FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUPNAMA RS :ALAMAT RS :TANGGAL SURVEI :NAMA SURVEIOR :KATAGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS I IINO. REKAM MEDISDIAGNOSA

PERSETUJUAN (CONSENT)STD DOKUMEN YANG DI MINTA Y T TTD Y T TTD

HPK6.3 Persetujuan UmumHPK6.4 Persetujuan Operasi & tindakan invansif

Persetujuan tranfusi darah & produk darahPersetujuan tindakan dan prosedur RESTI

HPK 8

PAB 5.1Resiko, Keuntungan dan Annestsi alternative

PAB 7.1

ASSEMENAP1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan perawatan pasienAP1.4.1

Kajian keperawatan selam 24 jam

Total all Y/T

Persetujuan riset, penyelidikan & pencobaan klinik

Resiko, Keuntungan, komplikasi dan alternative operasi

Kajian medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari

AP1.5

AP1.5.1Kajian medis terdokumentasi sebelum operasi

AP1.6 Periksa gizi dan fungsionalAP1.7 Periksa saat nyeri masukAP1.9

Kajian dan kajian ulang pasien meninggalAP1.10

Modifikasi kajian untuk kebutuhan khususAP1.11

AP2

AP2.1 Indikator sasaran dari rencana asuhanPPK2 Kajian kebutuhan pendidikanPAB3 Kajian pra sedasi

Monitoring selama sedasiKriteria sadar kembali

PAB4 Kajian pra anestesi dan pra induksiMPO4

Daftar obat yang diminum sebelum dirawatMPO4.3

MPO7Kejadian tidak diharapkan (adverse event)

PPK2.1 Kajian meliputi hal2 sebagai berikut:a. Budaya pasien dan Keluargab. Tingkat pendidikan, bahasac. Kendala Emosid. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah masuk dirawat

Periksa awal untuk rencana keluar rumah sakitKajian setiap hari oleh dokter untuk pasien akut

Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis

MKI 19.3

APK 1.1.3 Setiap keterlambatan tindakanAPK 2.1 Rencana asuhan pada pasienAPK 3.2.1 Resume pulang memuat sbb:

a. Alasan dirawat, diagnosis, penyakitb. Temuan fisik penting dan lainnya

e. Intruksi tindak lanjut (follow-up)APK 4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:

b. Alasan pasien dirujukc. Alasan lain pasien dirujuk

Pencatatan, tanggal, waktu dari entri setiap data

c. Tindakan diagnostik dan prosedur yang dilakukand. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang

a. Nama RS yang menerima dan nama orang yang menyetujui

d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien

DOKUMEN MINIMAL UNTUK MKI

STANDAR EPMKI 7 1

MKI 101

2

MKI 111

2

MKI 12

1

MKI 18

1

2

DOKUMEN MINIMAL UNTUK MKI

DOKUMENAda kebijakan untuk menetapkan para praktisi kesehatan yang memiliki akses ke data pasien

Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan

Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan

Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi

Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa waktu penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis dan data serta informasi lainnya dari pasien

Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan kebijakan tsb. dilaksanakan.

Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan

DOKUMEN MINIMAL UNTUK MKI

TIPE DOKUMEN

Policy

Policy

Policy

Policy

Policy

Policy

Policy

Protocol

TELAAH RMDOKUMEN MINIMAL