A. Stimulasi

Untuk mendapatkan SSEP yang terpercaya, stimulasi yang tepat dari saraf perifer harus

terjadi. Hal ini tergantung pada penggunaan pengaturan, teknik stimulasi, dan parameter

stimulus yang tepat.

A1. Tipe elektroda stimulasi

Kami menggunakan dua disk elektroda konduktif soli-gel sekali pakai (ROCHESTER

atau VIASYS) per saraf, dipasang paralel pada saraf, dan sebaiknya katoda diletakkan di

bagian proksimal. Polaritas mereka, tidak seperti dalam studi konduksi saraf atau nerve

conduction study (NCS) di laboratorium EMG, tidak banyak berpengaruh selama

baseline dan seluruh rekaman berikutnya dilakukan dengan orientasi yang sama elektroda

tersebut. Namun, di pada kondisi tertentu, seperti edema tungkai yang signifikan dan

keringat berlebihan, stimulasi melalui elektroda permukaan mungkin tidak optimal, hal

ini dapat dengan mudah dinilai dengan ada atau tidaknya thumb twitch yang baik (lihat

berikut). Kami kadang-kadang dapat meningkatkan stimulasi kami dengan menggunakan

dua elektroda jarum subdermal (12 mm / 27 diameter G; VIASYS). Namun, dalam kasus

tersebut, stimulasi yang tepat dapat dicapai hanya ketika jarum di dekat saraf. Perhatian

yang lebih harus diberikan saat menggunakan elektroda jarum untuk meminimalkan

risiko luka bakar (lihat bagian berikut) atau cedera lain (misalnya infeksi). Hal penting

lainnya adalah untuk memperhatikan jumlah elektroda jarum yang dipakai, dengan

melakukan penghitungan jarum saat pemasangan dan pelepasan.

A2. Letak stimulasi

Stimulasi ini biasanya dilakukan pada pergelangan kaki untuk saraf tibialis posterior (2-3

cm posterior dari maleolus medial) dan pada pergelangan tangan untuk saraf median atau

ulnaris (Gambar 1-3). Kadang-kadang, kita mungkin dapat merangsang saraf peroneal di

lutut.

Namun, dalam kasus neuropati perifer berat atau keadaan lain ketika stimulasi saraf

tibialis posterior pada pergelangan kaki tidak memungkinkan, stimulasi saraf tibialis

proksimal melalui elektroda popliteal bisa dilakukan. Stimulasi proksimal dapat

dilakukan pada siku untuk saraf tungkai atas dalam situasi yang sama. Lokasi paling

proksimal untuk stimulasi tungkai atas adalah pleksus brakialis. Faktanya, kami

menggunakan lokasi ini cukup sering di operasi perbaikan pleksus brakialis; ketika ahli

bedah merangsang akar/pleksus atau batang saraf yang berbeda, potensi yang

dibangkitkan dicatat melalui elektroda yang ditempatkan di tingkat servikal dan kulit

kepala. (Untuk rincian, lihat halaman 286-89). Ketika merangsang di lokasi yang lebih

proksimal, kita harus menyadari adanya pemendekan latensi mutlak untuk SSEPs

tersebut.

A3. Teknik stimulasi dan parameter stimulus

Untuk merangsang saraf perifer, kami menggunakan stimulasi arus konstan: tingkat arus

dipertahankan konstan dengan memvariasikan tegangan yang disampaikan dalam

proporsi yang seimbang dengan variasi impedansi (yang terakhir secara signifikan

dipengaruhi oleh interface antara elektroda yang menstimulasi dan kulit). Kami lebih

memilih stimulus arus konstan karena intensitas saat ini (sebagai ukuran aliran arus dan

dinyatakan dalam milliamperes) berkaitan erat dengan jumlah serabut saraf yang

dirangsang. Stimulus ini disampaikan melalui stimulator yang disetujui FDA dan

tergabung dalam mesin XLTEK perekam EP kami. Stimulator ini dilengkapi dengan

perangkat isolasi stimulus yang membantu meminimalkan artefak stimulus dengan

membatasi kebocoran arus melalui amplifier. Kami merangsang tungkai atas atau bawah

pada saat yang bersamaan dengan menggunakan stimulasi yang disisipkan untuk kedua

tungkai atas dan bawah. Kami percaya bahwa stimulasi simultan bilateral, meskipun

menawarkan amplitudo tinggi untuk SSEPs, kehilangan spesifisitas untuk melokalisasi

kerusakan potensial secara anatomis, dan dapat menyesatkan karena kerusakan unilateral

dapat diabaikan karena penurunan minimal dalam amplitudo SSEPs.

Kami menerapkan gelombang persegi, dengan durasi pulsa 0,2-0,3 msec (lebih tinggi

dalam kasus yang sudah ada sebelumnya – neuropati perifer). Intensitasnya secara

bertahap meningkat sampai diperoleh kedutan ibu jari atau jari kaki yang baik. Hal ini

menunjukkan stimulasi yang tepat dari saraf. Intensitas untuk memperoleh kedutan ibu

jari yang baik memiliki variabilitas antarindividu. Sebagai contoh, seseorang dengan

neuropati perifer yang signifikan mungkin memerlukan amplitudo yang lebih tinggi dari

orang sehat untuk mendapatkan stimulasi yang tepat pada saraf perifer. Kedutan motorik

dihasilkan oleh stimulasi antidromic dari serat motorik pada saraf campuran (misalnya

saraf tibialis median atau posterior). Yang lainnya mempertimbangkan intensitas

stimulasi tiga kali lebih tinggi dari ambang batas sensorik sebagai cukup atau memadai.

Karena merekam SSEPs intraoperatif (termasuk baseline) dilakukan dengan pasien yang

tertidur, kedutan motoriklah yang digunakan untuk menilai stimulasi yang tepat. Ini

adalah pengalaman kami bahwa setelah kedutan motorik yang baik diperoleh,

peningkatan intensitas stimulus lebih lanjut tidak meningkatkan SSEPs. Rentang

intensitas yang biasa digunakan adalah 15-25 mA untuk SSEPs tungkai atas dan 30-60-

mA untuk SSEPs tungkai bawah; jarang kami menggunakan hingga 70 mA untuk

menstimulasi tungkai bawah, dalam upaya untuk mendapatkan kedutan kaki yang baik

dan hanya saat menggunakan elektroda permukaan (misalnya pada kasus neuropati

perifer). Jika stimulasi dilakukan melalui elektroda jarum subdermal, maka kerapatan

arus yang diterapkan pada jaringan lunak yang mendasarinya lebih tinggi; sehingga arus

maksimum yang digunakan adalah 35.040 mA. Perhatian lebih harus diberikan dalam

kasus kulit dengan vaskularisasi minim. Untuk rincian lebih lanjut tentang isu-isu

keselamatan mengenai kerapatan arus, lihat halaman 42-43.

Prosedur pemantauan SSEPs membutuhkan waktu pengaturan berjam-jam. Selain itu,

pada awal operasi atau selama proses memposisikan pasien, perpindahan dari elektroda

dapat terjadi dengan mudah. Menlekatkan elektroda dengan pita perekat pada saraf yang

dirangsang dapat membantu.

Kami menggunakan pulsa berulang pada 3.17 Hz dan rata-rata 500-1.000 respon untuk

mendapatkan satu bentuk gelombang. Dalam hal rasio signal-to-noise yang rendah, rata-

rata lebih diperlukan. Jika sinyal baik dan kebisingan minimal, beberapa ratus rata-rata

cukup. Hal ini juga memungkinkan hasil yang lebih cepat. Dalam rangka untuk

meminimalkan dan menghilangkan suara 60-Hz, kami lebih memilih untuk menstimulasi

pada frekuensi yang tidak membagi angka 60 (misalnya karena 3 persis membagi 60, kita

dapat memilih 3.17). Biasanya kisaran 2-5 Hz digunakan untuk stimulasi. Frekuensi yang

lebih tinggi dapat mengurangi waktu untuk feedback ke dokter ahli bedah dan dapat

bekerja dengan baik untuk merangsang jaringan saraf yang sehat (Pratt et al., 1980).

Namun, dalam kasus jalur sensorik yang rusak pada baseline (misalnya neuropati),

peningkatan frekuensi akan menghasilkan penurunan amplitude dan morfologi potensi

tersebut. Hal ini terutama berlaku untuk SSEPs kortikal, karena dorongan frekuensi tinggi

dibatasi oleh jalur multi-sinaps; bagaimanapun juga, potensi subkortikal (yaitu P / N13

dan N30) dapat mempertahankan amplitudo dan latency, selama interval interstimulus

lebih panjang dari waktu pemulihan normal. Dengan demikian, kami mendalilkan bahwa

menggunakan stimulasi frekuensi tinggi, dengan interval interstimulus tepat di atas waktu

pemulihan saraf yang sehat, dan memantau potensial persimpangan cervicomedullary,

mungkin membantu dalam deteksi dini disfungsi neuronal laten selama operasi tulang

belakang. Kami percaya bahwa sangat penting untuk memantau serat yang lebih besar,

seperti tipe otot aferen Ia, yang integritasnya penting untuk mempertahankan perabaan

dan sensasi rasa getar yang normal.

Walaupun perasa ini masih bisa terkena, stimulasi SSEP frekuensi rendah tidak dapat

mendeteksi kelainan neurofisiologis dikarenakan pengujian pathway yang berhubungan

hanya sebagian saja pada tingkat yang rendah. selain itu, penilaian selektif dengan

frekuensi stimulasi yang lebih tinggi dari transmisi listrik di aferen otot dari tungkai

bawah penting becausw serat ini kemungkinan perjalanan melalui jalur spinocerebellar,

daripada kolom posterior sebagai aferen kulit lakukan. ini juga akan menjelaskan

bagaimana aferen otot dapat mengalami kerusakan selektif. banyak penulis melihat ke

meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas SSEP dengan menggunakan rangsangan dalam

pendekatan lebih dekat dengan rangsangan alami.

Stimulasi mekanik, getaran frekuensi tinggi, magnet, dan rangsangan bahkan kimia telah

digunakan. Namun tidak ada modalitas stimulus tersebut belum terbukti cukup handal

untuk aplikasi klinis. meskipun beberapa penulis menemukan bahwa stimulasi saraf

campuran menghasilkan lebih tinggi amplitudo SSEP, yang lain berpendapat bahwa

stimulasi simultan dari aferen otot antidromically atau pasif, dengan kontraksi otot,

mengakibatkan penurunan SSEP kortikal frontal karena kemungkinan campuran potensi

differentia. misalnya, Rossini dan rekan menemukan bahwa kontraksi otot menurun

SSEP sedangkan relaksasi otot meningkat amplitudo mereka. jika relaksasi otot dicapai

iatrogenically, maka peningkatan amplitudo SSEP mungkin disebabkan, setidaknya

sebagian, penurunan artefak otot, diikuti dengan peningkatan berikutnya dalam rasio

tanda-to-noise. finay itu adalah pengalaman kami yang dicampur stimulasi saraf, yang

melibatkan kedua serat aferen kulit dan otot, meningkatkan amplitudo potensi

subkortikal, membuat mereka lebih kuat untuk pemantauan. pengamatan ini berada di

konkordansi dengan praktek kami mempertimbangkan stimulasi yang memadai dan

kemudian paling efisien yang menghasilkan baik ibu jari atau jari kaki kedutan, sehingga

amplitudo SSEP tertinggi.

B. Perekaman

B.1 Jenis elektroda rekaman

Untuk merekam, kita menggunakan collodion-terpasang dapat digunakan kembali EEG

disc elektroda untuk posisi kulit kepala dan sekali pakai elektroda solid-gel konduktif di

tempat lain. untuk pengaturan elektroda permukaan, untuk mendapatkan impedansi

rendah, kulit yang mendasari pertama digosok dengan kulit prepping gel abrasif. seperti

dengan elektroda stimulasi, dalam kasus pecah kulit atau situasi lain, mencegah kontak

yang baik dari elektroda pada kulit, menggunakan elektroda EEG pakai jarum subdermal

berguna. selain memastikan adhesi yang lebih baik untuk kulit, rekaman jarum subdermal

meminimalkan kebisingan ambient yang dapat mengganggu rekaman.

B.2 Tempat dan Channel Recording

a. SSEP's ekstremitas atas

1. Potensial pleksus brakialis.

Elektroda pertama ditempatkan pada tingkat titik Erb ini ditemukan sekitar 2 cm di atas

titik tengah klavikula, di fossa supraklavikula. lokasinya dapat ditentukan dengan

merangsang dengan elektroda ini dan mencari ibu jari berkedut terbaik diperoleh, untuk

memberi kita lokasi yang paling akurat. saluran rekaman Erbi-erbc atau Erbi-fz. ini akan

menampilkan n9 potensial atau pertama kali tercatat. ini terdiri dari defleksi ke atas

negatif, yang terjadi pada sekitar 9 msec setelah stimulasi saraf median di pergelangan

tangan, dan merupakan elektronegativitas yang disebabkan oleh tendangan voli listrik

mencapai wilayah EP.

2. Potensial cervicomedullary

Elektroda rekaman kedua ditempatkan pada tingkat vertebra serviks 5 atau 2. elektroda

ini biasanya dirujuk ke Fz atau referensi noncephalic. CS5-Fz Channel menampilkan

kedua tercatat potensi, potensi persimpangan cervicomedullary, diwakili oleh P / N13

kompleks. Potensi ini diwakili oleh defleksi ke atas negatif, yang terjadi pada sekitar 13

msec setelah stimulasi saraf median di pergelangan tangan. Namun tidak seperti tangan,

Fz tidak listrik netral dan memberikan kontribusi ke persimpangan kompleks

cervicomedulary dengan positivities pada 12 hingga 15 msec, sedangkan elektroda leher

kontribusi dengan negativitas sebagai sedikit latency sebelumnya. ini negativities terakhir

dapat dengan mudah dilihat dalam referensi CS2 tangan. penempatan elektroda serviks

dapat menjadi masalah dalam kasus operasi tulang belakang cervic dengan pendekatan

dari belakang.