terapi cairan anestesi

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Fisiologi Cairan Tubuh Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, presentasenya dapat berubah tergantung pada umur, jenis kelamin, dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1 tahun,cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan, dan pada bayi usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75%. Seiring dengan pertumbuhan, presentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun, yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, pada wanita dewasa 50% berat badan.Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan kompartemen ekstraselular.

1.2 Proses Pergerakan Cairan Tubuh Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan energy sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi, filtrasi dan osmosis adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara: a. Osmosis Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama.1 Tekanan osmotik mencegah perembesan atau difusi cairan melalui membran semipermeabel ke dalam cairan yang memiliki konsentrasi lebih tinggi. Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan isotonik, yaitu larutan yang memiliki tekanan osmotik sesuai plasma adalah NaCl 0,9 %, Dextrosa 5 %, dan Ringer laktat. b. Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik. c. Pompa Natrium Kalium Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.

Deri Arara|Terapi Cairan

1

1.3 Patofisiologi keseimbangan cairan Perubahan cairan tubuh yaitu : Perubahan volume a. Defisit volume ( dehidrasi ) Defisit volume cairan ekstraselular merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum terjadi pada pasien bedah. 1) Dehidrasi Isotonis (isonatremik130-150 mEq/L) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun kompartemen ekstravaskular.5 2) Dehidrasi hipotonis (hiponatremik150 mEq/L) secara garis besar terjadi kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang. Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan penurunan volume intravaskular. Yang dinilai SKOR Keadaan umum 1 Baik 2 Lesu/haus 3 Gelisah, lemas, mengantuk hingga syok Mata Mulut Pernapasan Turgor Nadi Interpretasi : y y y Skor: 6 7 12 13 : tanpa dehidrasi : dehidrasi ringan-sedang : dehidrasi berat Biasa Biasa < 30 x/menit Baik < 120 x/menit Cekung Kering 30-40 x/menit Kurang 120-140 x/menit Sangat cekung Sangat kering > 40 x/menit Jelek > 140 x/menit


2

Derajat Dehidrasi Ringan Sedang Berat Cara rehidrasi :

Dewasa 4% 6% 8%

Anak anak 4%-5% 5 % - 10 % 10% 15 %

A. Nilai status rehidrasi (sesuai tabel di atas), banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc B. Hitung cairan rumatan (M) yang diperlukan C. Pemberian cairan : a. 6 jam I = D + M atau 8 jam I = D + M b. 18 jam II = D + M atau 16 jam II = D + M 11Berat badan Kcal/hari mL/hari Kcal/jam atau mL/jam Kebutuhan Cairan per jam Berat badan 0 10 kg 10 20 kg > 20 kg Kebutuhan cairan per jam 4 ml/kgBB/jam 2 ml/kgBB/jam 1 ml/kgBB/jam atau

b. Kelebihan volume ( overhidrasi ) Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada GFR),sirosis, ataupun gagal jantung kongestif. Gejala overhidrasi: y y y y y y y Nadi tak teratur Edema (menetap) di ekstremitas bawah Tensi meningkat Edema disekitar periorbital Meningkatnya BB Sesak nafas Penurunan Hb dan Hematokrit Moist cracles Rhonki


3

Gejala tambahan lainnya yang banyak ditemukan saat pemeriksaan pasien adalah level kesadaran yang menurun, bingung (karena oksigenasi ke otak berkurang), kelemahan otot rangka, dan peningkatan bising usus.


4

BAB II Tinjauan Pustaka

2.1 Terapi Cairan Perioperatif Terapi cairan ialah tindakan untuk memelihara, mengganti cairan tubuh dalam batas-batas fisiologis dengan cairan infus kristaloid (elektrolit) atau koloid (plasma ekspander) secara intravena. Tujuan utama terapi cairan perioperatif adalah untuk menyediakan jumlah cairan yang cukup untuk mempertahankan volume intravaskuler yang adekuat agar system kardiovaskuler dalam keadaan optimal. Gangguan dalam keseimbangan cairan oleh kombinasi dari faktor dan postoperatif. Faktor-faktor preoperatif : 1) Kondisi yang telah ada Diabetes mellitus, penyakit hepar, atau insufisiensi renal dapat diperburuk oleh stres akibat operasi. 2) Prosedur diagnostik Arteriogram atau pyelogram intravena yang memerlukan marker intravena dapat menyebabkan ekskresi cairan dan elektrolit urin yang tidak normal karena efek diuresis osmotik. 3) Pemberian obat Pemberian obat seperti steroid dan diuretik dapat mempengaruhi eksresi air dan elektrolit. 4) Preparasi bedah Enema atau laksatif dapat menyebabkan peningkatan kehilangan air dan elekrolit dari traktus gastrointestinal. 5) Restriksi cairan preoperative Selama periode 6 jam restriksi cairan, pasien dewasa yang sehat kehilangan cairan sekitar 300500 mL. Kehilangan cairan dapat meningkat jika pasien menderita demam atau adanya kehilangan abnormal cairan. 6) Defisit cairan yang telah ada sebelumnya Harus dikoreksi sebelum operasi untuk meminimalkan efek dari anestesi. Faktor Perioperatif: 1) Induksi anestesi. Dapat menyebabkan terjadinya hipotensi pada pasien dengan hipovolemia preoperatif karena hilangnya mekanisme kompensasi seperti takikardia dan vasokonstriksi. 2) Kehilangan darah yang abnormal faktor preoperatif, perioperatif


5

3) Kehilangan abnormal cairan ekstraselular ke third space 4) Kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka operasi Faktor postoperatif: 1) Stres akibat operasi dan nyeri pasca operasi 2) Peningkatan katabolisme jaringan 3) Penurunan volume sirkulasi yang efektif 4) Risiko atau adanya ileus postoperative

2.2 Dasar-Dasar Terapi Cairan Perioperatif Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan dalam pemberian cairan perioperatif, yaitu : 1) Kebutuhan normal cairan harian. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan Secara umum kebutuhan cairan rumatan dapat dilihat table Holliday. Kebutuhan tersebut merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal dengan insensible water losses. 2) Defisit cairan pra bedah Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada bedah elektif (sektar 612 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan, translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak. 3) Kehilangan cairan saat pembedahan Perdarahan, dapat diukur dari : a. Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah (suction pump). b. Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah 100-10 ml. 4) Jumlah perdarahan bisa ditentukan berdasarkan kepada taksiran dan keadaan klinis penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit berulang-ulang (serial).


6

Derajat perdarahan DERAJAT BLOOD LOSS (ml) BLOOD LOSS (% EBV) NADI (x/mnt) TD CRT RESPIRASI DIURESIS (ml/hr) MENTAL STATUS FLUID THERAPY < 100 118/72 N 14 - 20 >30 N/gelisah Crystalloid/RL 2,5 L or Colloid 1 L > 100 110 / 80 + 20 30 20 - 30 gelisah/anxiety Crystalloid/RL+ Colloid 1 L > 120 weak 70- 90/50 -60 + 30 - 40 10 20 somnolen Crystalloid + blood/RL 1L + Colloid 0,5 L + Blood 1-1,5 L or PRC 0,5- 0,75 L > 140 Sistol < 50/60 + > 40 0 10 somnolen/coma Crystalloid + Blood/RL 1L + Colloid 1 L + Blood 2 L or PRC 1 L+Colloid 1 L I 2000 > 40%

Menifestasi klinis syok hipovolemik Agitasi Akral dingin Penurunan konsentrasi Penurunan kesadaran Penurunan atau tidak ada keluaran urine Lemah Warna kulit pucat Napas cepat Berkeringat

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa (ascites) atau ke lumen usus. Pada organ ginjal pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan: Deri Arara|Terapi Cairan 7

y y

Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun. Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh meningkatnya kadar aldosteron.

y

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules) meningkat.

y

Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau menghasilkan urin hipotonis.

2.3 Terapi Cairan I. Pengganti defisit Pra bedah Defisit cairan karena persiapan pembedahan dan anestesi (puasa, lavement) harus diperhitungkan dan sedapat mungkin segera diganti pada masa pra-bedah sebelum induksi. Kehilangan cairan di ruang ECF ini cukup diganti dengan cairan hipotonis seperti garam fisiologis, ringer laktat dan dextrose. Pedoman koreksinya adalah : Hitung kebutuhan cairan perhari ( perjam ) Hitung deficit puasa ( lama puasa ) atau derajat dehidrasi Pada jam I berikan 50 % deficit + cairan pemeliharaan/jam Pada jam II berikan 25 % deficit + cairan pemeliharaan/jam Pada jam III berikan 25 % deficit + cairan pemeliharaan/jam

II. Terapi cairan selama pembedahan Jumlah penggantian cairan selama pembedahan dihitung berdasarkan kebutuhan dasar ditambah dengan kehilangan cairan akibat pembedahan (perdarahan, translokasi cairan dan penguapan atau evaporasi). Jenis cairan tergantung kepada prosedur pembedahannya dan jumlah darah yang hilang. 1) Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu traumatis misalnya bedah mata (ekstrasi, katarak) diberikan cairan rumatan saja selama pembedahan. 2) Pembedahan dengan trauma ringan misalnya: appendektomi dapat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kgBB/jam untuk pengganti akibat trauma pembedahan. 3) Pembedahan dengan trauma sedang berat diberikan cairan sebanyak 2 ml/kgBB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 8 ml/kgBB/jam untuk pembedahannya.


8

Kebutuhan cairan tambahanan berdasar derajat trauma : Rata rata ( Perubahan cairan Contoh operasi kristaloid ) Perbaikan Tendon Kecil Timpanoplasti Histerektomi Sedang hernia Inguinal Peritonitis Besar Laparatomi dengan memotong usus 4) Penggantian darah yang hilang Kehilangan darah sampai sekitar 20% EBV (EBV = Estimated Blood Volume = taksiran volume darah), akan menimbulkan gejala hipotensi, takikardi dan penurunan tekanan vena sentral. Kompensasi tubuh ini akan menurun pada seseorang yang akan mengalami pembiusan (anestesi) karena depresi komponen vasoaktif. Perkiraan volume darah: Usia Prematur Neonatus Full term Bayi Laki-laki Dewasa Wanita 65 ml/kgBB Volume cairan intravaskuler dapat dipertahankan dengan larutan kristaloid ( 2 3x jumlah perdarahan), koloid ( jumlahnya sama dengan perkiraan jumlah perdarahan), pemberian transfusi darah tetap harus menjadi bahan pertimbangan berdasarkan: a) b) c) d) e) f) g) Keadaan umum penderita ( kadar Hb dan hematokrit) sebelum pembedahan Jumlah/penaksiran perdarahan yang terjadi Sumber perdarahan yang telah teratasi atau belum. Keadaan hemodinamik (tensi dan nadi) Jumlah cairan kristaloid dan koloid yang telah diberikan Kalau mungkin hasil serial pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit. Usia penderita 85 ml/kgBB 80 ml/kgBB 75 ml/kgBB Volume darah 90 ml/kgBB 4 8 ml/kg/hr 2 4 ml/kg/hr 0 2 ml/kg/hr


9

III. Terapi Cairan Pasca Bedah Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini: 1) Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi. Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar 50 ml/kgBB/24jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai 50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan garam isotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum dan makan. 2) Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah: a. Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan 1C suhu tubuh b. Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah. c. Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan humidifikasi. 3) Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen. 4) Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan. Monitoring organorgan vital dilanjutkan secara seksama meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil, jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

2.5 Jenis Cairan 1) Cairan Kristaloid Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF). Indikasi penggunaan antara lain untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel pada pasien syok hipovolemik, kasus kasus perdarahan memerlukan cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4

kali jumlah darah yang hilang ) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, mudah di dapat, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi, menurunkan viskositas darah, penyimpanan sederhana dan


10

dapat disimpan lama. Efek samping pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema perifer dan edema paru. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial. Larutan Ringer Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi bikarbonat. 2) Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander . Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan pada pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: a) Koloid alami Yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5 % ). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta globulin. Prekallikrein activators (Hageman s factor fragments) seringkali terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. b) Koloid sintesis yaitu: A. Dextran: Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70 (Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri Leuconostoc mesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangi platelet adhesiveness, cross match . Berdasarkan


11

menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.1 B. Hydroxylethyl Starch (HES) Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata

71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase ( walau jarang). Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada penderita gawat. C. Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: a. Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell) b. Urea linked gelatin c. Oxypoly gelatin Merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang) terutama dari golongan urea linked gelatin. Keuntungan gelatin tidak terlalu mahal, dapat disimpan 2 3

tahun pada suhu ruangan, dampak pada system koagulasi tidak terlalu menonjol, aman bagi fungsi ginjal. Kerugian gelatin cepat diekskresi melalui urin, meningkatkan viskositas darah dan memudahkan agregasi eritrosit, terjadi reaksi anafilaksis.


12

DAFTAR PUSTAKA 1. Tutuko, bambang. Dkk, Panduan Tatalaksana Terapi Cairan Perioperatif , Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Indonesia, 2009 2. Senaphati, tjokorda. dkk, Buku Ajar Anestesi dan Reanimasi , indeks Jakarta. 2010. 3. Latief S, Kartini, Dachlan. (editor). Terapi Cairan Pada pembedahan. Dalam : Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi II. Jakarta : Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI. 2002. 4. Ellsbury DL, George CS. Dehydration. eMed J [ serial online ] 2006 Mar [dikutip 6 Okt 2007]. Tersedia dari: URL: http://www.emedicine.com/CHILD/topic925.htm. 5. Schwartz SI, ed. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New york: McGraw-Hill; 1999 6. Fatimah Nur, D. syok hipovolemik 2010. Tersedia dari URL :

http://www.gogle.com/syokhipovolemik.htm 7. PT. Otsuka Indonesia. Overhidrasi. 2008. http/www.google.com/overhidrasi


13

terapi cairan anestesi

Documents

Transcript of terapi cairan anestesi