TEMUAN OTOPSI PADA LUKA BAKAR

Kematian karena luka bakar


Ferryal Basbeth

Definisi :

(kap) Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api,

air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi. Luka ini dapat menyebabkan kerusakkan jaringan.

Cadera lain yang termasuk luka bakar adalah sambaran petir, sengatan listrik, sinar X dan bahan

korosif. (ijo,rf brown)Kerusakan kulit yang terjadi tergantung pada tinggi suhu dan lama kontak.

Suhu minimal untuk dapat menghasilkan luka bakar adalah sekitar 44 C dengan kontak sekurang-

kurangnya 5 –6 jam. Suhu 65 C dengan kontak selama 2 detik sudah cukup menghasilkan luka

bakar. Kontak kulit dengan uap air panas selama 2 detik mengakibatkan suhu kulit pada

kedalaman 1 mm dapat mencapai suhu 47 Celsius, air panas yang mempunyai suhu 60 C yang

kontak dengan kulit dalam waktu 10 detik akan menyebabkan partial thickness skin loss dan diatas

70C akan menyebabkan full thickness skin loss. Sedangkan RF Brown menulis protein-protein

kulit akan mengalami koagulasi dan full thickness burn akan terjadi bila lapisan dalam dari kulit

mencapai 45 C tanpa menyebutkan berapa lama waktu kontak yang diperlukan Temperatur air

yang digunakan untuk mandi adalah berkisar 36 C – 42 C. (ijo) Pelebaran kapiler dibawah kulit

mulai terjadi pada saat suhu mencapai 35 C selama 120 detik, vesikel terjadi pada suhu 53 C –

57 C selama kontak 30 – 120 detik.

Derajad luka bakar

(rf brown,knight) Klasifikasi derajad luka bakar berbeda-beda untuk masing-masing negara

oleh karena ini sangat bergantung terhadap management pengobatan yang digunakan oleh

negara tersebut. Klasifikasi lama yang diperkenalkan oleh Dupuytren adalah pembagian derajad

luka bakardalam 6 derajat :

1. Luka bakar derajad 1

Luka akibat terkena panas dari api, benda panas dan cairan panas yang suhunya tidak

mencapai titik didih, bias juga akibat cairan kimia. Biasanya bentuk luka berupa

kemerahan dan proses penyembuhan terjadi tanpa meninggalkan parut. Waktu

penyembuhan bias antara beberapa jam sampai beberapa hari.


By FBI 1


Luka diakibatkan terkena benda panas atau cairan panas yang suhunya mencapai titik

didih atau lebih tinggi. Lapisan kulit superficial hanya sedikit yang rusak dan

penyembuhannya tanpa meninggalkan jaringan parut. Pada awalnya terdapat vesikel yang

kemudian akan terasa sakit dan warnanya menjadi hitam.

3. Luka bakarderajad 3

Luka bakar ini adalah akibat cairan yang suhunya diatas titik didih. Pada keadaan ini

lapisan superficial kulit seluruhnya rusak sehingga pada penyembuhan akan

meninggalkan jaringan parut. Ujung persyarafan juga terbakar dan halini mengakibatkan

rasa nyeri yang hebat. Pada proses penyembuhan dapat terjadi jaringan parut yang

mengandung semua element kulit, sehingga tidak mengalami kontraktur.


Seluruh jaringan kulit mengalami kerusakan. Ujung syaraf juga ikut rusak, sehingga pada

luka bakar ini rasa nyeri tidak ada. Jaringan parut yang terbentuk akan mengalami

kontraksi dan deformitas. Luka terkelupas pada hari ke 5 atau ke 6 dan penyembuhan

akan berjalan lambat.


Pada keadaan ini kerusakan juga meliputi fasia otot dan hampir selalu mengalami

deformitas.

6. Luka bakarderajad 6

Keadaan ini biasanya fatal, jika tidak meninggal maka biasanya mengakibatkan kerusakan

anggota badan.

Klasifikasi luka bakar dalam 6 derajad ini oleh Wilson dijadikan menjadi 3 derajad

sebagai nomenklatur (knight):

1. Luka bakarderajad satu ( derajad satu dan dua, Dupuytren)

Terjadi eritema dan blister tanpa kehilangan epidermis. Disini kapiler mengalami dilatasi

dan terjadi transudasi cairan kedalam jaringan ikat, yang menyebabkan edema. Secara

umum blister diliputi oleh kulit yang berwarna keputihan diatasnya, epidermis yang

avaskuler dan dibatasi oleh zona yang berwarna hiperemi. Bila besar blister kurang dari 1

cm maka blister ini akan diresorpsi, sebaliknya bila blister ini pecah maka akan

meninggalkan daerah dengan dasar yang berwarna kemerahan. Luka bakar derajad satu

ini akan sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut. Walaupun luka bakar yang terjadi

adalah derajad satu akan tetapi bila meliputi lebih dari sepertiga permukaan tubuh

By FBI 2


terutama yang terletak pada daerah kepala, leher, badan, atau dinding depan dari

abdomen maka akan menyebabkan kefatalan.

2. Luka bakar derajad dua ( derajad tiga dan empat, Dupuytren)

Terjadi destruksi dari seluruh ketebalan kulit. Epidermis dapat mengalami koagulasi,

pengerutan, berupa daerah yang dibatasi oleh zona yang berwarna kemerahan, dan

blister kulit. Dalam beberapa hari, biasanya dalam beberapa minggu jaringan yang

nekrosis akan mengelupas dan meninggalkan ulcus yang lambat menyembuh. Luka bakar

derajad dua tidak dapat menyembuh tanpa meninggalkan jaringan parut, yang biasanya

berkerut selama proses penyembuhannya yang menyebabkan perubahan bentuk dari

permukaan luka.

3. Luka bakar derajad tiga ( derajad lima dan enam, Dupuytren)

Yang karakteristik dari luka bakar ini adalah destruksi yang luas tidak hanya pada kulit dan

subkutis tetapi juga pada otot dan tulang.destruksi pada ujung-ujung syaraf juga dapat

terjadi yang mengakibatkan kehilangan rasa nyeri yang relatif. Devitalisasi jaringan pada

area luka bakar menyebabkan mudah terkenanya infeksi dan penyembuhan yang berjalan

lambat. Bila eksposurenya berkepanjangan, maka kulit dan jaringan ikat dibawah kulit

akan terbakar dan menjadi arang. Sedangkan ekposure yang luas dari tubuh setelah

kematian oleh karena panas dan asap menyebabkan seluruh tubuhh menjadi arng dengan

otot-otot dan organ- organ dalam yang terpanggang, dan akhirnya menghanguskan

bagian-bagian tubuh terutama ekstremitas, genetalia dan telinga.

Klasifikasi derajad luka bakar yang lainnya adalah (kapita):

1. Luka bakar derajad 1 (luka bakar superficial)

Luka bakar hanya terbatas pada lapipsan epidermis. Luka bakar derajad ini ditandai

dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 – 7

hari.

2. Luka bakar derajad 2 (luka bakar dermis)

Luka bakar derajad dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada element epitel yang

tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut.

Dengan adanya sisa epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 – 21 hari.

Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung syaraf di dermis, luka derajad ini tampak lebih

pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial, karena adanya iritasi ujung

By FBI 3


syaraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena

permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajad 2 dibedakan menjadi :

a. Derajad dua dangkal

Dimana kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan

terjadi secara spontan dalam 10- 14 hari.

b. Derajad dua dalam

Dimana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakkan lebih

dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri.penyembuhan terjadi lebih

lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel

kulit (iji epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea dsb) yang

tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.


Lukabakar derajad tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ

yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk

mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi

memeberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula dan tidak nyeri.

Luas luka bakar

(currant)Penentuan luas luka bakar pada kulit adalah penting pada kasus – kasus dimana

kematian terjadi lambat oleh karena luas dan derajad luka bakar sangat penting pengaruhnya

terhadap prognosis dan managemen pengobatannya. (currant, knight, kapita, dimaio, rf

brown)Untuk perhitunngan luas luka bakar secara tradisional dihitung dengan menggunakan `Rule

of Nines` dari Wallace. (dimaio) Dikatakan bahwa luka bakar yang terjadi dapat diindikasikan

sebagai presentasi dari total permukaan yang terlibat oleh karena termal injury. Bila permukaan

tubuh dihitung sebagai 100 %, maka kepala adalah 9 %, tiap – tiap ekstremitas bagian atas adalah

9 %, dada bagian depan adalah 18 %, bagian belakang adalah 18 5, tiap-tiap ekstremitas bagian

bawah adalah 18 % dan leher 1 %. Lihat gambar

Rumus tersebut tidak dapat digunakan pada anak dan bayi karena relatif luas permukaan

kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu,

digunakan `Rule of ten` untuk bayi dan `Rule of 10-15-20` dari Lund and Browder untuk anak.

Dasar presentasi yangdigunakan dalam rumus tersebut adalah luas telapak tangan dianggap

seluas 1 %.

By FBI 4


(currant) Derajad dan luas luka bakar tergantung pada banyak faktor seperti jarak korban

dengan api, lamanya eksposure ,bahkan pakaian yang digunakan korban pada waktu terjadinya

kebakaran. (dimaio) Komposisi pakaian dapat menentukan derajad keparahan dan luasnya luka

bakar. Kain katun murni akan mentransmisi lebih banyak energi thermal ke kulit dibandingkan

dengan bahan katun polyester. Bahan katun terbakar lebih cepat dan dapat menghasilkan luka

bakar yang besar dan dalam. Bila bahan yang dipakai kandungan poliesternya lebih banyak akan

menyebabkan luka bakar yang relatif ringan atau kurang berat. Bahan rajutan akan menghasilkan

daerah luka bakar yang relatif lebih kecil bila dibandingkan dengan bahan pintalan. Sehingga

dapat dikatakan bahwa bila bahan yang dipakai bertambah berat maka daerah yang terbakar akan

berkurang. Selain itu derajad luka bakar akan berkurang bila pakaian yang dipakai korban ketat

dan mengelilingi tubuh

Penyebab kematian pada luka bakar

1. (currant)Kebanyakan kematian pada luka bakar biasanya terjadi pada kebakaran yang

hebat yang terjadi pada gedung-gedung atau rumah-rumah bila dibandingkan dengan

kebakaran yang terjadi pada kecelakaan pesawat terbang atau mobil. Pada kasus-kasus

kebakaran yang terjadi secara bertahap maka CO poisoning dan smoke inhalation lebih

sering bertanggung jawab dalam penyebab kematian korban dibanding dengan luka bakar

itu sendiri. (knight) CO poisoning merupakan aspek yang penting dari penyebab kematian

pada luka bakar, agaknya korban menjadi tidak sadar dan meninggal sebelum api

membakarnya, ini dapat menjawab pertanyaan mengapa korban tidak melarikan diri pada

waktu terjadi kebakaran. (currant) Sehingga dalam menentukan penyebab dari kematian,

maka luas dan derajat luka bakar serta saturasi darah yang mengandung CO harus dinilai

secara hati – hati. Gas CO ini dibentuk dari pembakaran yang tidak sempurna misalnya

kayu yang terbakar, kertas, kain katun, batu bara yang terbakar akan menghasilkan gas

CO.

(knight)CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat

menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas

ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru. Pada perokok dapat dijumpai

saturasi CO dalam darah hanya lebih dari 5%, dan ini dapat menunjukan bahwa korban

masih bernafas pada waktu terjadinya kabakaran, demikian juga pada korban

atherosclerosis coroner yang berat dapat meninggal dengan kadar COHB yang lebih

rendah dari pada individual yang sehat. Bila CO merupakan penyebab mati yang utama

By FBI 5


maka saturasi dalam darah paling sedikitnya dibutuhkan 40% COHB, kecuali pada orang

tua, anak-anak dan debilitas dimana pernah dilaporkan mati dengan kadar 25 %. (dimaio)

Sebenarnya kadar COHB pada korban yang sekarat selama kebakaran, sering tidak

cukup tinggi untuk menyebabkan kematian. Banyak kasus-kasus fatal menunjukan 50- 60

% saturasi, walaupun kadarnya secara umum kurang dari kadar yang terdapat dalam

darah pada keracunan CO murni, seperti pembunuhan dengan gas mobil atau industrial

exposure, dimana konsentrasinya dapat mencapai 80 %. Selain itu adanya gas-gas toksik

dan pengurangan oksigen dalam atmosfer dapat menyebabkan kematian dengan kadar

CO yang rendah.Yoshida et al (1991), mempublikasikan data dari 120 korban yang mati

pada kebakaran rumah di Jepang, didapati 9 orang mempunyai konsentrasi COHB

dibawah 10 %, dimanasaturasi range pada korban rata-rata 1 – 95 %. Pada 31 korban

yang dibuat analisa gas sianida, dua orang mempunyai kadar sianida yang tinggi dan

rendah.

2. (dimaio) Beberapa faktor lainnya selain CO yang dapat dipercaya sebagai penyebab

kematian adalah kasus-kasus kematian oleh karena smoke inhalation. (RFBrown,

knight,cur) Asap yang berasal dari kebakaran terutama alat-alat rumah tangga seperti

furniture, cat , kayu, pernis, karpet dan komponen-komponen yang secara struktural terdiri

polystyrene, polyurethane, polyvinyl dan material-material plastik lainnya dikatakan

merupakan gas yang sangat toksik bila dihisap dan potensial dalam menyebabkan

kematian. (knight). Tragedi kebakaran yang terjadi di MGM Grant Hotel Las Vegas pada

tahun 1981 menelan korban 86 orang meninggal hanya 2 orang yang meninggal karena

luka bakarnya, sisanya meninggal oleh karena smoke inhalation, kebanyakan di dalam

ruangan yang terletak dilantai atas dari tempat terjadinya kebakaran.

(diamaio) sianida adalah salah satu gas yang dihasilkan dalam kebakaran, akan tetapi

pada kenyataannya, jumlah sianida yang diproduksi dalam kebakaran adalah relatif kecil

dengan konsentrasi yang sebenarnya tidak membahayakan dalam kehidupan. Bahkan

dalam ruangan yang tertutup yang diberikan gas sianida murni dengan konsentrasi tinggi,

seperti yang terjadi pada kamp-kamp kematian NAZI ternyata tidak dapat menyebabkan

kematian dalam waktu yang cepat dan kematian tidak terjadi dalam beberapa menit.

Deteksi sianida dalam darah sulit dilakukan apalagi gas ini juga diproduksi postmortem

pada waktu pembusukan.

3. Trauma mekanik

By FBI 6


(currant)Kematian oleh karena trauma mekanik biasanya disebabkan karena runtuhnya

bangunan disekitar korban, atau merupakan bukti bahwa korban mencoba untuk

melarikan diriseperti memecahkan kaca jendela dengan tangan. Luka-luka ini harus dicari

pada waktu melakukan pemeriksaan luar jenasah untuk memastikan apakah luka-luka

tersebut signifikan dalam menyebabkan kematian. Trauma tumpul yang mematikan tanpa

keterangan antemortem sebaiknya harus dicurigai sebagai suatu pembunuhan.

4. Anoxia dan Hypoxia

Kekurangan oksigen dengan akibat hipoksia dan anoksia sangat jarang sebagai penyebab

kematian. Bila oksigen masih cukup untuk menyalakan api maka masih cukup untuk

mempertahankan kehidupan. Sebagai contoh tikus dan lilin yang diletakkan dalam tabung

yang terbatas kadar oksigennya ternyata walaupun lilin padam lebih dahulu tikus masih

aktif berlari disekitarnya.(adel)

(dimaio)Radikal bebeas dapat diajukan sebagai salah satu kemungkinan dari penyebab

kematian, oleh karena radikal bebas ini dapat menyebabkan surfaktan menjadi inaktif, jadi

mencegah pertukaran oksigen dari alveoli masuk kedalam darah.

5. Luka bakar itu sendiri

Secara general dapat dikatakan bahwa luka bakar seluas 30 – 50 % dapat menyebabkan

kematian. Pada orang tua dapat meninggal dengan presentasi yang jauh lebih rendah dari

ini, sedangkan pada anak-anak biasanya lebih resisten.

(kapita) Selain oleh derajad dan luas luka bakar prognosis juga dipengaruhi oleh lokasi

daerah yang terbakar, keadaan kesehatan korban pada waktu terbakar. Luka bakar pada

daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan dikatakan sulit dalam perawatannya, oleh

karena mudah mengalami kontraktur.

6. Excessive Heat (adel)

Environmental hypertermia dapat menjadi fatal. Bila tubuh tereksposure pada gas

panas,air panas atau ledakan panas dapat menyebabkan shock yang disertai kolaps

kardiovaskuler yang mematikan.

Delayed death

1. Shock

By FBI 7


(kapita) Cedera termis menyebabkan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

sampai shock, yang dapat menimbulkan asidosis, nekrosis tubular akut, dan disfungsi

cerebral. Kondisi-kondisi ini dapat dijumpai pada fase awal syok yang biasanya

berlangsung sampai 72 jam pertama. (rfbrown) Segera setelah terjadi luka bakar, terjadi

perubahan-perubahan yangbertahap yang mengikutinya. Kerusakkan akan terjadi sampai

kedalaman kulit tertentu, akan tetapi lapisan kulit yang lebih dalam walaupun masih vital

akan mengalami trauma yang cukup berat yangdiakibatkan thermal injury. Pembuluh

darah kapiler akan melebar dan terjadi peningkatan permeabilitas kapiler, sehingga

caioran yang kaya protein akan cepat hilang dari plasma kedalam ruang extracellular,

menyebabkan edema yang hebat dan kehilangan volume darah dari sirkulasi. Peningkatan

permeabilitas pembuluh darah yang progresif ini berhubungan dengan pengaktifan

komplemen dan pelepasan histamin, dimana interaksi dari histamin dan xanthine oxidase

akan menghasilkan peningkatan aktifitas katalitik enzim-enzim ini. Oksigen toksik yang

dihasilkan oleh reaksi xanthine oxidasemeliputi H2O2 dan radikal hidroksil.substansi inilah

yang menyebabkan kerisakan endothel pembuluh darah.

2. Pulmonary edema

3. Laryngeal edema

4. Pneumonia dan infeksi saluran nafas lainnya

5. Lower nephron nephrosis (hemoglobinuric nephrosis)

6. Acute hemolytic anemia

7. Sepsis

8. Curling`s ulcer

Erosi gaster superficial sering terjadi, bahkan duodenum sering mangalami ulkus, ini yang

pertama kali digambarkan oleh Curling.Post burn ulcecr ini juga terjadi pada esophagus,

ileum dan caecum. Insidence ulcus duodenum yang tercatat di Amerika Serikat adalah

lebih dari 5%, sedangkan di United Kingdom Muir dan Johnes menemukan 18 contoh

kasus dari 32.500 kasus yang diobati.(rfbrown)

9. Non specific squele

Penentuan intravitalitas luka bakar :

1. Jelaga dalam saluran nafas.

By FBI 8


(knight) Pada kebakaran rumah atau gedung dimana rumah atau gedung beserta isi

perabotannya juga terbakar seperti bahan-bahan yang terbuat dari kayu, plastik akan

menghasilkan asap yang berwarna hitam dalam jumlah yang banyak. Akibat dari inhalasi

ini korban akan menghirup partikel karbon dalam asap yang berwarna hitam. Sebagai

tanda dari inhalasi aktif antemortem, maka partikel-partikel jelaga ini dapat masuk kedalam

saluran nafas melalui mulut yang terbuka, mewarnai lidah, dan pharynx, glottis , vocal cord

, trachea bahkan bronchiolus terminalis. Sehingga bila secara histology ditemukan jelaga

yang terletak pada bronchiolus terminalis merupakan bukti yang absolut dari fungsi

respirasi. Sering pula dijumpai adanya jelaga dalam mukosa lambung, ini juga merupakan

bukti bahwa korban masih hidup pada wakrtu terdapat asap pada peristiwa kebakaran.

Karbon ini biasanya bercampur dengan mucus yang melekat pada trachea dan dinding

bronchus oleh karena iritasi panas pada mukosa. Ditekankan sekali lagi bahwa ini lebih

nyata bila kebakaran terjadi didalam gedung dari pada di dalam rumah.

2. Saturasi COHB dalam darah.

(knight)CO dalam darah merupakan indikator yang paling berharga yang dapat

menunjukkan bahwa korban masih hidup pada waktu terjadi kebakaran. Oleh karena gas

ini hanya dapat masuk melalui absorbsi pada paru-paru.

(currant)Akan tetapi bila pada darah korban tidak ditemukan adanya saturasi COHB maka

tidak berarti korban mati sebelum terjadi kebakaran. Pada nyala api yang terjadi secara

cepat, terutama kerosene dan benzene, maka level carbonmonoksida lebih rendah atau

bahkan negative dari pada kebakaran yang terjadi secara perlahan-lahan dengan akses

oksigen yang terbatas seperti pada kebakaran gedung.

3. Pseudo Epidural Hematom.

4. Reaksi jaringan

5. Subendocardial left ventricular hemorrhages

Artefak – artefak yang ditemukan pada mayat oleh karena luka bakar:

(knight) Pada kebakaran yang hebat, apakah di dalam gedung atau yang terjadi pada

kecelakaan mobil yang terbakar, hasil akhir dari korban yang terbakar sering tidak mencerminkan

kondisi saat matinya.

1. Skin Split

2. Abdominal Wall Destruction

3. Postmortem Pseudoblisters

By FBI 9


(knight)Blister dapat terjadi postmortem, tetapi ini berwarna kuning pucat, kecuali pada

kulit yang hangus terbakar.Agak jarang dengan dasar merah atau areola yang

erythematous, walaupun tanda ini tidak dapat menjadi pegangan yang absolut. Secara

tradisionil banyak penulis mengatakan bahwa untuk dapat membedakan blister yang

terjadi antemortem dengan blister yangterjadi postmortem adalah dengan menganalisa

protein dan chlorida dari cairan itu. Blister yang dibentuk pada ante mortem dikatakan

mengandung lebih banyak protein dan chloride, tetapi inipun tidak merupakan angka yang

absolut.

4. Skull Fractures

5. Pseudo Epidural Hemorrhage

6. Non-Cranial Fractures

7. Pugilistic Posture

By FBI 10

TEMUAN OTOPSI PADA LUKA BAKAR

Documents

Transcript of TEMUAN OTOPSI PADA LUKA BAKAR