Telaah Rekam Medis Tertutup
Transcript of Telaah Rekam Medis Tertutup
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
1/20
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
2/20
CURRICULUM VITAE
Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MMLahir : Magelang, 5 Nov 1943Status : Menikah, 1 anak
Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt TimurPendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta
• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (PerhimpunanNefrologi Indonesia)
• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-HipertensiOrganisasi:
• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014,Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995
• Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012• Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015• Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009
• PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, 2010-2011
Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPMLain-lain :
• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993• Dekan Fakultas Kedokteran UKI, 1988 – 1991•
Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 - 1995• Ke ala Renal Unit Unit Gin al RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
3/20
3
Surveior
Surveior MJ -
Manajemen
MPO
PMKP
TKP
MFK
KPS
*MKI
Surveior MD -Medis :
APKAP
PP
PABMKI
*KPS(Medis)
Surveior PW -
Perawat :
HPK
PPK
PPI
SKP
MDGs
*KPS(Perawat)
*MKI
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
4/20
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen- MJ Surveior Medis- MD Surveior Keperawatan- PW
08.00–8.30 Pembukaan pertemuan• Perkenalan
• Penjelasan jadwal acara survei (KetuaTimSurveior)
08.30–9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi DirekturUtama/ DirekturRS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30- 9.45 REHAT KOPI
Surveiormeminta1.Daftar pasienpulangduabulanterakhir danmemilihnya,disiapkanutktelaahRM
Tertutup
2.Daftar pasienrawat inaphari ini danmemilihnya,disiapkanutkTelusur pasien
09.45-12.00 Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
MKI*
Telaah dokumen
APK, AP, PP, PAB, MKI,
KPS*
Telaah dokumen
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
KPS*, MKI*.
12.00-12.30 TelaahRekamMedisTertutup (Staf terkait , Panitia RekamMedis, DPJP, Keperawatan)PerencanaanTelusurPasien
12.30-13.30 ISHOMA
13.30-15.30 Telusur SistemManajemen
Data
Telusur MPO
Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
5/20
Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu
APK, AP, PP,
PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur
MFK
Telusur APK, AP,
PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 RumahSakit mempresentasikan tentang :
• FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll• Dihadiri olehseluruhSurveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secarasampling masing2
sejumlah5 (total 20 file) utkTelusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
6/20
Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI11.30–13.00 Telusur KPS
• MJ : KPS teknisian medis & nonklinis
• MD : KPS Medis
• PW : KPSKeperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
7/20
7
Metode Telusur terdiri dari
• Telusur individual
• Telusur sistem
a. penggunaan data
b. manajemen obat
c. pencegahan pengendalian infeksi
• Telusur program spesifik
kelanjutan temuan pd telusur
fokus pada masalah atau topik spesifik,
terkait keselamatan
integrasi laboratorium
• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
8/20
8
Telaah Rekam Medis Tertutup
Tujuan
Sesi ini diadakan untuk memastikan kepatuhan RS menyediakan pencatatan balik
kebelakang(track record) semuaRM(4 bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk
survei 3 tahunan).
ProsesGunakan lembar khusus:
1. KTS KARS meminta 10 sampai 15RMuntuk ditelaah. Rekam medis diminta jika
surveior ingin memastikan (validasi ) RS melakukan pecatatan balik ke belakang
(track record - 4 atau 12 bulan), serta kepatuhannya mencatat proses layanan yg
disyaratkan berdasar informasi dari kegiatan telusur.
2. Tim surveior juga menetapkan jangka waktu pencatatan balik ke belakang: 4 bulan
untuk survei awal atau 12 bulan untuk survei ulang. Staf RS harus menjelaskan
kepada tim surveior ttgbagaimana RS melengkapiRMsetelah pasien pulang.
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
9/20
9
Telaah Rekam Medis Tertutup
3. Tim surveior melakukan wawancara terhadap panitia RM, DPJP dan perawatpelaksana terkait dgnketentuan pengisianRM.
4. Surveior menelaahRMyang dipilh dan melakukan wawancara ulang bila dianggap
perlu, sesuai temuan yang ada di RM tsb; dengan bantuan staf RS, surveior
melengkapi formulir. Satu kolom formulir dipakai utksatuRMyg ditelaah.
5. Surveior akan memeriksa persyaratan yang diminta dan dan akan mencontreng“Y” (ya) di formulir untuk menunjukkan bahwa persyaratan elemen dipenuhi, “T”
(tidak) jika elemen tidak dipenuhi, atau “TDD” jika elemen tidak berlaku di RM
pasien.
6. Tim surveior akan mengumpulkan formulir yg telah diisi untuk dipakai menentukan
skor. Temuan yg diperoleh secara telaah aktif atau pasif dari RMdigabungkan utkmembuat skor gabungan.
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
10/20
Pemilihan Pasien-untuk telusur pasien-
Pasien Rawat Inap yg ada pd hari survei.
Minta Daftar Pasien hari tsb
Pilih pasien dengan Kriteria
Pasien Rawat Inap
Pasien dgn 5 Diagnosis terbanyak – High volume, Unggulan
Pasien Berrisiko Tinggi (Bab PP) – High risk
Pasien pulang biasa
Pasien yg dirujuk
Pasien yg berproses meninggal
Pasien dgn tindakan : Operasi, Endoskopi, Biopsi dsb …
Pasien yg pernah di ICU/Pelayanan Intensif
Terkait Sasaran MDGs
Jumlah pasien yg ditelusuri tergantung besar dan kompleksitas RS
dan lamanya berlangsung on-site survei10
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
11/20
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT RUMAH SAKITTANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
I I I I I I I V V
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
12/20
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
HPK6.3 PersetujuanUmum
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi
Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan
klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan danalternatif anestesi
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, &alternatif
operasi
ASESMEN
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasienAP1.4.1 Kajian medis selama 24 jam, di update jika
berumur lebih dari 30 hari
Kajian keperawatan selama 24 jam
AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam setelah
masukdirawat
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
13/20
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
AP.1.5.1 Kajianmedis terdokumentasi sebelumoperasi
AP.1.6 Periksagizi danfungsional
AP.1.7 Periksanyeri saat masuk
AP.1.9 Kajiandankajianulangpasienmeninggal
AP.1.10 Modifikasi kajianuntukkebutuhankhusus
AP.1.11 Periksaawal untukrencana keluar rumahsakit
AP.2 Kajiansetiphari olehdokter untukpasienakutPP.2.1 Indikator sasarandari rencanaasuhan
PPK.2 Kajiantentangkebutuhanpendidikan
PAB.3 Kajianprasedasi
Monitoringselamasedasi
Kriteria sadar kembaliPAB.4 Kajianpraanestesi danpra-induksi
MPO.4 Daftar obat yangdiminumsebelumdirawat
MPO.4.3 Jenisobat ygdiresepkandicatat di rekammedis
MPO.7 Kejadiantidakdiharapkan(adverseevents)
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
14/20
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD
PPK.2.1 Kajianmeliputihal-hal sebagai berikut :
a.Budayapasiendankeluarganya
b.Tingkatpendidikan,bahasa
c. Kendala emosional
d. Kendalafisikdankognitif
e. Kesediaanpasienmenerimainformasi
MKI.19.3 Pencatatan, tanggal, waktudarisetiapentridata
APK.1.1.3 Setiapketerlambatan tindakan
APK.2.1 RencanaasuhanpadapasienAPK.3.2.1 Resumepulangmemuat sebagai berikut:
a.Alasandirawat, diagnosis,penyakit
b.Temuanfisikpentingdanlainnya
c.Tindakandiagnostikdanproseduryangdilakukan
d. Obatyangdiberikan, termasukobatsetelahpulang
e. Instruksi tindaklanjut(follow-up)APK.4.4 Rekammedikpasiendirujukmemuat:
a. Nama RS yg menerima & Nama orang yg
menyetujui
b.Alasanpasiendirujuk
c.Alasanlainpasiendirujuk
d. Perubahankondisipasiendanstatuspasien
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
15/20
15
*Standar MKI. 19.1. Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup
untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil
pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para
praktisi pelayanan kesehatan.
Elemen Penilaian MKI . 19.1.
1. Isi spesifik dari berkas RM pasien telah ditetapkan oleh RS. (lihat juga
AP.1.5, EP 1)2. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
3. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis,
(lihat juga PAB.7, EP 3)
4. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
5. RM pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud
dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP
3; dan MPO.4.3, EP 1)
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
16/20
16
*Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam
kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisipasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut
pelayanan.
Elemen Penilaian MKI.19.1.1
1. RM pasien emergensi mencantumkan jam kedatangan
2. RM pasien emergensi mencantumkan kesimpulan ketika
pengobatan diakhiri
3. RM pasien emergensi mencantumkan kondisi pasien pada
saat dipulangkan.4. RM pasien emergensi mencantumkan instruksi tindak lanjut
pelayanan
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
17/20
Standar MKI.19.3.
Setiap petugas yang mengisi rekam menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Elemen Penilaian MKI.19.3.
1. Pada setiap pengisian RM dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
2. Tanggal pengisian RM dapat diidentifikasi
3. Bila dipersyaratkan oleh RS, waktu/jam pengisian RM dapat diidentifikasi.
Standar MKI.19.4
Sebagai bagian dalam pengembangan aktifitas kinerja, RS secara regular mengkaji
isi dan kelengkapan RM.
Elemen Penilaian MKI. 19.41. RM pasien direview secara berkala.
2. Review menggunakan sample yang mewakili
3. Review melibatkan Dr, perawat dan profesi lain yang mempunyai otorisasi
pengisian RM atau pengelola RM.
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keabsahan dan kelengkapan RM
5. Persyaratan isi RM yang sejalan dengan peraturan- perUUan termasuk dalam
proses review
6. Proses review termasuk RM pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang
sudah pulang
7. Hasil proses review digabungkan dalam mekanisme menjaga kualitas
pelayanan RS
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
18/20
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK (KPS Medis)
Spesialisasi………………………………….. .Tanggal Pertamakali diangkat:……
Nama…………………………………………….. Gelar/kredensial: ……………
Standar
Elemen penilaian Kepatuhanya/tidak
komentar
KPS
.9
1. Cek catatan tentang mereka diijinkan memberikan
pelayanan kepada pasien secara mandiri (cek di SPK dan
RKK)
2.Rumah sakit: tersedia copy di file kredensial dan/atau
file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK
-
3.file kredensial ijazah dan STR diverifikasi dari FK dan
KKI (rekredensial menyusul)
4. Semua kredensial (ijazah, STR, SIP) terbaru/tidak
kedaluarsa5. Surat Penugasan Klinis dan RKK(rincian kewenangan
klinis) untuk staf baru
-
KPS
.9.1
1. Kebijakan Rekredensial setiap staf medis (paling kurang
setiap 3 tahun sekali)
3. Cek bukti rekredensial di file kredensial staf medis
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
19/20
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Stan
dar
Elemen penilaian Kepatuhan
ya/tidak
komentar
KPS
.10
1. Cek Kebijakan kredensial dan rekredensial
2. Cek criteria rekredensial dari (a) sampai ( f) ditambah
hasil evaluasi kompetensi setiap tahunnya (lihat lampiran)
3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan -
4. cek pemahaman staf medis tentang RKK (apakahmereka boleh memberi pelayanan diluar RKK)
-
KPS
.11
1.Cek bukti Evaluasi dan mutu dari pelayanan setiap staf
medis dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5.hasil evaluasi disimpan di file kredensial staf medik dan
di file lain tentang kepegawaian
-
KPS
.8.1
1.Cek bukti pelatihan bantuan hidup dasar
3. Cek sertifikat bantuan hidup dasar
4. cek bukti refresing bantuan hidup dasar (2 th sekali) -
-
8/18/2019 Telaah Rekam Medis Tertutup
20/20
Terima kasihatas perhatiannya
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM
KARS