Effects of guidelines on adeno-tonsillar surgeryon the clinical behaviour of otorhinolaryngologistsin Italy

AbstrakLatar Belakang: Beberapa pedoman penyakit adeno - tonsil telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir dan beberapaperbedaan dalam hubungan baik dengan manifestasi klinis dan indikasi untuk pengobatan bedah telah muncul.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memverifikasi apa pedoman pengaruh (adeno) - tonsilektomi telah pada perilaku klinis spesialis THT di Italia. Penelitian kami adalah retrospektif dan multi - center kasus seri dengan review grafik.Metode : Survei tersebut melibatkan 14.770 anak-anak, berusia antara usia 2 dan 11 , yang telah menjalani operasi adeno-tonsil antara 2002 dan 2008 di empat belas Italian pusat rujukan tersier dan sekunder. Anova test digunakan untuk analisis statistik, dengan asumsi p < 0,05 sebagai nilai minimum signifikansi statistik.Hasil: Frekuensi operasi adeno-tonsil tidak berubah secara signifikan (p > 0,05) selama masa studi dan setelah publikasi dokumen kebijakan Italia. Secara keseluruhan, adeno- tonsilektomi adalah yang paling sering intervensi (64,1 %), diikuti oleh adenoidectomy (31,1 %) dan tonsilektomi (4,8 %). Indikasi untuk operasi lakukantidak berubah secara signifikan untuk masing-masing operasi (p > 0,05), dengan pengecualian adeno-tonsilektomi dalam kasus episode demam karena tonsilitis akut berulang 5 tanpa sumbatan hidung (penurunan p = 0,010), bahkan ketika episode demam akibat tonsilitis berulang akut adalah < 5 selama setahun terakhir. Sumbatan hidung dikaitkan dengan episode demam akibat tonsilitis berulang akut pada 65,2 % kasus dioperasikan, sedangkan otitis media telah didiagnosis pada 43,3 % dari pasien yang diteliti .Kesimpulan: Rekomendasi pertama kali dikembangkan di Italia dalam dokumen kebijakan 2003 dan kemudian dilanjutkan pada pedoman pada tahun 2008, tidak dilaksanakan oleh unit THT yang terlibat dalam survei. Penelitian ini menyoroti fakta bahwa indikasi untuk operasi adeno-tonsil didasarkan pada presentasi klinis secara keseluruhan (komorbiditas) agak dari pada gejala tunggal. Pedoman diperlukan untuk memberikan rekomendasi koheren didasarkan pada kedua temuan yang diperoleh melalui uji coba terkontrol secara acak dan data yang dikumpulkan dari studi observasional.

Latar BelakangBeberapa pedoman (GL) pada penyakit adeno-tonsil dan perawatannya telah diusulkan dalam beberapa tahun terakhir oleh asosiasi ilmiah [1,2] atau oleh lembaga khusus didelegasikan kepada penyusunan dokumen tersebut [3,4] dalam rangka standarisasi dan merasionalisasi indikasi for (adeno)-tonsilektomi pada anak-anak.Di Italia juga, topik ini telah menjadi subyek dari studi yang cermat , yang dilakukan oleh sebuah komite ahli yang ditunjuk oleh Departemen Kesehatan . Pada bulan April 2003 Sistem Nasional Italia untuk Pedoman menerbitkan Dokumen Kebijakan ( PD ) pada penyakit adeno - tonsil dan perawatan bedah yang terkait [ 5 ] dan pada bulan Maret 2008, dokumen ini direvisi dan dikirimkan kembali sebagai GL [ 6 ] . Secara singkat indikasi utama dikembangkan dalam kedua dokumen tersebut lima atau lebih episode demam karena tonsilitis akut berulang ( Feart ) dalam satu tahun dan adanya sindrom apnea tidur obstruktif ( OSAS ) .Selain itu, beberapa dari GL saat ini dikenal pada penyakit adenotonsillar telah direvisi selama bertahun-tahun dengan modifikasi yang signifikan untuk kedua parameter kunci , terkait dengan intervensi bedah , dan keteladanannya yang kuat dari rekomendasi [ 1-4 ] . Adanya perbedaan jelas dalam GL berbeda berhubungan terutama untuk mereka manifestasi klinis yang memberikan indikasi untuk operasi , tetapi juga untuk jumlah dan kekuatan dari berbagai rekomendasi yang terkandung dalam dokumen ini . Nilai sebenarnya dari kritik yang diajukan terhadap GL harus dievaluasi , dengan mengingat bahwa verifikasi juga dicari oleh American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery ( AAOHNS ) , yang mengakui kebutuhan untuk penelitian untuk menilai " dampak dan penggunaan pedoman dengan menentukan bagaimana pedoman menerjemahkan untuk pengukuran kinerja dan peningkatan kinerja " [ 2 ] .Tingkat penerimaan rekomendasi inthe pedoman bedah ditetapkan oleh spesialis THT Italia dalam dokumen disebutkan tidak diketahui sampai saat ini .Penelitian ini bertujuan untuk menentukan apakah , sebagai akibat dari rekomendasi mengenai indikasi klinis untuk ( adeno ) - tonsilektomi yang terkandung dalam 2003 PD [ 5 ] dan dikonfirmasi oleh 2008 GL [ 6 ] , dengan frekuensi dari adeno - tonsil operasi telah berubah selama bertahun-tahun terakhir di unit THT termasuk dalam survei dan jika otolaryngologists yang terlibat telah memodifikasi perilaku mereka sesuai dengan indikasi untuk intervensi bedah ini

MetodeEmpat belas Italia pusat rujukan tersier dan sekunder termasuk unit THT direkrut untuk penelitian ini, 10 di antaranya (6 rumah sakit universitas dan rumah sakit 4) yang beroperasi di rumah sakit umum dan 4 di rumah sakit pediatrik.

Pusat-pusat berpartisipasi dipilih dari survei epidemiologi sebelumnya [7] dilakukan dengan menggunakan kuesioner tentang jumlah dan jenis intervensi bedah adeno-tonsil yang telah dikirim ke THT pusat bedah pediatrik di Italia. 14 pusat, didistribusikan di wilayah Italia, dijawab sepenuhnya. Pengamatan kami mengacu pada data yang diperoleh oleh pusat direkrut dan dengan demikian mewakili perilaku klinis spesialis THT yang terlibat dalam survei. Tak satu pun dari para peneliti dari survei ini terlibat dalam penulisan pedoman.Penelitian ini dilakukan sesuai dengan pedoman review institusional, serta Deklarasi Helsinki tahun 1983, dan telah ditinjau dan disetujui oleh Komite Etika dari Sekolah Kedokteran Federico II, Naple, Italia.Para direktur medis dari unit THT terlibat pertama kali diminta untuk mengisi kuesioner mengenai catatan medis dari tahun 2002, 2004, 2006, 2008 yang berkaitan dengan anak-anak, berusia antara 2 dan 11, yang telah menjalani operasi adeno-tonsil (Adeno-tonsilektomi, AT, tonsilektomi, T; Adenoidectomy, A).Berkaitan dengan operasi tonsil, data yang disediakan oleh pusat-pusat direkrut termasuk hanya tonsilektomi-untuk yang terbaik dari pengetahuan kita-tonsillotomy jarang dilakukan di Italia.Setelah itu, mereka diminta untuk mengidentifikasi indikasi disediakan untuk masing-masing tiga operasi dipelajari, atas dasar lima presentasi klinis yang berbeda (Tabel 1) baik untuk AT dan T maka untuk A, dengan mengacu pada jumlah Feart menderita selama setahun terakhir ( 5 , sesuai dengan Italia GL , atau < 5 , tidak sesuai dengan GL Italia), kehadiran obstruksi pernafasan hidung (NRO) dalam hubungan dengan Feart (AT dan T) atau manifestasi klinis bahkan eksklusif (A), dan peningkatan antistreptolysin O (ASO) titer dengan gangguan jauh mungkin karena kelompok A hemolitik infeksi streptokokus (GABHS).Sejauh jumlah Feart yang bersangkutan, pasien dibagi menjadi dua kelompok tergantung pada jumlah episode demam ( 5 atau < 5) menderita dalam 12 bulan sebelum pemeriksaan medis pertama. Kemungkinan infeksi GABHES diindikasikan jika titer ASO dua kali lipat atau lebih batas atas kisaran normal, terlepas dari teknik uji yang digunakan.Tingkat keparahan NRO karena faring hiperplasia jaringan limfatik (sering pilek dengan sesekali atau persisten nasal discharge, mulut terbuka respirasi selama siang hari dan/atau selama tidur malam, dengan atau tanpa asosiasi episode singkat dan sporadis sleep apnea, mendengkur, berkepanjangan dan sering episode sleep apnea) tidak dievaluasi sebagai tidak berguna untuk tujuan penelitian ini. Adapun radang timpani, kehadiran terus-menerus dan/atau berulang berlebihan otitis media (EOM) harus didokumentasikan dengan pemeriksaan klinis dan menurut jenis B tympanogram mencatat setidaknya tiga kali dalam 12 bulan sebelum intervensi bedah, diagnosis otitis media akut berulang (AROM) dirumuskan dalam kasus minimal 4 episode akut dibandingkan tahun sebelumnya, atau 3 episode yang terjadi selama enam bulan sebelumnya. Uji Anova digunakan untuk analisis statistik (paket statistik SPSS, versi 10.3, Boston-USA) dengan asumsi p < 0,05 sebagai nilai minimum signifikansi statistik.HasilEmpat belas unit yang terlibat dalam studi memberikan data relatif terhadap 14.770 subyek dioperasi selama masa studi , di antaranya 9.469 kasus menjalani AT, 714 T dan 4.587 A. Secara keseluruhan, AT mewakili operasi yang paling sering (64.1 %), diikuti oleh A (31,1 %) dan akhirnya T (4,8 %) dengan insiden terendah (Gambar 1). Tidak satupun dari tiga jenis operasi faring mengalami variasi yang signifikan selama bertahun-tahun penelitian (p > 0,05). .Indikasi untuk AT tetap cukup konstan dalam periode penelitian (p > 0,05), kecuali untuk Feart 5 tahun sebelumnya tanpa NRO (menurun , p = 0,010), bahkan ketika Feart adalah < 5 dibanding tahun sebelumnya dengan (p = 1) atau tanpa NRO (p = 0,539). Pada 76,1 % kasus indikasi untuk AT tergantung pada hubungan antara Feart dengan NRO (Tabel 2).Indikasi untuk T relatif tidak teratur dalam kaitannya dengan jumlah yang sangat rendah kasus (4,8 % dari pasien studi). Dalam kelompok ini indikasi yang paling sering (74,5 % rata-rata) dilantik oleh Feart 5 , dimana 40,1 % adalah subyek di antaranya indikasi bedah muncul sebagai konsekuensi dari kehadiran simultan Feart dan NRO. Indikasi untuk pengobatan bedah adalah karena Feart < 5 tanpa NRO (Tab. 2), dengan persentase yang berbeda-beda selama penelitian dari 1,8 % menjadi 10,9 % dari kasus-kasus ini.Indikasi untuk A pasien terutama terlibat dengan NRO (75,0 %). Kehadiran simultan Feart dan NRO membawa 46,6 % dari kasus-kasus ini ke bedah (Tabel 2).Secara keseluruhan, dari 14.770 pasien yang menjalani perawatan bedah, 6396 ( 43,3 % ) mengeluhkan AROM berulang dan/atau EOM; frekuensi otitis media pada pasien yang menjalani intervensi bedah tidak menunjukkan variasi yang signifikan (p > 0,05) selama tahun-tahun studi.

DiskusiTujuan utama dari survei kami adalah untuk memverifikasi tingkat penerimaan GL Italia oleh spesialis yang terlibat langsung dalam penelitian. Dalam hal ini penulis GL Italia diasumsikan bahwa penyebaran PD itu memadai dan bahwa pengurangan jumlah intervensi tonsil dan variabilitas tonsilektomi dari daerah ke daerah telah terjadi [ 6 ] . Pernyataan ini , bagaimanapun , sebagian berbeda dengan data FedelI et al. yang menemukan heterogenitas yang luas di tingkat AT menurut kebangsaan dan unit kesehatan setempat di Veneto ( Italia ) setelah publikasi PD pada tahun 2003 [ 8 ].Selama masa penelitian ( dari tahun 2002 , satu tahun sebelum publikasi PD , sampai 2008 , 5 tahun setelah publikasi dokumen ) jumlah keseluruhan ( A ) T dan A dilakukan di unit yang direkrut tidak menunjukkan variasi yang signifikan. Data ini cenderung untuk mengecualikan dampak nyata dari rekomendasi yang dirumuskan dalam 2003 PD pada perilaku klinis spesialis THT termasuk dalam survei , setidaknya untuk penahanan operasi adeno - tonsilSeperti diberitakan sebelumnya, PD tersebar luas di Italia , dan dapat diasumsikan bahwa sebagian besar spesialis THT - andamong mereka tentu spesialis yang terlibat dalam penyelidikan ini - yang menyadari rekomendasi yang disampaikan pada dokumen-dokumen ini.Manifestasi klinis yang umumnya mengarah pada indikasi untuk operasi adeno - tonsil sangat berbeda ditafsirkan oleh berbagai GL ( Tabel 3 ) [ 1-6 ] . Adapun Feart , hampir semua GL mengacu pada studi Paradise et al [ 9 ] , yang menurut ( A) T harus diusulkan dalam kasus 7 atau lebih episode tonsilitis dibanding tahun sebelumnya , 5 atau lebih episode per tahun dalam 2 tahun sebelumnya , atau bahkan 3 atau lebih episode per tahun dalam 3 tahun sebelumnya . Namun demikian , indikasi dilaporkan dalam dikutip GL [ 1-6 ] tidak selalu mematuhi kriteria ini : operasi sebenarnya telah diusulkan setelah 5 atau lebih Feart pada tahun sebelumnya di GL yang diterbitkan pada tahun 1999 oleh Scottish Intercollegiate Guidelines Network ( SIGN ) [ 3 ] , setelah 3 atau lebih episode dalam Indikator klinis Compendium diterbitkan oleh AAOHNS pada tahun 2000 [ 1 ] , setelah 5 atau lebih episode dalam PD ( 2003 ) [ 5 ] dan GL ( 2008) [ 6] yang diterbitkan di Italia . Hanya pada tahun 2010 SIGN [ 4 ] dan pada tahun 2011 AAOHNS [ 2 ] terus formulasi baru dari GL mengadopsi kriteria yang dirumuskan oleh Paradise et al . pada tahun 1984 [ 9 ].Hasil penelitian kami alami tidak berniat untuk merumuskan aturan ketat atau bahkan pengganti GL tersebut . Mereka dimaksudkan untuk menunjukkan bahwa rekomendasi untuk tonsilektomi diusulkan oleh GL tidak selalu bertepatan dengan indikasi klinis, terutama dengan adanya komorbiditas.Menurut pendapat kami , keterbatasan dalam studi didasarkan pada RCT , dikenakan oleh aturan ketat yang mengatur perekrutan pasien dan kriteria penilaian , berarti bahwa hasil tidak secara akurat mencerminkan realitas klinis di beberapa area aplikasi , seperti yang sekarang.Rosenfeld, co-editor dengan Bluestone dari monografi teliti pada otitis media [ 25 ] , mencatat bahwa itu berbahaya untuk mengklasifikasikan semua percobaan acak yang diterbitkan sebagai kualitas tinggi dan semua studi observasional penelitian kualitas miskin dan pengacakan yang tidak dapat menggantikan pilihan tepat kriteria , tujuan yang telah ditetapkan buruk , tidak memadai tindak lanjut , atau mengurangi kepatuhan terhadap pengobatan . Pernyataan terakhir ini mendukung pandangan Schon dan Stanley [ 26 ] pada kebutuhan untuk mempertimbangkan RCT dan studi berdasarkan pengalaman klinis atau studi observasional sebagai pelengkap.

KesimpulanPenelitian ini menganalisis efek bahwa pedoman tentang (adeno)-tonsil operasi harus pada perilaku klinis spesialis THT di Italia. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa rekomendasi dalam dokumen-dokumen ini tidak menyebabkan perubahan dalam praktek untuk operasi ini, di unit THT direkrut. Pedoman saat ini, seperti GL Italia, umumnya merekomendasikan (adeno)-tonsilektomi hanya jika setidaknya 5 episode demam terjadi pada tahun lalu. Dalam sebagian besar pasien yang diteliti, namun, indikasi untuk operasi adalah kehadiran komorbiditas diwakili oleh berbagai merangkap manifestasi klinis. Meskipun beberapa pedoman yang diterbitkan menyebutkan komorbiditas, tidak satupun dari mereka melaporkan rekomendasi dengan referensi khusus untuk masalah ini. Temuan kami menimbulkan banyak keraguan tentang pentingnya nyata mendefinisikan parameter yang tepat untuk masing-masing manifestasi klinis yang berhubungan dengan penyakit adeno-tonsil dan pada korespondensi benar sesuai kenyataan klinis dari rekomendasi yang ditetapkan dalam beberapa dokumen-dokumen ini, yang mungkin membenarkan mengabaikan jelas bagi mereka dalam praktek saat ini. Kami menganggap perlu, karena itu, untuk mengusulkan revisi pedoman untuk menyatukan orientasi mereka dalam rangka untuk menjamin kesehatan pasien dan untuk melindungi prestise dan profesionalisme dokter bedah , terlalu sering terlibat dalam sengketa hukum yang hanya memiliki tujuan spekulasi.Penelitian lebih lanjut tentu akan diperlukan untuk menganalisis secara kritis GL on (adeno)-tonsilektomi (dan topik terkait) dan untuk menentukan alasan yang menyebabkan praktisi THT menyimpang dari rekomendasi yang terkandung dalam dokumen ini.