarii 82. Pada penelitian

perkiraan endometrioma sebagai faktor risiko untuk terjadinya karsinoma ovarium dari 727

perempuan dengan karsinoma ovarium dan 1367 sebagai kontrol. Sesudah disesuaikan data

mengenai usia, jumlah kehamilan, riwayat keluarga dengan karsinoma ovarii, ras,

pemakaian oral kontrasepsi, ligasi tuba, histerektomi, dan menyusui, ditemukan

perempuan dengan karsinoma ovarium meliputi 1,7kali (95%CI 1.2-2.4) yang memiliki

riwayat endometriosis 83.

2.9.6. Peran inflamasi pada kejadian karsinoma ovarii.

Sel inflamasi dikontrol oleh produksi toxic oxidants ( oxidative stress ) yang

menyebabkan kerusakan DNA, protein, dan lipid 84. Inflamasi kronis menghasilkan nekrose

dan kompensasi sel untuk membelah. Pembelahan sel yang cepat meningkatkan kesalahan

replikasi terutama jika terjadi pada regulasi seperti p53, meningkatkan risiko untuk

mutagenesis. Inflamasi disertai dengan pelepasan sitokin dan growth factor, keduanya

merupakan kondisi kritis untuk pertumbuhan progresivitas dari keganasan. Dari data-data


commit to user

42

disimpulkan bahwa inflamasi berperanan pada kejadian karsinoma ovarii 85 . Bebarapa

inflamasi yang ada hubungannya dengan karsinoma ovarium adalah inflamasi pelvis oleh

karena inflamasi panggul yang kronis 86,87. Kondisi lain seperti endometriosis, hipertiroid

dan kista ovarii ada kaitannya dengan inflamasi pelvis dan meningkatkan risiko terjadinya

karsinoma ovarium 86. Kondisi kontras seperti ligasi kedua tuba dan histerektomi tanpa

oovorektomi menurunkan risiko terjadinya karsinoma ovarii 86,88. Kemungkinan besar

dengan terputusnya jalur antara traktus genitalis bawah dan atas menghambat kondisi

lingkungan inflamasi untuk mencapai epitel ovarium.

Paritas 89,90 kontrasepsi oral 90,91,92 dan menyusui lama, faktor – faktor ini mencegah

terjadinya karsinoma ovarii oleh karena kondisi tersebut terjadi penekanan ovulasi.

Pengamatan ini memunculkan suatu hipotesis bahwa ovulasi adalah mutagenik.Apa sebab

ovulasi merupakan mutagenik ? Pada ovulasi terjadi proses inflamasi 85. Sitokin

proinflamasi seperti tumor nekrosis faktor-α ( TNF-α ) ,interleukin (IL-1), dan IL-6

meningkat selama ovulasi 93,94. Ovulasi disertai dengan proses inflamasi yang lain seperti

proliferasi, stress oksidasi, permeabilitas vaskuler dan peningkatan prostaglandin dan

leukositosis 95. NSAIDs menghambat ovulasi 96 dan mencegah terjadinya karsinoma

ovarium.

Kaitan antara inflamasi dengan karsinoma ovarium diperoleh dari pengamatan

secara umum bahwa sel inflamasi terlihat mengelilingi karsinoma ovarium dan tidak

berdaya untuk membersihkannya. Pada kenyataannya pertumbuhan neoplasma baik pada

ovarium dan kanker yang lain meliputi serbuan host interaksi dengan sel kanker dimana sel

kanker tersebut menarik produksi dari growh factor, sitokin dan host menginduksi,


commit to user

43

menseleksi dan ekspansi dari tumor tersebut. Secara spesifik mRNA dari TNF -α, IL-1 dan

IL-6 terdapat pada epitel tumor ovarium dan karsinoma ovarium yang disertai asites. Lebih

lanjut makrofag inflamasi dari host memproduksi matrik metalloprotein – 9 ( MMP-9 )

yang merupakan kondisi kritis merobek matrik ekstraselluler dan menyebabkan tumor

melakukan invasi 97.

2.9.7. Perubahan respon imun pada endometriosis.

Fungsi imunologi pada perempuan endometriosis selalu tidak normal. Keadaan

tidak normal tersebut menandakan pertumbuhan dan progresifitas dari endometriosis.

Endometriosis dikelilingi sel inflamasi dan terkontaminasi dengan sitokin yang diproduksi

oleh sel inflamasi. Sitotoksisitas dari sel Natural killer (NK ) menurun membuktikan bahwa

endometriosis mengganggu deferensiasi dari sel NK 98.

Sel T dan makrofag baik diperifer maupun di zalir peritoneal meningkat demikian

juga aktifitasnya pada penderita endometriosis. Ini membuktikan tidak ada kemampuan

membersihkan sarang endometriosis 99. Sel T dan makrofag memproduksi sitokin yang

spesifik dan growth factor. Berbagai sitokin terdapat pada zalir peritoneal mengelilingi

sarang endometriosis. Secara umum diketahui bahwa sitokin peritoneal menyokong

pertumbuhan ektopik endometrial. Transforming growth factor –β yang berada di sekeliling

ektopik endometrial menghambat aktifitas sel NK. Fungsi sel NK adalah menghambat

pertumbuhan dari tumor 100. Makrofag peritoneum menghasilkan MMP-9 dan vascular

endothelial growth factir (VEGF ) yang merupakan faktor permeabilitas pembuluh darah

seperti MMP-9 mengkikis ektraselluler matrik normal sehingga pembuluh darah

mendukung angiogenesis ektopik endometrium 101,102.


commit to user

44

Secara umum sitokin dibagi atas proimflamasi, sitokin T-helper-1(TH1) dan

immunosupresi, sitokin T-helper- 2 (TH2). Sitokin TH1 meliputi interferon gamma,TNF -α,

IL-1, IL-2 dan IL-6. Anti imflamasi TH2 termasuk IL-4, IL-5, IL-10 dan TNF-β 103. Sitokin

proimflamasi mengatur cyclo oxygenase (COX)2, enzim ini mengkatalisasi sintesa

protaglandin. Prostaglandin menurunkan deferensiasi sel yang menghambat apoptosis 104

dan memicu invasi dan angiogenesis melalui growth factor dan MMP-9 105. Sitokin anti

imflamasi TH2 menghambat sintesa sitokin TH1 termasuk ekspresi COX 2 106. Pada

penelitian imbangan antara sitokin TH1 dan TH2 pada zalir peritoneal penderita

endometriosis memperlihatkan sitokin TH2 dominan.107 Dilain pihak TNF-α secara

konsisten tinggi dalam zalir peritoneal disekitar jejas endometriosis.Di dalam jejas

endometriosis menghasilkan sitokin TH1108. Faktor-faktor tersebut meningkatkan MMP-9

dan aliran darah ke jejas endometriosis dan menurunkan integritas matrik ekstraselluler dan

rintangan jaringan sehingga terjadi invasi dan menstimulasi sel endometriotik

berproliferasi.

Sel β yang merupakan produksi antibodi terlihat tidak normal pada endometriosis,

yang menandakan endometriosis merupakan penyakit autoimun.

2.9.8. Hubungan endometriosis dan karsinoma ovarium melalui jalur imflamasi.

Imflamasi kronis merupakan perubahan dari lingkungan dominan TH1 menjadi

lingkungan dominan TH2. Karsinoma ovarium menunjukkan dominasi sitokin TH1. Sitokin

tersebut ( TNF-α ,IL-1, dan IL-6) merupakan sitokin yang mendominasi proses ovulasi,

sedang makrofag menghasilkan VEGF, MMP-9 dan TGF-β. Keadaan tersebut

mengingatkan pada proses yang terjadi pada endometriosis. Endometriosis maupun


commit to user

45

karsinoma ovari secara umum didominasi sitokin TH1. Terlibatnya TGF-β, VEGF dan

MMP-9 merupakan kondisi kritis inflitrasi, invasi dan metastase dari ektopik

endometriotik seperti sebagaimana layaknya pada karsinoma.

2.9.9. Hormon steroid dan karsinoma ovarium.

Estrogen dan androgen yang berlebihan di satu pihak, progesteron menurun di lain

pihak akan meningkatkan karsinoma ovarium. Penelitian 20 tahun yang lalu menduga

bahwa berubahan kearah keganasan dari karsinoma ovarium berasal dari epitel permukaan

dan melalui stimulasi estrogen, dan kadar gonadotropin yang tinggi 109. Bukti epidemiologi

menyokong hipotesis gonadotropin dapat memproteksi karsinoma ovarii, sebagaimana

terihat pada paritas 110 kontrasepsi oral 111 dan menyusui lama 108,109 akan menekan produksi

gonadotropin. Pada kondisi lain data epidemiologi justru menyangkal peran gonadotropin

tersebut. Hal ini dibuktikan dengan (1) post menopause dengan terapi sulih hormonal akan

menurunkan gonadotropin tetapi tidak meningkatkan karsinoma ovarium. (2) Obat–obatan

untuk fertilisasi dapat meningkatkan kadar gonadotropin tetapi tidak meningkatkan risiko

karsinoma ovarium112 dan (3) Penelitian prospektif gagal menghubungkan kadar

gonadotropin dengan karsinoma ovarii 113. Kadar estrogen yang tinggi terlihat pada zalir

peritoneum dan juga pada serum penderita karsinoma ovarium jika dibandingkan dengan

penderita normal114. Pada anovulasi seperti paritas, menyusui dan pemakaian kontrasepsi

oral akan melindungi epitel ovarium dari pengaruh estrogen. Menyusui juga secara

langsung menurunkan kadar estradiol, sedangkan kontrasepsi oral tergantung dari dosisnya.

Kombinasi estrogen dan progestin pada kontrasepsi oral menghilangkan menstruasi

anovulatoar dengan ciri unoposed estrogen. Pada kehamilan juga menunjukkan peningkatan


commit to user

46

estrogen bersamaan dengan peningkatan progesteron terjadi selama 9 bulan tanpa unoposed

estrogen115.

Faktor risiko yang lain baik langsung ataupun tidak langsung, meningkatkan

unoposed estrogen berhubungan dengan karsinoma ovarium. Kondisi ini terlihat pada

menarkhe awal dan siklus haid yang pendek. Latihan yang berlebihan akan menurunkan

estrogen sekaligus menurunkan risiko karsinoma ovarium tetapi hal ini tidak konsisten

Hubungan antara indeks masa tubuh dan karsinoma ovarium juga tidak konsisten

kemungkinan premenopause adipositas kadar estrogen rendah, sedangkan postmenopause

adipositas kadar estrogen naik. Peminum alkohol kadar estrogen meningkat akan tetapi

kaitannya dengan karsinoma ovarium tidak jelas, Demikian juga peminum kopi pada

perempuan perimenopause kaitannya tidak jelas. Pada penelitian kohort prospektif

penggunaan terapi sulih hormon meningkatkan karsinoma ovarium 2 kali116. Androgen

memicu dan progestin menekan pertumbuhan karsinoma ovarium115. Beberapa penelitian

progesteron melawan kerja estrogen dan menurunkan risiko karsinoma ovarium.

Penggunaan progesteron pada kontrasepsi oral menurunkan risiko kejadian karsinoma

ovarium. Kehamilan kembar akan menurunkan risiko karsinoma ovarium, hal ini juga

dikarenakan karena kadar progesteron lebih tinggi pada kehamilan kembar jika

dibandingkan dengan kahamilan tunggal. Penelitian dengan binatang coba (kera )

progesteron meningkatkan programmed cell death (apoptosis), mekanisme anti mutagenik.

Androgen juga berperan pada kejadian karsinoma ovarium terlihat pada pengamatan

bahwa (1) epitel normal dan karsinoma ovarium mengekpresi reseptor androgen dan anti

androgen menghambat pertumbuhan karsinoma ovarium invitro116 (2) sebagian besar

karsinoma ovarium terlihat pada postmenopause karena androgen sangat dominan pada


commit to user

47

sirkulasi hormon oleh karena diproduksi kelenjar adrenal dan jaringan perifer sesudah

steroidogenesis ovarium berhenti, (3) stroma ovarium mengkonversi androstenedion

menjadi dihidrotestosteron lebih daripada ke estrogen. (4) timektomi pada tikus

meningkatkan secara tidak normal kadar androgen sebelum pertumbuhan adenoma

ovarium. (5) kontrasepsi oral down regulasi produksi androgen oleh sel granulosa ovarium

117, (6) tinggi badan berpengaruh pada androgen dan berhubungan dengan growh hormon

( dan juga berhubungan dengan peningkatan estrogen pada fase folikuler), meningkatkan

risiko karsinoma ovarium 118, (7) rasio pinggul dan pinggang merupakan marker adepositas

sentral dan pengaruh pada androgen, berkaitan dengan peningkatan kejadian karsinoma

ovarium119, (8) pada penelitian mengenai hormon streroid androstenedion meramalkan

risiko terjadinya karsinoma ovarium meningkat, (9) dugaan ovarium polikistik merupakan

kondisi dengan androgen berlebihan, ada kaitannya dengan karsinoma ovarium dan (10)

penelitian perempuan dengan endometriosis yang mempergunakan danocrine yang

merupakan antagonis androgen dan memperlihatkan risiko karsinoma ovarium 3 kali

dibandingkan dengan perempuan yang mempergunakan leuprolide , GNRH agonis 120.

Interpretasi kejadian tersebut dikarenakan androgen berlebihan yang berkaitan dengan

insulin , insulin - like growth factor – I(IGF-I), dan kelebihan estrogen

( seperti kasus postmenopause, peningkatan rasio pinggang-pinggul, dan syndroma

polikistik). Androgen mengkonversi menjadi estrogen dan peningkatan IGF-I dijumpai

pada perempuan yang menderita karsinoma ovarium pada usia muda.

Sebagai kesimpulan hormon steroid dengan kelebihan estrogen dan androgen dan

kekurangan progesteron mendukung peningkatan risiko karsinoma ovarium.


commit to user

48

Table 2.3.Estrogen – related risk factors for ovarian cancer and endometriosis

Variable Association to ovarian

cancer

Association to

endometriosis

Nulliparity ++ ++

Lack of oralcontraception ++ +

Lack of breast-feeding ++ +?

Early age at menarche + ++

Short or long menstrual + +

Cycles

Body mass index - +?

Height + +

caffeine use + +

Alcohol use _ +?

Lack of exercise +? ++

( Dikutip dari : Roberta B, 2003)

Keterangan :

++ Consistent association ; + less consistent association ; +? Questionable association ; - no

clear association found

Only risk factors that occur in premenopausal women can be compared because

endometrioma is uncommon in postmenopaisal women.

2.9.10. Endometriosis dan hormon steroid.

Endometriosis suatu kondisi yang dipicu oleh estrogen dan dihambat oleh

progesteron.

Banyak marker unoposed estrogen yang berlebihan meningkatkan kejadian

endometriosis 121 . Kondisi ini terlihat juga pada risiko terjadinya karsinoma ovarium


commit to user

49

(tabel 2.3). Seperti menarkhi awal, siklus haid pendek 123, badan yang tinggi 122 dan latihan

fisik yang berlebihan 123. Hubungan yang tidak begitu jelas atau kurang menyakinkan

mengenai indek masa tubuh yang rendah dan penggunaan alkohol dengan kejadian

endometriosis. Seperti karsinoma ovarium, kopi juga berpengaruh pada endometriosis 124.

Peningkatan progesteron yang dikombinasi dengan estrogen seperti pada kehamilan 123 dan

pemakaian kontrasepsi jenis pil 123 menurunkan risiko terjadinya endometriosis. Hubungan

tersebut sulit dijelaskan karena oral kontrasepsi pil merupakan suatu pengobatan pada

endometriosis. Progesteron yang berlebihan pada keadaan hamil akan mengurangi jejas

endometriotik.

Lokal estrogen yang berasal dari jaringan endometriotik oleh karena ektopik

endometrium mengkonversi androstenedione menjadi estrone dan estradiol 125. Di dalam

ektopik endometrium steroidogenic factor -1(SF-1) merupakan faktor transkripsi yang

mampu menstimulasi produksi aromatase mengikat promotor aromatase dan terjadi

kompetisi protein binding ( COUP-TF ) suatu faktor yang menghambat transkripsi. Gen

aromatase terekspresi secara berlebihan dibandingkan dengan eutopik endometrium normal

tidak menunjukkan ekspresi SF-1 oleh karena itu tidak memproduksi aromatase. Endogen

androgen yang berlebihan diharapkan merangsang endometriotik bertumbuh, pada

kenyataannya sintesa androgen dipergunakan untuk pengobatan endometriosis. Penjelasan

kondisi ini tidak konsisten kemungkinan androgen eksogen down-regulate pituitary

gonadotropins dan menyebabkan produksi estrogen secara keseluruhan androgen eksogen

menurun dan stimulasi estrogen pada jejas endometriotik.

Estrogen dihasilkan oleh sintesa estrone ke estradiol oleh ektopik endometrium.

Pada perempuan rentan pada jejas endometriotik menunjukkan peran yang sangat kuat


commit to user

50

estradiol lokal dan mediator inflammasi yang merubah promosi angiogenesis, disintegrasi

ekstraseluler, proliferasi sel, dan apoptosis yang tidak normal. Dengan mekanisme ini jejas

endometriosis dengan tenaga seluler dan peranan biologi dari host menyebabkan terjadi

pertumbuhan dan invasi. Dengan mekanisme yang sama DNA rusak pada sisi regulasi,

hormon dan sitokin memacu pembentukan karsinoma ovarium. Kaitan antara

endometrioma dengan kanker sel bening dan kanker endometrioid adalah kuat. Dianjurkan

bahwa walaupun endometrioid dan sel bening secara spesifik berasal dari endometrioma

tambahan faktor risiko ikut menentukan pertumbuhan neoplasma.

Pada penelitian hewan untuk menimbulkan endometriosis terfokus pada epitel

ovarium untuk melihat regulasi estrogen dan progesteron pada MMP-9, ekspresi COX -2

dan apoptosis 123. Penelitian epidemiologi menunjukkan paparan estrogen eksogen dan

androgen yang meningkat dengan progesteron yang menurun merupakan risiko untuk

timbulnya karsinoma ovarium pada perempuan endometriosis


commit to user

51

Patogenesis Endometriosis

Gambar 2.6. Patogenesis endometriosis (dikutip dari Pertemuan ilmiah berkala IV Hiferi-POGI Semarang,Oepomo,2009; Solo gynecologic cancer conference,Oepomo,2009 ).

Darah haid yang berbalik masuk ke dalam kavum peritonii melalui tuba falopii yang

terbuka. Pada darah menstruasi itu terbawa serta sel endometrial yang mampu hidup karena

dia memiliki potensi anti apoptosis. Karena ada benda asing makrofag zalir peritoneal

jumlahnya meningkat dan aktifitasnya juga meningkat tujuannya untuk mengeliminasi sel

endometrial tadi. Hal itu tidak bisa terjadi akibatnya makrofag berubah menjadi sel sekresi

Retrograde menstruation

Viable endometrial cells in peritoneal cavity

Endometrial-Peritoneal adhesion

Ectopic implantation and invasion

Defective NK cells

Secretion of sICAM-1

Abnormal apoptosis

Reduce T cell cytotoxicity

Increased number and activation of macrophages

Increased IL-8, TNF-α, IL-6

•Angiogenesis ↑

• VEGF ↑

• IL-8 ↑ ,Rantes,TNF- α

Upregulation of MMPs

IL-1, TNF- α, TGFβ ↑

Suppression of TIMPs


commit to user

52

yang mengeluarkan berbagai sitokin. Sitokin transforming growth factor (TGF –β) yang

bekerja menghambat aktifitas NK sel sehingga NK sel mengalami ngangguan atau defek.

Karena endometriosis adalah merupakan proses radang kronis maka sitokin –sitokin yang

lain seperti interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8)dan TNF-α juga dikeluarkan oleh

makrofag peritoneum. Interleukin-8 merupakan factor angiogenesis yang penting pada

patogenesis endometriosis dengan cara memacu pembentukan pembuluh darah baru dan

terjadi proliferasi, TNF-α ikut berperanan pada proses implantasi 24. Makrofag juga

menghasilkan MMP-9 dan vascular endothelial growth factor ( VEGF), MMP mengkikis

ekstraseluler matrik yang normal sehingga memungkinkan dukungan angiogenesis untuk

membentuk pembuluh darah baru yang dipicu oleh interleukin-8 maupun VEGF sehingga

memungkinkan setelah implantasi kemudian mengadakan invasi ke dalam peritoneum 88,89

Setelah mengadakan invasi dan mendapat dukungan dari interleukin-6 ,interleukin-8,TNF-

α dan VEGF akhirnya bertumbuh menjadi endometriosis. Agar supaya endometriosis bisa

bertahan hidup jauh dari tempat asalnya maka selain mekanisme tersebut tadi maka perlu

didukung oleh hormone steroid. Estrogen maupun androgen melalui p450 aromatase (p450

arum) 1 menyebabkan kadar estradiol dan estrone meningkat dalam jaringan endometriotik.

Estrone dikonfersi menjadi estradiol yang lebih poten oleh 17 βHSD-1. Dilain pihak selain

itu 17 βHSD-2 menurun yang distimulasi oleh progesterone untuk merubah estradiol

menjadi estrone. Estrogen menstimulasi sintesa prostaglandin melalui regulasi aromatase

sebagai mediator memproduksi estradiol. Prostaglandin memacu sel pro inflammasi tipe 1

helper T- cell(TH-1) dan juga menstimulasi makrofag peritoneal mengeluarkan matrik

metalloproteinases (MMPs) selain itu anti inflammasi tipe 2 helper T-cell(TH-2),juga


commit to user

53

dikeluarkan selain itu juga transforming growth factor β, vascular endothelial growth

factor dan MMPs . Sitokin pro inflammasi meregulasi cyclooxygenase (COX-2) suatu

enzim yang mengkatalisasi sintesa prostaglandin. Prostaglandin menurunkan deferensiasi

sel sehingga menghambat apoptosis 1. Kadar progesterone pada endometriosis rendah

sehingga dia tidak mampu melawan kedua steroid hormone yang lain dan juga tidak bisa

melawan efek imunologi pada pertumbuhan dan invasi dari endometriosis. Selain itu

rendahnya kadar progesterone tidak bisa menghambat MMPs dan juga COX-2 126,127.


commit to user

54

2.10. Kerangka Teori.

Gambar 2.7 Kerangka Teori

Perubahan ke arah keganasan dari sel meliputi stepwise acquisition dari perubahan genetik

yang beraneka ragam128. Keadaan ini selalu disertai perubahan dari proto-onkogen menjadi

onkogen dan tumor supressor gen atau TSG menjadi tidak aktif. Premalignansi

memperlihatkan penyimpangan genetik ke arah karsinoma. Hilangnya aktifitas enzym

mismatch repair dan hilangnya phosphatase and tension homologue gene (PTEN ) dan p53

TSGs terlihat pada perubahan permalignan menjadi malignan seperti pada karsinoma


commit to user

55

mamae, endometriosis dan karsinoma ovarium129. Pada karsinoma ovarium yang berasal

dari endometriosis atau yang berdekatan dengan endometriosis memperlihatkan perubahan

genetik dari Loss Of Heterozygosity (LOH) pada endometriosis dan karsinoma ovarium.

Hal tersebut sangat kuat dugaan bahwa spektrum transformasi genetik malignan antara

endometriosis dan karsinoma. Di dalam DNA anomali enzym mismatch repair ditunjukkan

dengan microsatelite instability (MSI) dan terlihat pada endometriosis dengan tidak

terekspresinya protein hMLH1 82 .

Dengan ditampilkannya multistep tumor progression , genetik, dan mekanisme

kanker hallmrk pada satu tampilan maka bila ditarik garis mendatar maka keberadaan

endometriosis berada pada jalur promosi yang berarti bahwa endometriosis juga telah

memiliki kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan dan tidak peka terhadap

hambatan pertumbuhan.. Bilamana kondisi endometriosis tersebut diikuti dengan tidak

stabilnya gen lebih banyak lagi maka akan berubah menjadi endometriosis yang atipik yang

merupakan keadaan premalignan yang oleh karena sebab-sebab tertentu akan berkembang

menjadi malignan,dalam hal ini menjadi karsinoma ovarium.(dikutib dari Pertemuan ilmiah

berkala IV Hiferi-POGI Semarang,Oepomo TD,2009 ; Solo gynecologic cancer conference,

Oepomo, 2009)


commit to user

56

BAB 3

KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS

3.1. Kerangka Konseptual.

Gambar 3.1 Kerangka Konseptual

Bcl2

Bcl2


commit to user

57

Keterangan :

Endometrioma dan karsinoma ovarii keberadaannya dipicu oleh defek imunologi, sitokin-

sitokin proinflmasi yang meregulasi COX-2. COX-2 mengkatalisa sintesa prostaglandin

yang menghambat apoptosis, selain daripada itu TGF-β , VEGF, dan MMP-9 meningkat

menyebabkan endometrioma maupun karsinoma ovarium dapat mengadakan inflitrasi,

invasi dan metastase. Kenaikan androgen, estrogen dan penurunan kadar progesteron akan

memicu endometrioma maupun karsinoma ovarium untuk berkembang. BCL-2 sebagai anti

apoptosis yang terekspresi akan menghambat kerja daripada BAX sehingga proses

apoptosis tidak terjadi.

3.2. Hipotesis.

Ekspresi onkogen BCL-2 pada endometrioma lebih rendah dari karsinoma ovarii.


commit to user

58

BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian.

Penelitian secara observasional analitik dengan pendekatan cross secsional pada

ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma(endometriosis ovarii)dan karsinoma ovarii.

4.2. Rancangan Penelitian.

Penentuan tingkat ekspresi dengan immunohistokimia Bcl-2 dengan

menggunakan skor histologi

Analisa statistik

Karsinoma ovarii Endometrioma

Penentuan tingkat ekspresi dengan immunohistokimia Bcl-2 dengan

menggunakan skor histologi

Sediaan

Pemeriksaan Histopatologi


commit to user

59

4.3. Besar sampel.

Rumus yang digunakan untuk menghitung besar sampel berdasarkan rumusan besar

sampel untuk data numerik adalah

N= ( Zα x SD)2 d

Keterangan :

Zα = nilai statistik Z pada standart tingkat kemaknaan α sebesar 5% adalah ( 1,96 )

SD = standar deviasi variabel yang diteliti ( 1,6 )

d = prediksi absolut yang dikehendaki pada kedua sisi proporsi populasi (1 )

N = Besar sampel yang diinginkan

Dari hasil perhitungan diketahui jumlah sampel adalah 10 sampel. Pada penelitian ini

diambil 40 sampel terdiri dari 20 endometrioma (endometriosis ovarii) dan 20 karsinoma

ovarii ( M.Sopiyudin Dahlan,2009 ).

4.4. Tehnik sampling.

Pengambilan sampling dilakukan secara non random yaitu dengan cara insidental

sampling pada penderita yang di duga endometrioma dan juga pada penderita karsinoma

ovarii di Rumah Sakit Dr Moewardi, Klinik Indriya Ratna dan RS Brayat Minulya.


commit to user

60

4.5. Kriteria Sampel.

4.5.1. Kriteria Inklusi.

Penderita endometrioma, karsinoma ovarii serosum deferensiasi baik dan karsioma

ovarii musinosum deferensiasi baik yang bisa menjalankan operasi yang berobat ke bagian

kebidanan dan kandungan Rumah Sakit Dr Moewardi, Klinik Indriya Ratna dan RS Brayat

Minulya mulai tanggal 1 january 2009 sampai dengan 1 Agustus 2009.

4.5.2. Kriteria Eksklusi.

1. Pernah mendapat pengobatan hormonal untuk endometriosis dalam waktu

6 bulan terakhir.

2. Jaringan ( preparat ) yang rusak

4.6. Variabel penelitian.

1. Variabel bebas

Status penyakit Endometrioma (endometriosis ovarii ), Karsinoma Ovarii.

2. Variabel terikat

Tingkat ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma dan Karsinoma Ovarii.

4.7. Definisi Operasional variabel.

1. Status penyakit endometrioma (endometriosis ovarii ) dan karsinoma ovarii

- Endometriosis ovarii ( endometrioma ) adalah hasil dari diagnosa histopatologi

terhadap sediaan blok parafin jaringan ovarium dari laparotomi atau laparaskopi.

- Endometrioma: gambaran dinding kista yang terdiri atas jaringan granulasi

(fibrosis ) yang kaya makrofag berisi pigmen coklat ( Hemosiderin ).Pemeriksaan

patologi anatomi ini dilakukan oleh ahli patologi anatomi.


commit to user

61

- Karsinoma ovarii : hasil dari diagnosis histopatologi terhadap sediaan blok parafin

jaringan ovarium dari laparotomi. terdiri dari jenis serosum dan musinosum

berdeferensiasi baik ( tipe I )

- Karsinoma ovarii musinosum papilliferum differensiasi baik: Tampak dinding kista

tebal dan tipis, papiler, musinosum, dilapisi epitel torak yang pleumorfik berinti

gelap dengan kromatin kasar di beberapa tempat bertumpuk membentuk struktur

papiler dengan invasi ke stroma, omentum, servik, endometrium , miometrium, tuba

fallopii dan ovarium, kelenjar limfonodi, jaringan appendik tanpa tumor / anak

sebar.

- Karsinoma ovarii serosum papiliferum differensiasi baik: Tampak dinding kista

tebal dan tipis, papiler, serosum, dilapisi epitel torak yang pleumorfik berinti gelap

dengan kromatin kasar di beberapa tempat bertumpuk membentuk struktur papiler

dengan invasi ke stroma, omentum, servik, endometrium , miometrium, tuba fallopii

dan ovarium, kelenjar limfonodi, jaringan appendik tanpa tumor / anak sebar.

Nilai variabel endometrioma dan karsinoma dengan skala pengukuran nominal

dikotomi.

2. Ekspresi onkogen Bcl-2 merupakan reaksi enzimatis dari enzim HRP dengan DAB

sebagai substrat enzim yang merupakan kelanjutan dari reaksi imunologis antara

monoklonal antibodi Bcl-2 dengan Bcl-2 pada sel dilakukan dengan tehnik

immunohistokimia dengan hasil warna coklat keemasan hingga coklat tua hasil ini

dinyatakan dalam prosentase sel positif setiap 100 sel dalam setiap lapangan

pandang dengan nilai variabel skor ekspresi, skala pengukuran interval.


commit to user

62

4.8. Lokasi dan Waktu Penelitian.

Sampling dilakukan di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr.Moewardi

Surakarta dan Klinik Indriya Ratna dan Rumah Sakit Brayat Minulya sejak bulan Januari

2009 s/d Agustus 2009.

Penelitian dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi FK UNS Surakarta pada bulan

Februari 2010 .

4.9. Sarana, pengambilan sampel dan Tehnik pengambilan jaringan.

4.9.1. Sarana.

4.9.1.1. Laparaskopi adalah suatu alat baku emas untuk menentukan bahwa penderita

tersebut menderita endometriosis atau karsinoma ovarii.

4.9.1.2. Laparotomi adalah suatu tindakan yang mempunyai peran seperti laparaskopi ,

yaitu sebagai tindakan dalam penegakan diagnostik endometriosis dan karsinoma

ovarii.

4.9.1.3. Tissue cassette, beaker glass, mikrotom, poly-L-Lysine slides, deckglass, humidity

chamber, mikro pipet 10 µl, mikro pipet 100µl, mikro pipet 1000 µl, PCR tube,

shaker.

4.9.2. Bahan.

4.9.2.1. Formalin bufer, alkohol absolut 95%,80%,70%,50%, xylol, parafin, aquadest,

buffer sitrat pH 6, PBS pH 7,2-7,4, metanol H2O2 1,3% (H2O2 0,3% dalam


commit to user

63

metanol), blocking serum, antibodi primer ,antibodi sekunder: DAB, hematoxylin,

canada balsam, kapas/tissue, HRP ( Hourse Raddish Peroxidate ).

4.9.3. Pengambilan sampel.

Kriteria endometrioma(endometriosis ovarii) :

1. Anamnesa : infertilitas disertai nyeri haid atau tidak

2. Pemeriksaan USG Endometrioma : Tampak gambaran masa hipoekhoik dengan

dinding tebal pada ovarium, tampak gambaran ground glass apperance.

3. Pemeriksaan laparaskopi/laparotomi :

a. Endometriosis : Sarang-sarang endometriosis yang tersebar di dinding

peritoneum yang berwarna hitam,merah,putih.

b. Endometrioma : Kista pada ovarium dengan diameter > 4 cm yang berisi

cairan coklat.

Kriteria karsinoma ovarii:

1. Anamnesa : adanya benjol disertai penurunan berat badan

2. Pemeriksaan fisik : teraba masa kistik, mobile, permukaan berbenjol-benjol.

3. Pemeriksaan USG karsinoma ovarii : tampak gambaran masa hipoekoik sebagian

hiperekoik, multilokulare papiliverium, batas tegas, floating gut positif

4.9.4. Tehnik pengambilan jaringan.

4.9.4.1. Laparaskopi.

Adapun tehnik pengambilan jaringan dengan menggunakan alat laparaskopi dengan

cara penderita yang diduga endometrioma, dilakukan pemeriksaan laparaskopi

dengan merk GIMMI. Troikar dimasukkan dengan diameter ukuran 10 mm pada


commit to user

64

perut penderita dengan posisi litotomi. Pada penderita tersebut dilakukan insisi

secara melintang 3-4 cm, dengan posisi 2 jari di bawah umbilikus. Alat troikar yang

dimasukkan ke dalam kavum abdominal tersebut dialiri gas karbondioksida ( CO2).

Alat laparaskopi dimasukkan untuk melihat keadaan kavum abdominal. Kemudian

dilakukan insisi 3 jari dari spina isciadika kanan dan kiri kemudian dimasukkan

troikar 5mm. Kemudian dilakukan kistektomi.

4.9.4.2. Laparotomi.

Tehnik ini merupakan tindakan dalam penegakkan diagnosis dan terapi pada

penderita endometriosis, meliputi incisi pada linea mediana. Incisi ini dilakukan 2

jari atas simpisis ke arah kranial sepanjang ± 10 cm, kemudian incisi diperdalam

lapis demi lapis sampai dengan peritoneum parietale dilanjutkan dengan identifikasi

endometrioma dan karsinoma ovarii (pada kasus karsinoma ovarii )dalam kavum

abdominal. Kemudian dilakukan kistektomi pada endometrioma dan pengangkatan

ovarium pada karsinoma ovarii, disamping itu dilakukan prosedur onkologi pada

karsinoma ovarii.

4.9.4.3. Pembacaan

Penilaian makna tampilan BCL-2 dinyatakan sebagai prosentase sel yang dihitung

berdasarkan tampilan positif sel dengan inti sel kuning dan sitoplasma keemasan sampai

dengan coklat tua pada pembesaran 400X. Pengamatan dilakukan sebanyak 9 lapangan

pandang. Nilai prosentase yang ditampilkan adalah nilai rerata prosentase ekspresi protein

BCL-2 dari 9 lapang pandang tersebut.

Penilaian makna tampilan protein BCL-2 dinyatakan sebagai skor Histologi (SH)

dilakukan berdasar rumus sebagai berikut :


commit to user

65

SH = ( PK X IK ) + ( PS X IS ) + ( PL X IL ) + ( PN X IN ) ( Tan et al,2002)

Keterangan :

PK = Prosentase sel dengan intensitas Kuat ( prosentase sel yang dinyatakan dalam

persen yang mengekspresikan Bcl-2 dengan intensitas positif kuat ).

PS = Prosentase sel dengan intensitas Sedang ( prosentase sel yang dinyatakan

dalam persen yang mengekspresikan Bcl-2 dengan intensitas positif sedang )

PL = Prosentase sel dengan intensitas Lemah ( prosentase sel yang dinyatakan dalam

persen yang mengekspresikan Bcl-2 dengan intensitas positif lemah )

PN = Prosentase sel dengan intensitas Negatif ( prosentase sel yang dinyatakan dalam

persen yang mengekspresikan Bcl-2 dengan intensitas negatif )

IK = Intensitas Kuat ( ekspresi Bcl-2 dengan makna kwalitas positif kuat )

IS = Intensitas Sedang (ekspresi Bcl-2 dengan makna kwalitas positif sedang )

IL = Intensitas Lemah (ekspresi Bcl-2 dengan makna kwalitas positif lemah )

IN = Intensitas Negatif ( ekspresi Bcl-2 dengan makna negatif )

Nilai P ( prosentase jumlah sel ) : Nilai I ( Intensitas )

0 – 25 % : nilai 1 0 : negatif

26 – 50 % : nilai 2 1 : positif lemah

51 –75 % : nilai :3 2 : positif sedang

76 – 100 % : nilai 4 3 : positif kuat


commit to user

66

Makna kwalitatif skor histologi

INTERVAL NILAI MAKNA KWALITATIF

0,00 – 3,75 Negatif

3,76 – 7,50 Positif lemah

7,51 – 11,25 Positif sedang

11,26 – 15,00 Positif kuat

(Budiani et al 2006)

4.10. Analisa Data.

Hasil akhir dari skor sitologi ekspresi BCL-2 dari endometrioma dan karsinoma

ovarii diuji statistik menggunakan T-test dengan p=0,05 jika hasil uji normalitas distribusi

normal dan menggunakan Wilcoxon Test dengan p=0,005 jika hasil uji normalitas ditribusi

tidak normal.


commit to user

67

BAB 5

HASIL PENELITIAN DAN ANALISIS

5.1. Hasil Penelitian.

Hasil penelitian terhadap 20 endometrioma dan 20 karsinoma ovarii terdiri atas 10

karsinoma ovarii serosum deferensiasi baik (low grade) dan 10 karsinoma ovarii

musinosum deferensiasi baik (low grade) yang terbagi secara non random.

5.2. Hasil Uji Normalitas.

Hasil uji normalitas untuk endometrioma dan karsinoma ovarii menunjukkan

distribusi tidak normal (lampiran 6) oleh karena itu tidak dapat mempergunakan T-test

tetapi mempergunakan Wilcoxon Test.

5.3. Uji Perbedaan hasil penelitian.

5.3.1 Analisis Bivariad.

Tabel 5.1: Rata – rata ekspresi onkogen Bcl – 2 dengan Skor Histologi dan standar deviasi data penelitian karsinoma ovarii dan endometrioma.

Variabel Rerata SD

Karsinoma ovarii 7,180 1,9555

Endometrioma 7,200 2,2148

Wilcoxon Test didapat p=0,782

Rata - rata ekspresi onkogen Bcl-2 dengan skor histologi untuk karsinoma ovarii adalah

7,180 dengan tingkat simpangan 1,9555 dan rata - rata ekspresi onkogen Bcl – 2 dengan


commit to user

68

skor histologi untuk endometrioma adalah 7,200 dengan tingkat simpangan 2,2148

(lampiran 3).

Data pada tabel diatas ditampilkan dalam bentuk grafik dibawah ini :

Grafik 5.1 : Grafik rata – rata skor histologi ekspresi onkogen Bcl – 2 antara karsinoma ovarii dan endometrioma.

Keterangan :

Hasil analisis Wilcoxon test diperoleh Z = 0,277 dengan Asymp sig = 0,782. Karena

signifikansi > 0,05, maka disimpulkan bahwa Ho diterima. Karena itu disimpulkan bahwa

ekspresi onkogen Bcl -2 dengan skor histologi menunjukkan perbedaan yang tidak

bermakna untuk endometrioma dan karsinoma ovarii.(lampiran 7).

Bila karsinoma ovarii dipecah menjadi dua : karsinoma ovarii serosum low grade,

karsinoma ovarii musinosum low grade kemudian dibuat uji perbedaan skor histologi

Endometrioma ovarii Karsinoma Ovarii


commit to user

69

antara karsinoma ovarii serosum low grade, karsinoma ovarii musinosum low grade dan

endometrioma maka disajikan pada grafik 5.2 dibawah ini :

Grafik 5.2:Grafik Rata – rata skor histologi ekspresi onkogen Bcl – 2 antara karsinoma ovarii musinosum low grade ( ovarii MLC ), karsinoma ovarii serosum low grade ( ovarii SLC ) dan endometrioma.

Keterangan:

Hasil uji Kruskal – wallis diperoleh chi square = 0,282 dengan sig = 0,869. Karena

signifikansi > 0,005, maka disimpulkan bahwa Ho diterima. Karena itu disimpulkan bahwa

ekspresi onkogen Bcl – 2 dengan skor histologi menunjukkan perbedaan yang tidak

bermakna untuk ketiga kelompok penelitian.(lampiran 4).

Endometrioma Ka Ovarii - MLG Ka Ovarii - SLG

s k o r h i s t o l o g i


commit to user

70

Tabel 5.2: Distribusi ekspresi onkogen Bcl -2 dengan Skor Histologi pada

Karsinoma Ovarii dan Endometrioma.

Kriteria Frekuensi Ovarii Endometriosis

Positif Kuat 2 1 Positif Sedang 5 6 Positif Lemah 13 13 Negatif 0 0

Data pada tabel diatas ditampilkan dalam bentuk grafik dibawah ini :

Grafik 5.3 : Grafik skor histologi ekspresi onkogen Bcl -2 antara Karsinoma ovarii

dan endometrioma. Keterangan:

Dari tabel 5.4 dan gambar 5.5 sesudah digabung di dalam satu tabel dan grafik antara

karsinoma ovarii dan endometrima maka terlihat dengan jelas tidak terdapat perbedaan

yang bermakna baik kriteria mengenai positif kuat, sedang, lemah, negatif (p = 0,782 ).

endometriomaovariiKa Ovarii


commit to user

71

Hasil ini mempunyai makna bahwa ekspresi onkogen Bcl -2 yang ditunjukkan dengan skor

histologi antara endometrioma dan karsinoma ovarii menunjukkan perbedaan yang tidak

bermakna.


commit to user

72

5.4 Hasil Foto Penelitian.

Karsinoma ovarii dengan pewarnaan HE ditampilkan dalam gambar berikut :

Gambar 5.6 Karsinoma ovarii. Dengan menggunakan pewarnaan HE dan menggunakan pembesaran 400x. Tanda panah menunjukkan tampak dinding kista tebal dan tipis, dilapisi epitel torak yang pleumorfik berinti gelap dengan kromatin kasar dibeberapa tempat bertumpuk membentuk struktur papiler dengan invasi ke stroma


commit to user

73

Ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarii ditampilkan dalam gambar berikut:

Gambar 5.7 Ekspresi BCl2 pada karsinoma ovarii dengan menggunakan pewarnaan immunohistokimia dan pembesaran 400x. Tanda panah menunjukkan inti sel, tampak granulasi kecoklatan pada sitoplasma menunjukkan ekspresi BCl2 positif kuat.


commit to user

74

Endometrioma dengan pewarnaan HE ditampilkan dalam gambar berikut :

Gambar 5.8 Endometrioma dengan perdarahan, dengan menggunakan pewarnaan HE dan perbesaran 400x. Tanda panah menunjukkan pigmen hemosiderin positif dan mempunyai elemen endometrial : kelenjar endometrial dan stroma. Sel atipikal dan keganasan tidak didapatkan.


commit to user

75

Ekspresi Bcl-2 pada endometrioma ditampilkan dalam gambar berikut :

Gambar 5.9 Ekspresi BCl2 pada endometrioma dengan menggunakan pewarnaan immunohistokimia dan perbesaran 400x. Tanda panah menunjukkan inti sel, tampak granulasi kecoklatan pada sitoplasma menunjukan ekspresi BCl2 positif kuat.


commit to user

76

BAB 6

PEMBAHASAN

Penelitian ini adalah penelitian observasional analitik dengan pendekatan cross

sectional untuk melihat ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma (endometriosis

ovarii) dan karsinoma ovarii. Pada penelitian ini menggunakan sampel penderita

endometrioma sebanyak 20 kasus dan karsinoma ovarii sebanyak 20 kasus (terdiri dari 10

kasus karsinoma ovarii serosum deferensiasi baik dan 10 kasus karsinoma ovarii

musinosum deferensiasi baik). Tehnik sampling dilakukan secara non random dengan cara

insidental sampling. Pada uji normalitas diperoleh bahwa data penelitian tidak terdistribusi

secara normal, oleh karena itu pengelolaan data mempergunakan Wilcoxone Test.

Berdasarkan data epidemiologi terbukti perempuan dengan karsinoma ovarii

mempunyai riwayat endometriosis 82. Vercellini et al (1993) melaporkan endometrioma

berubah menjadi karsinoma endometrioid (26%), karsinoma sel bening (21%), karsinoma

serosa (4%), karsinoma musinosa (6%) dan karsinoma jenis lain (6%)2. Karsinoma ovarii

yang paling kuat hubungannya dengan endometrioma adalah jenis karsinoma

endomentrioid (26%), karsinoma sel bening (21%). Oleh karena populasi kedua karsinoma

ini sangat jarang maka pada penelitian ini mempergunakan karsinoma ovarii jenis

karsinoma ovarii serosa dan musinosa yang masih memiliki kaitan dengan endometrioma

dengan presentasi 4% dan 6%. Pemilihan kedua karsinoma ini selain berdasar epidemiologi

juga didasarkan atas gambaran histopatologi 135 dan persamaan etiopatogenesis dari

endometrioma dan karsinoma ovarii. 134,135 Banyak teori yang dikemukakan hubungan

antara karsinoma ovarii dan endometrioma. Berdasarkan gambaran histopatologi maka


commit to user

77

karsinoma serosum, karsinoma endometrioid, karsinoma musinosum secara morfologi ada

kemiripan dengan jaringan mukosa traktus reproduksi perempuan yang merupakan

deferensiasi dari Müller. Serosa mirip dengan epitel tuba fallopii, endometrioid mirip

dengan kelenjar endometrial dan musinosum mirip dengan epitel endoservik. Pada

penelitian ini persamaan etiopatogenesis endometrioma dengan karsinoma ovarii

mempergunakan Ovarium Surface Epithelium ( OSE ), teori cortical inclution cysts (CIC),

dan teori two pathway model 134,135.

Teori ini berdasarkan atas endometrioma dan karsinoma ovarii sama-sama berasal

dari epitel permukaan ovarium (OSE – Ovarium Surface Epithelium). Selama ovulasi,

folikel ruptur dan oosit keluar mengakibatkan trauma fisik dari sel permukaan ovarium

sehingga perlu diperbaiki. Kejadian ini berlangsung berkali-kali selama masa reproduksi

perempuan sehingga proses kerusakan dan perbaikan berulang kali. Sel OSE akan

memperlihatkan derajat kekenyalan yang tinggi sehingga terjadi peralihan dari epitel ke

fenotip mesensimal. Pada trauma fisik yang terjadi sehubungan dengan ovulasi akan

merekrut sel-sel inflamasi yang ikut terlibat sehingga banyak sitokin yang berperan dan

terjadi reactive oxigen species (ROS) dan mengakibatkan kerusakan DNA. Kerusakaan

DNA pada sel OSE menyebabkan sangat rentan sehingga mudah mengalami transformasi.

Dengan bertambahnya usia perempuan, maka epitel permukaan ovarium membentuk

banyak invaginasi kedalam cortical stroma. Invaginasi tersebut terlepas kemudian berada di

dalam stroma dan terbentuklah cortical inclusion cysts (CIC) 133,134,135. Oleh karena kista

tersebut mengandung epitel yang berasal dari permukaan ovarium maka epitel tersebut ikut

dipengaruhi oleh hormon yang mempengaruhi ovarium (seperti : gonadotropin, estrogen,

dan androgen) hormon-hormon tersebut mempunyai kemampuan memacu pertumbuhan


commit to user

78

dan proliferasi dari epitel tersebut. Selain itu terjadi pula deferensiasi dan metaplasia yang

menjadikan complex epithelium mirip dengan organ duktus Mülleri 126,127,134,135. Bilamana

kerusakan DNA pada sel tersebut tidak diperbaiki maka memungkinkan terjadi

transformasi neoplastik dan akhirnya menjadi karsinoma ovarium 30,34 .

Banyak pendapat etiopatogenesis endometrioma, akan tetapi pada penelitian ini

diambil salah satu teori yang juga mempergunakan teori cortical inclusi cysts

( CIC )13,134,135. Darah haid yang masuk melalui tuba falopii membawa serta sel endometrial

yang juga merupakan sisa dari duktus Mülleri. Sel endometrial menempel pada permukaan

ovarium dan bergabung dengan epithel CIC tadi sehingga membentuk endometrioma.

Bilamana epithel yang bergabung tadi selnya mengalami kerusakan DNA dan tidak

diperbaiki juga akan mengalami transformasi menjadi neoplasma yang kemudian akan

berbentuk karsinoma ovarii. Teori OSE – CIC dapat menjelaskan tumorogenesis dari

ovarium, yang termasuk teori ini adalah : (1) tumor OSE yang memiliki karakteristik

Mülleri, (2) tumor jinak ovarium yang kistik dan (3) low grade stroma cortical ovariii

134,135. Teori two pathway model membedakan tumor ovarium menjadi dua jenis. Jenis

pertama adalah karsinoma serosa, endometrioid, musinosa, sel bening dan transisional.

Jenis ini merupakan low grade dan pertumbuhannya lambat dengan deferensiasi baik. Pada

jenis ini terlibat beberapa gen diantaranya KRAS, BRAF, PTEN, P13K dan masih beberapa

lagi. Jenis kedua sangat banyak mutasi TP53 dan juga memperlihatkan ekspresi yang

berlebihan dari HER2/neu, AKT2. Jenis kedua ini lebih agresif dan biasanya cepat menjadi

stadium lanjut yang termasuk golongan ini adalah high-grade serosa, high-grade

endometrioid, undifferentiated carcinomas135. Berdasarkan teori tersebut diatas maka


commit to user

79

pilihan karsinoma ovarii serosum dan musinosum dengan deferensiasi baik sebagai

pengganti dari karsinoma endometrioid dan karsinoma sel bening cukup beralasan. Pada

penelitian ini mempergunakan kerangka konseptual penelitian berdasarkan etiopatogenesis

yang sama antara endometrioma dengan karsinoma ovarii (gambar 3.1). Dari kerangka

konseptual tersebut, endometrioma dan karsinoma ovarii adalah variabel bebas dan ekspresi

onkogen Bcl-2 merupakan variabel terikat, dan hasil ekspresi bisa berbeda bermakna,

ataupun tidak bermakna kemudian hasil tersebut dianalisis.

Uji beda ekspresi onkogen Bcl-2, rerata dan tingkat penyimpangan, hasilnya

disajikan pada tabel 5.1 dan kemudian data ditampilkan dalam bentuk grafik rerata skor

histologi (gambar 5.1). Bilamana karsinoma ovarii dipecah menjadi karsinoma ovarii

serosum low grade dan karsinoma ovarii musinosum low grade kemudian dilakukan rata –

rata skor histologi maka tersaji pada gambar 5.2 antara karsinoma ovarii serosum low grade

( SLG ), karsinoma ovarii musinosum low grade ( MLG ) dan endometrioma

skor histologi menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna. Berdasarkan hasil analisis

statistik bivariad tidak terdapat perbedaan yang bermakna ekspresinya onkogen Bcl-2 pada

endometrioma dan karsinosis ovarii, p=0,782 (lampiran 7). Hasil penelitian ini ternyata

berbeda dengan hasil penelitian Sato dan kawan-kawan yang memperoleh hasil

endometrioma positif Bcl-2 sebesar 23%, pada endometrioid adenokarsinoma positif Bcl-2

sebesar 42% dan pada adenokarsinoma sel bening positif Bcl-2 sebesar 37%133. Hal ini

disebabkan oleh beberapa hal. Pada penelitian Sato kemungkinan mempergunakan populasi

endometriosis stadium II dan III dan berada pada kisaran usia reproduksi yang relatif muda.

Pada penelitian ini menggunakan populasi endometriosis stadium IV atau stadium lanjut,

dengan usia reproduksi lebih tua. Semakin tinggi usia perempuan berarti trauma ovulasi


commit to user

80

yang dialami oleh ovarium lebih banyak dari pada usia yang relatif lebih muda. Selain itu

semakin tinggi stadium endometriosis semakin banyak sitokin pro inflamasi yang terlibat

dan semakin tinggi kadar sitokin tersebut. Semakin banyak trauma ovulasi dan semakin

tinggi kadar sitokin kondisi tersebut memungkinkan bisa terjadi perubahan sel ke arah

neoplasma. Oleh sebab tersebut maka ekspresi onkogen Bcl-2 pada penelitian ini berbeda

dengan penelitian Sato. Ekspresi onkogen Bcl-2 pada karsinoma ovarii jenis serosum dan

musinosum dengan deferensiasi buruk lebih tinggi jika dibandingkan dengan karsinoma

ovarii jenis serosum dan musinosum yang berdeferensiasi baik. Hal ini juga disebabkan

pada yang deferensiasi buruk relatif usia lebih tua dibanding yang berdeferensiasi baik,

sehingga kemungkinan mengalami trauma ovulasi dan keterlibatan sitokin pro inflamasi

lebih banyak pada yang deferensiasi buruk. Pada penelitian ini bisa dimengerti ekspresi

onkogen Bcl-2 pada karsinoma ovarii serosum dan musinosum cenderung sama dengan

ekspresi Bcl-2 pada endometrioma.

Pada tingkat molekuler transformasi sel normal menjadi sel karsinoma disebabkan

perubahan salah satu atau keseluruhannya dari tiga gen pengatur yang dijumpai pada semua

sel, yaitu protein pertumbuhan disebut proto-onkogen, gen supresor yang menghasilkan

protein menghambat pertumbuhan sel dan gen apoptosis yang menghasilkan bahan yang

memprogram kematian sel. Masih ada satu gen lagi yang ikut mempengaruhi proses

karsinogenesis yaitu gen yang berperan dalam proses repair DNA. Kerusakan DNA

menyebabkan mutasi di dalam genome sel somatik, kemudian proto onkogen berubah sifat

menjadi onkogen sehingga bersifat mengaktivasi yang berarti menstimulasi sel bertumbuh

dan berdeferensiasi. Onkogen merupakan onkoprotein yaitu protein yang menyebabkan sel

mengalami transformasi tidak dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan atau sinyal eksternal


commit to user

81

lain sehingga mengarah ke neoplasma32. Gen supresor yang bertindak menghambat

pertumbuhan sel di dalam siklus sel sehingga terjadi keseimbangan yang harmonis. Bila

salah satu protein supresor hilang atau tidak berfungsi maka salah satu mata rantai hilang

sinyalnya sehingga pesan yang dibawa tidak sampai ke tujuan. Telah banyak ditemukan

gen supresor yang teridentifikasi, tetapi P53, PTEN dan pRb masih memegang peranan

penting. Pada endometrioma dan karsinoma ovarii fungsi gen supresor PTEN 71 yang pada

kondisi normal mencegah jalur proliferasi AKT/P13K yang berlebihan akan mengalami

kerusakan. 72,73 PTEN sebagai regulator negatif dari proses proliferasi sel terjadi mutasi

pada satu alel diikuti dengan hilangnya alel wildtype sehingga terjadi homozigot (Loss of

heterozygosity, LOH). Mutasi resesif pada gen supresor tidak menimbulkan fenotipe pada

pertumbuhan abnormal pada keadaan heterozigot, tetapi mutasi ini dapat diwariskan

melalui sel-sel germinal. Selain gen supresor PTEN juga gen mismatch repair DNA

(MMR) adalah TSG yang berperan mengenal atau mengidentifikasi serta memperbaiki

DNA yang mengalami kerusakan, kesalahan pada replikasi yang disebabkan karena

mutasi 133. Ekspresi abnormal dari tumor supresor gen PTEN dan DNA mismatch gen

hMLH1 terdapat pada endometrioma dan karsinoma ovarii 133,72,73. Terjadinya Loss of

heterozygosity, LOH pada endometrioma dan inaktivasi dari PTEN merupakan proses awal

dari degenerasi keganasan pada endometrioma133.

Apoptosis ialah kematian sel yang terprogram yang terjadi baik pada proses

fisiologik maupun proses patologik dalam hal ini proses neoplasma. Bcl-2 merupakan gen

anti apoptosis yang pertama kali teridentifikasi, terdiri dari berbagai sub tipe protein

homodimer dan hiterodimer yang sebagian bersifat menghambat apoptosis atau anti

apoptosis seperti Bcl-2 dan bcl-xl dan sebagian lagi memfasilitasi apoptosis seperti bax,


commit to user

82

bad dan bcl-xs 30. Apoptosis terjadi melalui dua jalur utama yaitu jalur ekstrinsik atau dead

reseptor (DR) dan jalur instrinsik atau jalur mitokondria. Mekanisme apoptosis yang

melibatkan gen Bcl-2 mempergunakan jalur instrinsik. Bcl-2 berperan akan melekat pada

outer membran mitokondria dan menghalangi lepasnya sitokrom c dari inner membran

mitokondria. Bcl-2 menghalangi menurunnya nilai protensial membran (MPT) atau AΨm.

Sebab dengan menurunnya nilai potensial membran mitokondria akan mempermudah

lepasnya sitokrom-c. Kerusakan atau lesi pada DNA dikenali sistem DNA Poof reading dan

menginduksi regulasi positif exspresi P53. P53 dikenali sebagai faktor transkripsi sejumlah

besar gen yang terlibat dalam apoptosis, termasuk Bax. Ekspresi protein Bax akan memacu

lepasnya sitokrom – c pada inner membran mitokondria akan berinteraksi dengan Apaf – 1

untuk membentuk apoptosom yang akan merekrut procaspase – 9 menjadi caspase – 9

(initiator apoptotic enzymes). Caspase -9 adalah enzim yang bertugas untuk mengaktifkan

procaspase-3 menjadi caspase-3 (executor apoptotic enzymes). Enzim ini akan bertugas

sebagai eksekutor yang akan mendegradasi sitosol, membran sel dan memfragmentasi

nukleus sehingga akan terbentuk apoptotic bodies. Apoptotic bodies ini selanjutnya akan

difagosit oleh sel yang lain. Ini adalah jalur apoptosis intrinsik yang terjadi baik pada

endometrioma maupun pada karsinoma ovarii. Pada endometrioma dan karsinoma ovarii

ekspresi onkogen Bcl-2 melimpah, karena Bcl-2 sebagai protein onkogenik hadir sebagai

penghambat fungsi bax di jalur intrinsik sehingga proses apoptosis tidak dapat

diteruskan 30.

Pada penelitian ini diperoleh hasil peningkatan ekspresi onkogen Bcl-2 pada

endometrioma dan peningkatan ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarii tidak berbeda. Hal


commit to user

83

ini menunjukkan bahwa endometrioma memiliki persamaan molekuler dengan karsinoma

ovarii. Pada kerangka konseptual baik karsinoma ovarii maupun endometrioma memiliki

kemampuan yang cukup dalam sinyal pertumbuhan. Produksi lokal estradiol melalui

perubahan androstenedione dengan perantara enzim aromatase sitokrom P450 meningkat.

Estrone melalui 17 β HSD -1 dirubah menjadi estradiol. Di lain pihak 17 β HSD-2 menurun

yang distimulasi oleh progesteron untuk merubah estradiol menjadi estrone. Sitokin pro

inflamasi meregulasi COX -2 yaitu suatu enzim yang mengkatalisasi sintesa prostaglandin.

Prostaglandin menurunkan deferensiasi sel sehingga menghambat apoptosis1. Kadar

progesteron lokal baik pada endometrioma maupun karsinoma ovarii rendah sehingga tidak

mampu melawan kerja estrogen dan androgen. Sehingga memungkinkan terjadi

pertumbuhan dan invasi dari endometrioma maupun karsinoma ovarii. Selain itu rendahnya

kadar progesteron tidak mampu menghambat MMPs dan juga COX-2 126,127. Hal ini

menunjukkan bahwa peran estrogen maupun androgen dan berbagai sitokin sangat penting

bagi pertumbuhan dan perkembangan endometrioma maupun karsinoma ovarii. Bila

dihubungkan dengan teori multistep tumor progession dengan bukti bahwa pada

endometrioma sudah terlihat ekspresi onkogen Bcl-2 yang berbeda tidak bermakna dengan

ekspresi Bcl-2 pada karsinoma ovarii, maka hal ini menunjukan bahwa pada endometrioma

sudah terjadi mekanisme kebal terhadap apoptosis. Peran hormonal estrogen dan androgen

yang nyata pada endometrioma menunjukkan bahwa endometrioma memiliki kemampuan

yang cukup dalam sinyal pertumbuhan dan tidak peka terhadap sinyal proliferasi yang

ditunjukkan dengan rendahnya kadar progesteron pada endometrioma. Hal ini

menunjukkan bahwa endometriosis berada pada jalur promotion, dan dari sifat sel kanker

endomterioma memiliki sifat kebal terhadap apoptosis dan memiliki kemampuan yang


commit to user

84

cukup dalam sinyal pertumbuhan dan tidak peka terhadap sinyal proliferasi. Pada jalur

promosi sel sudah terinisiasi dan siap untuk dipicu dan membelah. Bilamana terjadi

pemicuan oleh suatu subtansi yang diperkirakan mempengaruhi deferensiasi sel sehingga

tidak terjadi deferensiasi sesuai dengan fungsinya yang biasa terjadi pada sel normal.

Perubahan beberapa genetik lebih lanjut akan menyebabkan sel berubah menjadi atipik

yang merupakan kondisi premalignan dan pada akhirnya bila terjadi kerusakan lebih lanjut

akan berubah menjadi malignan. Di dalam hal ini menjadi karsinoma ovarii jenis serosum,

musinosum, endometrioid, sel bening. Dari hasil penelitian tersebut perbedaan ekspresi

onkogen Bcl -2 pada endometrioma dan karsinoma ovarii menunjukkan hasil yang tidak

bermakna. Makna perbedaan ekspresi onkogen Bcl- 2 tersebut mempunyai arti bahwa

endometrioma mempunyai sifat seperti sel kanker yang kemungkinan mempunyai potensi

untuk berubah menjadi karsinoma, dalam hal ini karsinoma ovarium.


commit to user

85

BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1. Kesimpulan.

Berdasar hasil analisis dan pembahasan hasil penelitian, maka dapat diambil

kesimpulan bahwa :

Ekspresi onkogen Bcl-2 pada endometrioma tidak berbeda dengan ekspresi Bcl-2

pada karsinoma ovarii.

Endometrioma memiliki sifat seperti sel kanker yang dapat dimungkinkan untuk

menjadi ganas.

7.2. Saran.

Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut :

1. Distribusi usia dibagi menjadi 3 kelompok usia, yaitu usia reproduksi awal, usia

reproduksi akhir, dan usia perimenopause. Kemudian dilihat ekspresi onkogen Bcl-2

pada masing-masing kelompok usia.

2. Kalau dimungkinkan membedakan gambaran histopatologi endometrosis tipik dan

atipik dihubungkan dengan ekspresi onkogen Bcl-2.

TESIS ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL-2 PADA … · SpOG(K), Abdurahman Laqif,dr. SpOG (K), ......

Documents

Transcript of TESIS ANALISIS EKSPRESI ONKOGEN BCL-2 PADA … · SpOG(K), Abdurahman Laqif,dr. SpOG (K), ......