Terjemahan Jurnal Manajemen Anafilaksis

8/19/2019 Terjemahan Jurnal Manajemen Anafilaksis

1/14

PENATALAKSANAAN ANAFILAKSIS PADA KONDISI DI LUAR

RUMAH SAKIT

1.0 Anafilaksis

1.1 Deskripsi

Anafilaksis adalah reaksi yang diperantarai oleh Ig-E yang sangat berpotensial

mengancam nyawa yang merupakan hasil dari pelepasan mendadak sistemik

mediator alergi (contohnya, histamin, leukotrin, prostaglandin dan triptase) yang

berasal dari sel mast dan basofil. Dalam waktu ! menit, peningkatan

permeabilitas "askuler mengakibatkan ter#adinya transfer sebanyak $!% dari

cairan intra"askular menu#u rongga ekstra"askuler. Akibatnya, kegagalan

hemodimanik bisa ter#adi secara cepat dengan sedikit atau tidak adanyamanifestasi kulit atau pernapasan.

&ementara ke#adian anafilaksis sangat langa, setiap imunisasi mempunyai

risiko yang berhubungan. 'erkiraan tahunan melaporkan angka anfilaksis berkisar

dari !, sampai , laporan per !!.!!! dosis "aksin yang didistribusikan di

*anada. &emakin cepat anafilaksis muncul setelah terpapar terhadap serangan

stimulus, maka reaksinya akan semakin berat dan dapat mengancam nyawa.

Anafilaksis sering menimbulkan ge#ala-ge#ala dan tanda-tanda dalam beberapa

menit setelah terpa#an oleh stimulus+ kebanyakan dimulai dalam ! menit setelah

in#eksi "aksin tetapi beberapa reaksi bisa berkembang kemudian.

&ebagaimana dari !% episode anafilaksis diikuti oleh rangkaian bifasik

dengan reaksi kambuhnya penyakit adalah dua hingga sembilan #am setelah

periode asimptomatik. 'erawatan di rumah sakit atau obser"asi #angka pan#ang

direkomendasikan untuk pengawasan. unculnya periode fasik kedua ter#adi

seperti halnya episode anafilaktik awal.

1.2 Manifesasi

'erubahan dapat berkembang dalam beberapa menit dan biasanya

melibatkan paling kurang dua sistem tubuh (mempengaruhi kulit, respirasi,

sirkulasi). 'enurunan kesedaran #arang men#adi manifestasi satu-satunya dari

anafilaksis dan muncul belakangan dalam kasus yang berat.

Anafilaksis muncul sebagai suatu bagian yang saling berkelan#utan. /ahkan

saat terdapat ge#ala-ge#ala ringan pada awalnya terdapat potensi untuk

perkembangan kea rah yang lebih buruk bahkan outcome yang ire"ersibel.


2/14

*eadaan fatal selama ke#adia anafilaksis biasanya merupakan hasil dari

keterlambatan pemberian efineprin dan berasal dari komplikasi respirasi yang

berat, komplikasi #antung atau keduanya. Ti!ak a!a k"nrain!ikasi er#a!ap

pe$%erian epinefrin pa!a kas&s anafilaksis.

0rtikaria dan angioderma merupakan manifestasi anafilaksis yang paling

serimg ter#adi. 0rtikaria (bintik kemerahan yang gatal) adalah wheals (urtika)

yang meninggi dan gatal pada permukaan kulit . Angioderma adalah

pembengkakan yang mirip dengan urtikaria, namun pembengkakannya ter#adi di

bawa kulit daripada di atas permukaan kulit. 'embengkakan disebut welt (bilur).

Welt ini biasanya timbul di sekitar mata dan bibir, #uga bisa didapati pada kedua

tangan, kaki, dan leher serta tenggorokan.1ambaran yang ditemukan pada anafilaksis awal dan ringan bisa termasuk

pembengkakan dan kemerahan pada tempat in#eksi, bersin, kongesti nasal, air

mata, batuk dan wa#ah kemerahan. 1e#ala ini secara umum berkaitan dengan

disfungsi minimal. 1ambaran dari anafilaksis sedang sampai berat termasuk

pembengkakan yang dapat menyumbat pernapasan atas, hipotensi dan tanda-tanda

brokospasme (konstriksi dari saluran udara paru dengan kontraksi yang spasmodic

dari otot-otot bronchial).

Ta%el 1' frek&ensi $&n(&ln)a an!a !an *e+ala anafilaksis

Tan!a !an *e+ala Perkiraan frek&ensi

K&li ,0-

Urikaria &$&$ /inik $era#0

!an aa& an*i"!er$a els

03,04

• Flushing (wa#ah kemerahan) $-$$%

• 'ruritus (gatal) dengan atau tampa

ruam

-$%

'ernapasan !-2!%

• Angioderma saluran pernapasan

atas

$!-2!%

• Dispnea (sulit bernapas),

whee3ing

$-$!%

• 4hinitis (kongesti nasal) $-!%

P&sin*5 sink"ppin*san5 #ip"ensi !-$%

A%!"$en

Na&sea5 $&na#5 !iare5 n)eri $-!%


3/14

per&

6e+ala a$%a#an

N)eri kepala $-%

N)eri !a!a s&%sernal -2$

ke+an* -%

Dari 5Diagnosis dan penatalaksanaan anafilaksis 5 parameter terbaru (!!$).

6ournal alergi dan imunologi klinis, $, &-$

1.3 Assesstment

Menilai '

• 7ingkat kesadaran (gangguan dapat menyebabkan hipoksia)

• 'ernapasan atas dan bawah (amati suara parau, stridor (suara bising nada

tinggi yang muncul saat inhalasi dan ekshalasi), batu, whee3ing, napas

pendek8

• 9a#u pernapasan

• 9a#u nadi (menilai kecepatan, kelemahan nadi). enilai warna atau sianosis

disekitar area perioral.

• *ulit (amati kemerahan pada wa#ah, gatal, bintik merah atau welts (bilur)

• &istem gastrointestinal (mual, muntah dan diare!

• 9okasi in#eksi . obser"asi warna, bengkak atau kemerahan

erekam secara mendetal mengenai penilaian termasuk tanda-tanda atau ge#ala-

ge#ala agar dapat mengklasifikasikan ke#adian berdasarkan definisi /righton :ase

untuk anafilaksis. 1unakan ; Enhanced &ur"eillance and orms+default.htm 'ada keadaan

yang merugikan akibat imunisasi atau link langsung disini. &ecara umum, lebih

cepat onset yang ter#adi, maka lebih cepat dan berat reaksi anafilaksis yang

ter#adi.

1.7 Aksi !ari epinefrin

enghilangkan "asodilatasi yang dicetus oleh histamine

eningkatkan la#u #antung dan kontraktilitas #antung untuk meningkatkan

oksigenasi aliran darah ke organ "ital.

/eker#a pada otot halus cabang bronchial oleh sebab itu mengurangi

bronkospasme.

enekan respon imun (memperlambat kaskade histamin).


4/14

In#eksi epinefrin intramuscular (I) pada paha ("astus lateralis) telah

dilaporkan dapat diabsorbsi lebih cepat dan kadar epinefrin plasma lebih tinggi

baik pada anak maupun dewasa daripada in#eksi I atau sub kutan (&:) yang

diberikan melalui lengan. @leh sebab itu, I merupakan rute pemberian epinefrin

yang lebih diseukai dan paha adalah lokasi yang lebih disukai dalam pemberian

ini.

&aat epinefrin diberikan intramuskukular, akan beker#a pada reseptoe beta

adrenergic pada otot rangka "askuler yang dapat menyebabkan "asodilatasi. @leh

sebab itu, ketika imunisasi im diberikan dan epinefrin diindikasikan, suntikan

tersebut tidak boleh diberikan pada massa otot yang sama di tempat lokasi

penyuntikan "aksin. Epinefrin akan menyebabkan ter#adinya "asodilatasi lokal pada lokasi tersebut, meningkatkan permeabilitas "askuler, dan dapat

meningkatkan absorbsi terhadap serangan antigen.

Efek samping dari dosis epinefrin yang berlebihan sedikit berbahaya

namun dapat ditambahkan pada pasien distress pernapasan yang menyebabkan

palpitasi, takikardi, flushing dan nyeri kepala. Diaritmia #antung dapat muncul

pada dewasa yang lebih tua namun sebaliknya #arang ter#adi pada anak yang sehat.

2.0 Anafilaksis 8ers&s pin*san5 ansieas5 reaksi aler*i aa& reaksi pa!a l"kasi

in+eksiAnafilaksis harus dibedakan dari pingsan (sinkop "aso"agal), ansietas dan

serangan napas pendek lebih sering ter#adi dan reaksi yang tidak berbahaya.

*urangnya bintik-bintik kemrahan, la#u nadi yang tetap dan lambat, kulit dingin

pucat membedahan episode "aso"agal dari anafilaksis.

2.1 Pin*san

&aat pingsan, seseorang biasanya mendadak men#adi pucat, hilang

kesadaran dan #atuh ke lantai. 'ongsan kadang-kdang diiringi dengan akti"itas

ke#ang klonik tang singkat (contohnya irama menghentak dari tungkai), namun inisecara umum membutuhkan penatalaksanaan atau penilaian yang specifik.

'ulihnya kesadaran ter#adi dalam satu atau dua menit, namun klien

mungkin masih tetap pucat, diaphoresis dan hipotensi ringan untuk beberapa

menit ke depan. 6ika hilangnya kesadaran menetap lebih dari - menit, maka

telepon ambulan+ dan lakukan penatalaksanaan emergensi untuk anafilaksis.

'enurunan kesadaran dapat mengakibatkan hopoksia.

&ebelum imunisasi, tanyakan klien mengenai riwayat pingsan dengan

imunisasi sebelumnya. 0ntuk mengurangi ke#adian pingsan yang seruba( dan


5/14

cedera yang memungkinkan), pertimbangkan pengukuran berikut untuk

mengurangi stress pada mereka yang sedang menunggu dilakukanya imunisasi5

• 'astikan pasien duduk sebelum imunisasi

•

emelihara temperatur ruangan agar tetap nyaman dan dingin danapabila memungkinkan, dengan udara yang segar.

• Bindari antrian yang pan#ang pada imunisasis klinis missal.

• empersiapkan "aksin-"aksin di luar #angkauan penerima

• &ediakan pri"asi selama "aksinasi

• 6ika klien cemas dan pucat, suruh mereka berbaring dengan kaki

ditinggikan, pastikan dan usapkan pakaian basah dingin pada wa#ah.

6ika pasien berbaring, suruh mereka duduk beberapa menit sebelum berdiri.

2.2 Ansieas9 reaksi n)eri

@rang-orang pernah mengalami reaksi ansietas yang menimbulkan rasa

takut, pucat, diaphoresis dan mengeluhkan kepala terasa ringan, pusing dan mati

rasa, #uga perasaan geli pada wa#ah dan ekstremitas. Biper"entilasi biasanya

ter#adi. 'ada indi"idu yang cemas, mungkin bermanfaat menyuruh mereka

bernapas di kantong plastik hingga ge#ala reda.

Breath-holding spells (serangan napas tertahan) biasanya muncul pada

beberapa anak usia muda saat mereka kesal, menangis keras dan bereaksi terhadap

rasa nyeri akibat in#eksi. Anak ini mendadak men#adi diam dan secara nyata

mengalami agitas.


6/14

reaksi alergi yang

fatal pada 3at

asing. Antibodi

yang dimediasi

oleh IgE

merangsang

pelepasan

histamine dari

#aringan sel mas

darah ke otak

akibat stimulus

nyeri atau reaksi

emosional

rasa takut,

kekhawatiran dan

rasa cemas

Onse /iasanya lebih

lambat, paling

sering dimulai

dalam ! menit

setelah imunisasi

&ering ter#adi

sebelum, selama

atau secara singkat

setelah imunisasi,

penyembuhanter#adi dalam

waktu - menit

endadak, ter#adi

sebelum, selama

atau sesaat setelah

imunisasi, proses

pemulihan ter#adidalam wakttu -

menit.

K&li - >lushing, daerah

ber#rawat yang

kemerahan (tidak

perlu gatal)

- 1atal, ruam secara

umum seperti

urtika

- &ensasi geli sering

dirasakan

disekitar wa#ah

dan mulut

- 'embengkakan

yang tidak nyeri

namun progresif,

pada wa#ah,

mulut dan lidah

- 'ucat

- *eringat yang

berlebihan

- Dingin dan

basah

-'ucat

-*eringat

berlebhan

-Dingin dan

lembab

Pernapasan - /ersin, batuk,

whee3ing, napas

bantuan

- pembengkakan

saluran napas

atas

(diindikasikan

dengan suara

serak atau sulit

menelan)

- normal dan

dalam.

Ireguler,

-ceoat dan dangkal

(hiper"entilasi)


7/14

mungkin

disebabkan oleh

obstruksi #alan

napas

Tekanan !ara# - menurunnya

sistolik dan

diastolic

- menurunnya

sistolik dan

diastolic

-normal atau

sistolik

meningkat

Na!i - :epat, lemah - 9ambat, tetap -:epat

6e+ala !an sikap - *ekhwatiran,

keresahan dan

agitasi

- Bipotensi yang

secara umum

berkembangkemudian dan

dapat

berkembang

men#adi syok dan

gagal,

- 7idak semua tanda

dan ge#ala

diperlihatkan

pada setiap

orang, biasanya

salah satu sistem

tubuh menon#ol

- *etakutan

- Cyeri kepala

ringan

- 'using, lemah

- *adang-kdang

diikuti dengan

akti"itas

ke#ang klonik

- *etakutan

- *epala terasa

ringan

- 'using

- ati rasa,

lemah

- &ensasis geli

disekitar bibi

dan spasme

pada tangan

dan kaki

berkaitan

dengan

hiper"entilasi

- "entilasi

6asr"inesinal - mual dan muntah

- nyeri perut, diare

- mual - mual

6e+ala lainn)a - hilang kesadaran

- perburukan dari

lokasi tempat

ter#adinya reaksi

selain kemerahan

dan bengkak.

- -

2.7. Reaksi aler*i

4eaksi alergi merupakan sebuah spektrum, reaksi akhir yang hebat dari

sebuah anafilaksis, namun bentuk yang lebih ringan bisa melibatkan dermatologis

atau mukosa (contohnya, urtikaria, pruritus, rhinitis) dan+atau sistem respirasi

(contohnya pembengkakan pernapasan atas, gagal napas). Anafilaksis dibedakan

dari reaksi alergi ringan dari keterlibatan yang simultan terhadap sistem


8/14

kardio"askular dan hilangnya "olume intra"askular, dan #uga obstruksi

pernapasan.

.$ 4eaksi pada lokasi suntikan4eaksi lokal ringan dapat hilang dalam beberapa menit dengan sendirinya

dan tidak membutuhkan pengamatan khusus. 6ika pembengkakan dan kemerahan

muncul pada lokasi in#eksi maka5

• /iarkan pasien di bawah obser"asi langsung paling kurang ! menit untuk

memastika reaksi masih tetap terlokalisir

• Amati apakah adanya kondisi mengalami perburukanApakah bengkak atau

kemerahan hilang, #ika tidak ada keadaan yang mengalami perburukan ke

organ tubuh yang lain atau ge#ala lain dalam waktu ! menit saat obser"asi,tidak ada obser"asi lebih lan#ut yang dibutuhkan. Bentikan obser"asi terhadap

klien.

• ;ika er!apa *e+ala lain )an* $&n(&l5 bahkan apabila ringan sekalipun

(misalnya bersin, kongesti nasal, air mata, batuk, wa#ah kemerahan (flushing)

atau #ika ter#adi keadaan perburukan dari kemerahan atau pembengkakan pada

bagian tubuh lainnya, %erikan epinefrin.

• 7erdapat risiko yang kecil dari penggunaan epinefrin yang tidak dibutuhkan,

namun keterlambatan dalam pemberian epinefrin (saat diperlukan) dapat

menyebabkan kesulitan dalam mengatasi anafilaksis dan dapat menyebabkan

kematian

• /erikan es untuk menenangkan pasien

:.0 Pen*aasan 8aksin p"s i$&nisasi

/erikan nasihat pada pasien yang menerima berbagai produk biologis

(contohnya "aksin, immunoglobulin, skin tes 7/) agar tetap di bawah

pengawasan paling kurang $ menit setelah imunisasi, walaupun mereka sudah

atau belum menggunakan produk yang sama sebelumnya. :0 $eni $er&pakan

!&rasi )an* le%i# a$an saa sese"ran* ela# $e$iliki reaksi aler*i

se%el&$n)a er#a!ap pr"!&k %i"l"*is aa& k"$p"nen !ari pr"!&k %i"l"*is.

;ika in!i8i!& $e$iliki ria)a aler*i5 i$&nisasi #ar&s !ilak&kan !i r&an*

e$er*ensi %er!asarkan Health Authority Guidelines. 9ihat kontrol manual

communicable disease , /ab , se=tion I5 Ad"erse E"ent following

Immuni3ation. 4isiko dari pingsan merupakan alasan yang paling sering untuk

men#adikan pemberian "aksin tetap di bawah pengawasan. 'engawasan rutin


9/14

harus memastikan bahwa orang yang di"aksin harus tetap dalam #arak yang dekat

dengan pemberi "aksin dengan instruksi bahwa mereka meminta seseorang untuk

merawat mereka segera #ika mereka merasa tidak baik.

&aat orang yang diberi "aksin memilih untuk tidak berada di bawah

pengawasan setelah imunisasi, mereka (orangtua atau wali) harus diberi tahu

mengenai tanda-tanda dan ge#ala-ge#ala anafilaksis dan diinsyruksikan untuk

memperoleh perhatian medis sesegera mungkin saar ge#ala muncul.

7.0 Pe$%erian epinefrin

Bubungi atau ambulans.

/erikan epinefrin I sedini mungkin. 9angkah yang paling penting dalam

penatalaksanaan anafilaksis adalah pemberian segera larutan epinefrin 5!!!.

*egagalan dalam menggunakan epinefrin yang tepat pada waktunya lebih berbahaya daripa penggunaan yang tidak tepat. 1unakan epinefrin dengan dosis

yang diperlihatkan pada bagan 10.0 PENATALAKSANAAN EMER6ENSI

TERHADAP ANAFILAKSIS.

In#eksi im dari epinefrin pada paha merupakan rute pemberian yang lebih

disukai. 6AC1AC menyuntikkan epinefrin pada massa otot yang sama

(contohnya paha) di tempat in#eksi "aksin. Apabila anak dibawah usia bulan

dan telah menerima "aksin I pada kedua paha, berikan epineftin &: di daerah

trisep bagian atas pada lengan infan. 6ika paha tidak bsa digunakan pada anak

yang usianya bulan atau lebih atau orang dewasa (misalnya, klien telah

menerima in#eksi im pada kedua paha), berikan epinefrin I pada otot deltoid.

Apabila kedua lengan dan kedua kaki telah digunakan untuk imunisasi, berikan

epinefrin &: pada daerah lengan luar bagian atas trisep, atau pada daerah

berlemak pada area anterolateral paha. In#eksi epinefrin dapat diberikan melalui

pakaian, #ika dibutuhkan. 0langi pemberian epinefrin dengan inter"al $ menit dua

kali #ika dibutuhkan (contohnya #ika pernapasan men#adi lebih memburuk dan

penurunan tingkat kesadaran). :atatan 5 berikan tiga dosis maksimal epinefrin.

Alternatif adalah lokasi paha kiri dan kanan atau lengan untuk dosis ulangan

epinefrin (untuk memaksimalkan absorpsi dari epinefrin).


10/14

indi"idu dengan usia di atas 2 tahun. 6ika penerima "aksin atau keluarga+wali

menolak pemberian "aksin saat diindikasikan, informasikan risiko dan segera

hubungi atau ambulans untuk mengatur transfer ke fasilitas pelayanan akut.

'emberian diphenhydramine hydrochloride (/enadryl) tidak sesuai dengan situasi

ini. Dip#en#)!ra$in #)!r"(#l"ri!e !iperi$%an*kan se%a*ai erapi lini

ke!&a seela# epinefrin !an i!ak !i%erikan &n**al !ala$ penaalaksanaan

anafilaksis.

4.0 Pe$%erian Dipen#i!ra$in H)!r"(#l"ri!e /ena!r)l

emberikan satu dosis dipenhidramin hidroklorida (/enadryl) I sebagai

tambahan terhadap epinefrin saat seseorang tidak respon dengan baik terhadap

epinefrin, atau untuk men#aga ge#ala tetap terkontrol pada mereka yang telah

merespon (secara epinefrin merupakan agen yang beker#a #angka pendek).

*egunaannya direkomendasikan saat transfer ke fasilitas pelayanan akut tidak

dapat dilakukan dalam waktu ! menit. Ke*&naann)a !iperi$%an*kan

se%a*ai erapi lini ke!&a seela# epinefrin !an i!ak %"le# perna# !i%erikan

&n**al !ala$ penaalaksanaan anafilaksis.

Dosis rata-rata untuk in#eksi ($! mg+ml larutan) yang dapat dilihat pada !.!

'ECA7A9A*&ACAAC EE41EC&I ACA>I9A*&I&


11/14

onitor nadi, usaha napas dan dera#at kesadaran untuk menuntun penggunaan

medikasi 5

• 6ika seseorang mengalami kesulitas bernapas5 ele"asikan sedikit kepala dan

dada• 6ika #alan napas terganggu5 atur posisi dengan menggunakan head tilt, chin

lift atau jaw thrust

• 6ika muntah, obah posisi pasien men#adi berbaring menyamping

eru#uk pada tabel untuk la#u nadi dan pernapasan

Ta%el 2' Na!i !an La+& pernapasan0sia 9a#u #antung

kali per menit

/atas atas

9a#u napas

*ali per menit

/atas atas

!- bulan ! 2!

- bulan 2! $!

- bulan ! !

-2 tahun ! !

2- tahun ! !

tahun (dewasa) !! !

Dari 5 Emergency medicine 5 A comprehensi"e study guide. 2

th

edition (!!).c1raw Bill

?.0 Transp"rasi klien

Aturlah transportasi yang cepat dengan kendaraan emergensi menu#u

departemen emergensi. *arena !% dari episode emergensi diikuti oleh rangkaian

bifasik dengan kekambuhan reaksi setelah - #am periode asimptomatik,

hospitalisasi atau obser"asi #angka waktu yang pan#ang direkomendasikan untuk

pengawasan.

.0


12/14

'anorama atau 'aris). encatat tanda-tanda dan ge#ala-ge#ala yang biasanya

terdapat dilapangan.

enunggu tin#auan dari B@ dan rekomendasi berdasarkan imunisasi yang

berikutnya dengan produk biologis yang berhubungan. 6ika reaksi dianggap

merupakan reaksi alergi dan bukan anafilaksis, maka produk biologis yang

berkairan bisa diberikan ke depannya. Camun #ika reaksi yang ter#adi di anggap

anafilaksis, produk biologis yang berkaitan tidak bisa diberikan lagi ke depannya.

*ecuali pada kasus pasca papapran "aksin rabies, riwayat anafilaksis merupakan

kontraindikasi terhadap pemberian produk biologis yang bersangkutan. :atat

kontraindikasi pada catatan imunisasi personal dan elektronik klien. Disukusikan

dengan klien rekomendasi B@ pada imunisasi berikutnya.10.0 Penaalaksanaan e$er*ensi Anafilaksis

SE6ERA

'anggil ambulan atau --

/erikan epinefrin (5!!!) I pada paha yang tidak diimunisasi

6ika kedua paha telah digunakan untuk imunisasi F

a. /erikan epinefrin im pada deltoid #ika klien berumur G bulan

%. /erikan epinefrin &c pada area lengan atas bagian luar trisep #ika

klien berusia H bulan

• 6ika kedua paha dan kedua lengan telah digunakan untuk imunisasi im,

berikan epinefrin &: pada area lengan atas trisep bagian luar atau pada

area berlemak pada paha anterolateral

• 6AC1AC berikan epinefrin pada massa otot yang sama di tempat

penyuntikan "aksin.

D"sis ' 0501 $l9k* kepa!a $aksi$&$ 054 $l

ATAU

USIA EPINEFRIN

-2 bulan !,! ml- bulan !, ml

bulan- tahun !,$ ml

$ tahun !,! ml

2- tahun !, ml

!- tahun !, ml

G tahun !,$ ml

• 'osisikan klien pada posisi telentang dan ele"asikan kaki yang dapat

ditoleransi secara simptomatis


13/14


14/14

cond+:D&ur"eillance>orms+default.htm atau ; Enhanced &ur"eullance and

a= 2! !-$$. 7olong #uga lengkapi laporan

i'BI&+'anorama+'A4I& pada ke#adian yang merugikan ini. 9aporan terbaru dan

dokumen pendukung dapat dikirimkan saat informasi tersedia.
http://www.bccdc.ca/dis-cond/CDSurveillanceForms/default.htmhttp://www.bccdc.ca/dis-cond/CDSurveillanceForms/default.htm

Terjemahan Jurnal Manajemen Anafilaksis

Documents

Transcript of Terjemahan Jurnal Manajemen Anafilaksis