Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi

8/19/2019 Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi

1/15

Tinjauan Pustaka

Penilaian Penyembuhan Fraktur yangTerkompromi

Abstrak

Tidak ada kriteria standar untuk mendiagnosa fraktur nonunion.

Penelitian yang ada menyarankan bahwa penilaian

penyembuhanfraktur bervariasi di antara para ahli bedah ortopedi.

Variabilitas tersebut bisa menjadi permasalahan di antara

pengaturan penelitian klinis dan ortopedi-traumatologi. Faktor-faktor

risiko yang dipahami untuk kasus nonunion dan tes diagnostik yang

digunakan untuk menilai penyembuhan luka dapat memfasilitasi

pendekatan evaluasi dan tatalaksana yang sistematis. Faktor-faktor

risiko terjadinya nonunion termasuk penyakit komorbid, usia, dan

karakteristik cedera. etode tatalaksana fraktur juga memengaruhi

penyembuhan. !valuasi kompeherensif meliputi penilaian tanda,

gejala, dan status imunitas dan endokrin sebaik kapasitas biologis

fraktur, adanya infeksi, dan kualitas reduksi serta fiksasi. Tes

diagnostik meliputi foto polos, "T-scan, #$%, fluoroskopi, bone

scan, &', dan beberapa pemeriksaan laboratorium, termasuk

penilaian penanda pergantian tulang pada sirkulasi perifer.

Pendekatan sistematik untuk mengevaluasi fraktur union dapan

membantu ahli bedah untuk menentukan waktu dan intervensi

alamiah yang diberikan.

Nonunion

(ingga saat ini, tidak ada kriteria standar

untuk mendefinisikan kapan fraktur

diklasifikasikan sebagai fraktur nonunion.

F)* mendefinisikan fraktur nonunion

sebagai fraktur tulang yang tidak sempurna

mengalami pemulihan+penyembuhan dalam

waktu bulan setelah cedera danmenunjukkan tidak adanyanya pemulihan

yang progresif pada pemeriksaan radiologi

serial lebih dari bulan secara berturut-

turut.

Penyembuhan fraktur tergantung oleh

beberapa faktor, termasuk ketelibatan

tulang, lokasi fraktur, dan derajat awal

kehilangan tulang. $ecara luas diterima

bahwa tulang-tulang tertentu memilikikecenderungan lebih besar untuk menjadi

Page 1 of 15

Julius A. Bishop, MD Ariel A.

Palanca, MD Michael J.

Bellino, MD David W.

Lowenberg, MD


2/15

nonunion daripada yang lain, potensi ini

bisa bervariasi berdasarkan jenis tulang

contoh metatarsal V/. 0linisi juga

mempertimbangkan faktor-faktor seperti

waktu semenjak cedera, temuan klinis, dan

radiologi. Pada beberapa kasus yang

berhubungan dengan cedera berat pada

jaringan lunak dan kehilangan tulang,

nonunion dapat diantisipasi pada waktu

cedera. *khirnya, penyembuhan fraktur

berlanjut dan penegakan diagnosa

nonunion menjadi sulit.

Kurangnya Konsensus Klinisi

)alam komunitas ortopedi, masih kurang

konsensus yang merujuk pada penilaian

tulang union. Pada tahun 1221,

3handerietal melakukan survei pada 444

ahli ortopedi mengenai pemeriksaan head

to toe mereka dalam menilai penyembuhan

fraktur. *hli bedah ditanya mengenai

penilaian penyembuhan fraktur5 ukuran

kalus, kontuinitas kortikal, progresivitas

hilangnya garis fraktur, nyeri pada pusat

penahan beban, dan nyeri pada perabaan

lokasi fraktur.

Variabilitas substansial dilaporkan bahwa

,67-48,47 ahli bedah selalu

mempertimbangkan parameter ini,

sementara 12.67-19.7 hanya kadang-

kadang atau bahkan tidak pernah

mempertimbangkan parameter tersebut.

Penulis juga menanyakan lama waktu

keterlambatan union menjadi nonunion.

&espon bervariasi, dengan definisi union

yang terlambat dalam rentan waktu :-;

bulan dan definisi nonunion dalam rentan

dari 1-:1 bulan.

Insidensi dan Prevalensi Nonunion

)i *merika $erikat, penyembuhan fraktur

yang terlambat telah dilaporkan mencapai

angka 922.222 kasus per tahun dan

:22.222 menjadi nonunion secara progresif.

'nsidensi dan prevalensi yang dilaporkan

memberikan kriteria standar yang kurang

dan berbeda pada penyembuhan fraktur di

antara regio anatomis. $ebagai contoh,

angka nonunion pada humerus dalam

rentan *'?$/,

kelainan genetik misalnya

neurofibromatosis, osteogenesis

imperfekta, osteopetrosis/, penyakit

metabolik, dan status nutrisi. Penyembuhan

Page 2 of 15


3/15

fraktur dapat dihambat oleh beberapa

kondisi medis, termasuk diabetes dan

penyakit pembuluh darah. Pengaruh usia

dan jenis kelamin pada penyembuhan

fraktur telah diteliti memiliki efek yang

kurang dibandingkan dengan efek merokok

dan penggunaan obat anti inflamasi non

steroid= meskipun seseorang yang

mengalami fraktur klavikula, berjenis

kelamin wanita, dan berusia lanjut

dihubungkan dengan peningkatan risiko

terjadinya nonunion. Penelitian dasar telah

menunjukkan bahwa merokok dan

penggunaan nikotin berhubungan dengan

beberapa jalur biokimia yang penting dalam

penyembuhan fraktur, dengan nikotin

secara negatif memengaruhi aliran darah

pada arteriolar. Penelitian ini telah

dikuatkanoleh adanya peningkatan bukti

klinis yang menghubungkan penggunaan

nikotin dan tembakau dengan komplikasi

penyembuhan fraktur. 0arena

penyembuhan fraktur yang normal

berhubungan dengan sintesis inflamasi dan

prostaglandin, >*'?$ yang melawanproses

tersebut, seharusnya secara teori

mengganggupenyembuhan fraktur.

eskipun teori yang ada masihkontroversial, beberapa sains dasar dan

penelitian dilakukan telah mensubstansikan

hipotesis ini. 0elainan metabolik dan

endokrin juga bisa berperan dalam

penyembuhan fraktur, suatu penelitian

terbaru menunjukkan bahwa pasien dengan

nonunion dengan penyebab yang tidak bisa

dijelaskan memiliki kelainan metabolik atau

endokrin yang tidak terdiagnosa

sebelumnya, termasuk hipotiroidisme atau

defisiensi vitamin ). $tatus nutrisi penderita

juga berperan dalam penyembuhan fraktur,

pasien dengan penyakit kronik atau

politrauma yang berada dalam keadaaan

status katabolik telah komprommi dengan

potensi penyembuhan fraktur. Pengetahuan

mengenai faktor-faktor risiko ini penting

untuk dipahami, baik mengenai proses

normal maupun interupsi pada

penyembuhan fraktur tabel :/.

Faktor Eksternal Pasien

Faktor-faktor eksternal pasien yang tidak

tergantung pada pasien/ yang

memengaruhi penyembuhan fraktur

dihubungkan dengan karakteristik cedera,

termasuk pola cedera tulang, lokasi fraktur,

status penutupan jaringan lunak, dan sejau

mana kehilangan tulang. Para peneliti telah

melaporkan bahwa pada berbagai lokasi

anatomis, beberapa rincian tulang


terjadinya nonunion. $ebagai contoh,

fraktur klavikula, komunusi dan kurangnya

aposisi kortikal antara fragmen


nonunion.

@okasi fraktur pada tulang dapat menjadi

faktor prognostik penting untuk kejadian

nonunion. @okasi seperti scaphoid waist,

regio metadiafise pada metatarsal V, dan

korpus navikular tarsal memiliki suplai

darah yang relatif kurangdan fraktur-fraktur

pada area ini dipercaya memiliki potensi

penyembuhan yang kompromais. $ama

Page 3 of 15


4/15

halnya dengan fraktur terbuka, hal ini juga

menunjukkan adanya penyembuhan

sekunder yang menjadikan jaringan lunak

terbuka dan meningkatkan risiko infeksi,

Tabel 1

Faktur Risiko Kelainan Penyembuhan Fraktur

Faktor Internal

0omorbiditas medis misalnya diabetes, penyakit vaskular/

#sia lanjut

Aenis kelamin

Penggunaan nikotin+rokok

Penyalahgunaan alkohol

Penggunaan >*'?$

)efisiensi giBi

Terapi radiasi

0elainan genetik misalnya neurofibromatosis, osteogenesis imperfekta, osteopetrosis/

0elainan metabolik atau endokrin misalnya hipotiroidisme, defisiensi vitamin )/

Faktor Ekternal

Pola cedera tulang

)erajat kommunusi

*posisi kortikal

0eterlibatan jaringan lunak

0eterlibatan tulang

@okasi fraktur pada tulang

$tatus jaringan lunak

Panjangnya kehilangan tulang

0ualitas terapi pembedahan

dihubungkan dengan beberapa cedera

tersebut. 0ehilangan tulang juga menjadi

faktor risiko nonunion dan meskipun jumlah

absolut kehilangan tulang lebih lanjut yang

tidak mengalami penyembuhan belum

didefinisikan, konsep defek berukuran kritis

telah dikenalkan untuk menyusun

karakteristik defek osseus yang tidak

diharapkan mengalami penyembuhan tanpa

intervensi sekunder. etode manajemen

fraktur memiliki pengaruh yang kuat pada

penyembuhan fraktur. 3eberapa percaya

bahwa fiksasi pembedahan dihubungkan

dengan hasil yang terbukti pada pasien

dengan fraktur pada area-area dengan

suplai darah yangkurang, seperti skapoid

dan metadiafise metatarsal V.

Teknik intraoperatif berperan kritis ketika

ada indikasi dilakukan fiksasi= stripping

yang berlebihan pada periosteum oleh ahli

bedah dapa mengkompromaiskanlingkungan biologis pada fraktur dan

memperlambat penyembuhan. Fraktur yang

tidak distabilisasi secara adekuat bisa saja

tidak mengalami penyembuhan. ikromosi

interfragmen dan jumlah regangan yang

rendah telah ditemukan untuk menstimulasi

osifikasi intramembranous dan

endokondral= meskipun jumlah regangan

yang banyak dan pergerakan yang

berlebihan dapat menyebabkan terjadnya

deposisi hanya pada jaringan konektif,

bukan pada penyembuhan fraktur.jumlah

regangan bergantung pada kominusi

fraktur, ukuran celah fraktur, dan

keseluruhan stabilitas konstruksi. Prinsip

dasar fiksasi fraktur menyatakan bahwa

respon fraktur terkomunusi dengan baik

pada lempeng dan stabilitas relatif,

sementara fraktur sederhana seharusnya

secara anatomi direduksi, dikompresi, dan

distabilisasi secara kaku.

eskipun beberapa penulis telah menyusun

hipotesis bahwa stabilisasi yang sangatkaku dapat menyebabkan nonunion, data

Page 4 of 15


5/15

masih akan dieliminasi dan stabilisasi yang

kaku secara ekstrim misalnya dengan

lempeng ganda 2 derajat/ menyebabkan

nonunion pada tatalaksana tersebut.

Penghambat penyembuhan tulang lainnya

yaitu gaya gesek+shear. Pada penelitian

yang menghubungkan shear dengan fraktur

kompresi oblik, shear menjadi sebuah gaya

yang berlebihketika beban aksial

diaplikasikan pada fraktur dengan

kemiringan C2D yang distabilisasi dengan

fiksasi eksternal. eskipun banyak

penelitian mengenai shear telah dilakukan

pada pengaturan fiksasi eksternal, prinsip-

prinsip yang sama dapat diaplikasikan pada

manajemen fraktur oblik tanpa pembedahan

atau dengan fiksasi internal.

Evaluasi

Klinis

!valuasi awal pada fraktur yang diduga

mengalami nonunion dimulai dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. !lemen

penting pada anamnesis meliputi

mekanisme cedera, apakah fraktur

tergolong fraktur terbuka atau tertutup,

adanya nyeri dengan pengangkatan beban

tubuh, instabilitas subjektif, dan riwayat atau

gejala infeksi. 0linisi seharusnya secara

spesifik menanyakan adanya penyembuhan

fraktur yang terlambat, drainase luka

postoperatif, dan diagnosis selulitis yang

dibuat oleh klinisi lainnya. &iwayat masalah-

masalah tersebut meningkatkan kecurigaan

adanya infeksi dalam yang menyebabkan

nyeri persisten atau penyembuhan yang

kompromais. $ebagai tambahan,

pengetahuan mengenai semua intervensi

sebelumnya dan komplikasi yang

berhubungan dengan fraktur merupakan hal

yang penting untuk menilai penyembuhan

fraktur yang kompromais. Pemeriksaan fisik

dilakukan untuk menilai adanya nyeri tekan,

pergerakan pada lokasi fraktur, deformitas,

status jaringan lunak yang tertutupi,

vaskularisasi tungkai, dan range of motion

pada sendi yang terkait dengan fraktur.

$ebelum manajemen dimulai, panjang

tungkai yang tidak sama pada ekstremitas

bawah harus dideteksi dan dinilai

karakteristiknya. Pada kasus nonunion

dengan deformitas, ahli bedah harus

menghitung perubahan kompensasi pada

sendi yang terlibat. Pada nonunion kronik di

lutut, biasanya diikuti dengan kontraktur

sendi. 0ontraktur-kontraktur tersebut harus

secara penuh dinilai karakteristiknya

sebelum dilakukan intervensi karenya hasil

fungsional akhirnya dapat dikompromais

jika lutut pasien tidak diluruskan secara

adekuat ke pusat beban dengan efektif.

$eperti halnya nonunion tibia distal sering

dihubungkan dengan deformitas eEuinus

pada tumit. )eformitasi ini harus dikenalidan ditandai pada waktu perbaikan

nonunion. 3erdasar pengalaman kami,

eEuinus yang tidak diterapi bisa menjadi

sumber disabilitas pada pasien dan paling

sering sering mengganggu setelah fraktur

mengalami penyembuhan.

Radiologi

Page 5 of 15


6/15

Tampilan *P, lateral, dan oblik pada

ekstremitas yang mengalami fraktur

dibutuhkan untuk menilai karakteristik

nonunion dan alignment ekstremitas. Pada

tungkai bawah, jika memungkinkan,

tampilan pusat pemikul beban tubuh yang

panjang dari panggul hingga tumit pada

kedua ekstremitas dapat mendefinisikan

adanya deformitas dengan lebih baik dan

adanya panjang kaki yang tidak sama.

0arakteristik radiologi yang jelas diharapkan

didasarkan pada strategi manajemen awal.

0etika reduksi anatomis dan kompresi

intrafragmen telah dicapai, penyembuhan

primer tulang dengan kalus fraktur

seharusnya diharapkan terjadi. 0etika

manajemen non pembedahan tau fiksasi

yang kurang stabil digunakan, maka

penyembuhan sekunder dari tulang dengan

formasi kalus sebaiknya diobservasi. Tanda

terjadinya nonunon meliputi tidak adanya

jembatan jaringan tulang pada lokasi

fraktur, batas sklerotik fraktur, garis fraktur

yang menetap, dan kurang progresifnya

penyembuhan fraktur pada gambaran

radiologi serial, tampil sebagai kehilangan

atau kerusakan implan pembedahan.

3eberapa penulis telah mengusulkan

kriteria gambaran radiologi pada

penyembuhan fraktur, seperti jembatan

kalus yang tampak pada dua tampilan

gambaran radiologi, kontak dengan tiga

atau empat korteks, dan menghilangnya

garis fraktur. eskipun penelitian klinis

menunjukkan bahwa hanya dengan

gambaran radiologi polos tidak selamanya

menjadi indikator yang bisa dipercaya pada

penyembuhan tulang, dilaporkan kurang

disetujui di kalangan ahli bedah pada

beberapa percobaan.

3aru-baru ini, sebuah radiografi dibuat

sebagai pertimbangan untuk fraktur tibia

misalnya $T/ tabel 1/. Pada sistem ini,

kalus fraktur pada tiap empat korteks yang

terlihat pada tampilan *P dan lateral

standar diperbesar pada skala : hingga

dengan skor satu yang mengindikasikan

adanya garis fraktur tanpa disertai kalusdan skor tiga yang menunjukkan tidak

adanya garis fraktur dengan jembatan

kalus.

$istem skoring ini telah menunjukkan

perjanjian awal dengan realibitas

intraobserver yang lebih besar daripada

teknik konvensional lainnya untuk menilai

gambaran union pada tampilan radiografi=

meskipun belum ada korelasi dengan hasil

fungsional, serta penelitian validasi

tambahan masih berlangsung.

0ami percaya bahwa gambaran foto polos

menyediakan informasi besar yang

disepakati dan dapat digunakan untuk

menentukan fraktu-fraktur yang mengalami

penyembuhan pada banyak kasus. $ekali

diagnosis nonunion ditegakkan, maka

sistem klasifikasi dapat digunakan untuk

mengategorikan jenis nonunion

berdasarkan gambaran radiologinya tabel

/. 0asus nonunion dapat dikategorikan ke

dalam hipertrofik, atrofik, atau oligotrofik.

Page 6 of 15


7/15

%ambaran radiologi pada nonunion

hipertrofik ditandai dengan adanya formasi

kalus yang banyak tanpa disertai jembatan

jaringan tulang gambar :/. Tampilan ini

mengimplikasikan kapasitas biologis yang

adekuat untuk proses penyembuhan fraktur,

namun menunjukkan adanya stabilitas

mekanis yang tidak adekuat. 0arakteristik

radiologi pada nonunion atrofik meliputi

sklerotik pada bone end dan tidak

terbentuknya kalus, hal ini

mengimplikasikan potensi osteogenik yang

tidak adekuat pada lokasi fraktur gambar

1/. ?onunion oligotrofik berada di antara

nonunion hipertrofik dan atrofik, serta

membagi beberapa karakteristik radiologi

dan biologis satu sama lain. 0hususnya

pada nonunion oligotrofik, terdapat

kapasitas biologis yang adekuat dalam

proses penyembuhan fraktur namun hanya

menunjukkan sedikit atau tidak adak

formasi kalus. "T-scan juga dapat

digunakan untuk menilai fraktur union.

0eakuratan modalitas ini dalam

mendiagnosa fraktur tibia nonunion telah

diinvestigasi baru-baru ini.

3hattachayya et al mengevaluasi 8 "T-scan pasien dengan yang kemungkinan

mengalami fraktur tibia nonunion. $tandar

penilaian fraktur yang mengalami union

dilakukan pada waktu dilakukan

pembedahan atau setelah 9 bulan

observasi dilakukan. Pada penelitian ini,

sensitivitas "T scan mencapai :227,

spesifisitas 917, dan ;,7 akurat untukmendeteksi adanya fraktur nonunion.

eskipun sensitivitas "T scan yang tinggi

bisa menjadi efektif digunakan pada tes

skrining awal kasus-kasus eEuivokal pada

penyembuhan fraktur tibia, namun terdapat

keterbatasan karena spesifisitasnya yang

rendah yang dapat menghasilkan hasil

positif palsu yang menyebabkan

dilakukannya pembedahan yang

sebenarnya tidak dibutuhkan.

Page 7 of 15

Tabel 2

kala !ambaran Radiologi untun Fraktur Tibia (Radiographic Union Scale for Tibial Fractures/RUST)$kor per 0orteks 0riteria Foto &adiologi

0alus %aris fraktur : Tidak ada Tampak1 *da Tampak

*da Tidak tampak

$kor korteks pasien anterior, posterior, medial, dan lateral/ dijumlahkan untuk mendapatkan nilai $T

secara keseluruhan, rentan skor 4 tidak pulih secara pasti/ hingga :1 pulih sempurna/

Tabel "

#enis dan Karakteristik Fraktur Nonunion

Aenis0arakteristik 3iologis

Temuan &adiografi Temuan Technetium-99 Bone Scan

(ipertrofik 0apasitas biologis

untuk penyembuhan

disertai stabilitas

mekanis yang tidak

adekuat

0alus yang banyak, jembatan

penulangan yang kurang

*mbilan meningkat

>ligotrofik Potensi biologis

untuk penyembuhan

namun

penyembuhan tidakdimulai

Formasi kalus sedikit atau

tidak ada

*mbilan meningkat

*trofik Potensi osteogenik

yang sedikit atau

tidak ada

$klerotik bone end , kalus

tidak ada

*mbilan menurun


8/15

Penggunaan modalitas pencitraan lainnya

seperti ultrasonografi, fluoroskopi, dan bone

scan technetium- juga dianjurkan,

meskipun masih jarang digunakan.

#ltrasonografi dapat digunakan untuk

medeteksi kalus fraktur hiperechoik. #ji

Page 8 of 15

Radiograf AP (A, la!eral (B dan obli" ro!asi in!ernal (C #enun$u""an

nonunion hiper!ro% pada fra"!ur !ibia dis!al dari wan!a &' !ahun ang

awalna dila"u"an open redu"si dan in!ernal %"sasiang "e#udian

ber"o#pli"asi oleh infe"si dan hilangna %"sasi. Pasien di!erapidengan irigasi, debride#en, re#oval perang"a!, dan cas!ing.

)onunion hiper!ro% diciri"an dengan pe#ben!u"an "alus ang bana"

Gambar 2

Radiograf AP (A, dan la!eral (B dari nonunion a!ro% pada

hu#erus dari la"i*la"i usia '' !ahun dengan fra"!ur hu#erus

ang di!erapi dengan pla! in!ra#eduler +e"sibel. )onunion

a!ro% diciri"an dengan "urangna "alus fra"!ur dan a"hir !ulang


9/15

klinis oleh oed et al menunjukkan bahwa

ultrasonografi memiliki nilai prediktif positif

sebesar 67 dengan sensitivitas :22 7

dalam mendeteksi penyembuhan pada

fraktur tibia yang dilakukan pemasangan

plat intrameduler. )engan ultrasonografi,

pemeriksa dapat memprediksi

penyembuhan pada rata-rata hari ke ;

setelah operasi dibandingkan dengan rata-

raat hari yang dibutuhkan untuk diagnosis

yaitu :16 pada pemeriksaan menggunakan

radiografi konvensional. )isamping

manfaatnya dalam deteksi dini dari union

dan dalam menghindari paparan radiasi

pengion, ultrasonografi masih sangat

subjektif tergantung dari pemeriksa dan

tidak digunakan secara rutin dalam

pemantauan penyembuhan fraktur.

Fluoroskopi juga dapat bermanfaat dalam

evaluasi kemungkinan nonunion=

penekanan dapat diberikan pada lokasi

fraktur, dan pemeriksaan pergerakan

secara langsung dapat lakukan. Teknik ini

lebih bermanfaat dalam evaluasi

penyembuhan fraktur tanpa perangkat

dalam rangka mencegah ahli bedah dari

membuat pergerakan kasar yangdibutuhkan dalam mendeteksi nonunion

menggunakan fluoroskopi. $can tulang

dapat digunakan untuk menilai vaskularitas

dan aktivitas biologis pada lokasi fraktur.

Peningkatan ambilan ditemukan pada

fraktur yang tervaskularisasi dan viabel,

sementara penurunan ambilan ditemukan

pada fraktur nonviabel dan avaskuler.4:

Pada praktik kami, modalitas ini tidak

memberikan peran yang signifikan dalam

evaluasi union fraktur. )ibanding

berkembangnya teknologi "T, tomografi

digunakan untuk memeriksa dengan cermat

penyembuhan dari fraktur, tetapi modalitas

ini kini sudah tidak lagi digunakan.

&' memiliki beberapa manfaat diagnostik

dalam evaluasi nonunion yang berpotensi

terinfeksi. odalitas ini dapat digunakan

untuk memeriksakan ada tidaknya

perubahan patologis dalam sumsum tulang

dan jaringan lunak sekitarnya. !valuasi

penyembuhan fraktur sebaiknya dilakukan

sebelum dan setelah pemberian gadolinium

untuk memfasilitasi pemeriksaan pola

perbaikan dalam rangka membedakan

antara fokus infeksi dengan skar

fibrovaskuler.41

$aboratorium

*nalisis laboratorium dilakukan setelah

evaluasi klinis dan radiologis dan

memainkan peranan penting dalam

pemeriksaan penyembuhan fraktur. 0etika

suatu nonunion dicurigai, penelusuran

infeksi harus dilakukan secara lengkap,

termasuk hitung darah lengkap dengandiferensial, hitung platelet, laju endap

darah, dan kadar protein "-reaktif.

3agaimanapun, adanya kadar marker

inflamasi yang normal tidak menyingkirkan

kemungkinan infeksi pada lokasi nonunion=

pada pengalaman kami, pada non union

denga infeksi indolen, lebih sering

ditemukan kadar marker inflamasi yang

normal dibanding abnormal.

Page 9 of 15


10/15

Pasien dengan nonunion yang tidak

terjelaskan maupun tidak terduga dapat

memberikan hasil laboratorium yang lebih

rumit. Pada penelitian terhadap

abnormalitas metabolik dan endokrin pada

pasien dengan nonunion, 3rinker et al1:

meneliti 6 pasien yang memenuhi kriteria

skrining berikut5 :/ nonunion tak terduga

dengan reduksi dan stabilisasi adekuat, 1/

riwayat fraktur energi rendah multipe

dengan minimal satu yang berkembang

nonunion, atau / nonunion dari fraktur

pelvis tanpa pergeseran. Penulis merujuk

pasien-pasien tersebut kepada ahli

endokrinologi untuk evaluasi endokrin dan

metabolik. Tiga puluh satu dari 6 pasien

memiliki gangguan metabolik yang baru

terdiagnosis, dengan defisiensi vitamin )

menjadi yang paling sering. Patologi lainnya

meliputi intake kalsium yang rendah,

hipotiroidisme dan hipogonadisme. #sia,

jenis kelamin, dan tipe nonunion tidak

ditemukan berkaitan dengan abnormalitas

endokrin. 3erdasarkan temuan tersebut,

penulis merekomendasikan perujukan

pasien yang memenuhi kriteria tersebut

kepada ahli endokrinologi %amba /. $uatu

evaluasi endokrin harus dipertimbangkanpada pasien sehat dengan nonunion yang

telah menjalani terapi teknis yang sesuai

dan tidak berkomplikasi. 0etika konsultasi

endokrinologi telah tersedia, ahli

endokrinologi akan meminta tes

laboratorium yang lebih rumit dalam

penilaiannya. Aika konsultasi endokrinologi

tidak tersedia, skrining awal laboratorium

seperti tes untuk mengecek kalsium serum,

serum 18-hidroksi-vitamin ), T$(, dan

kadar fosfor serta alkalin fosfatase, dapat

diminta oleh ahli bedah ortopedi.

0ini, beberapa penelitian telah menganalisis

peran berbagai marker tulang dalam

pemeriksaan union fraktur. 4-48 $elama

penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif

dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang

yang bersirkulasi sistemik, marker

pembentukan tulang, dan protein regulasi

osteoklas seperti "-telopeptide $elama

penyembuhan fraktur, perubahan kuantitatif

dapat dideteksi pada marker resorpsi tulang

yang bersirkulasi sistemik, marker

pembentukan tulang, dan protein regulasi

osteoklas seperti "-telopeptida dari kolagen

tipe :, "-terminal-telopeptida dari kolagen

tipe :, piridinolin, deoksipiridinolin, asam

fosfatase tartrat-resisten, osteokalsin, dan

alkalin fosfatase spesifik tulang.

3agaimanapun, analisis marker-markes

tersebut belum menjadi pemeriksaan rutin

dalam praktik klinis= aplikasinya masih

menjadi topik yang menjanjikan bagi

penelitian selanjutnya.

Karakterisasi Nonunion0etika diagnosis nonunion ditegakkan,

langkah akhir sebelum memformulasikan

rencana terapi adalah menentukan secara

komprehensif dari union dalam kapasitas

biologi, adanya deformitas dan+atau infeksi,

serta status penderita.

Ka%asitas &iologis

Page 10 of 15


11/15

0apasitas biologis dari fraktru bergantung

dari lingkungan dimana akhir tulang yang

fraktur berada, yang secara langsung

mempengaruhi kemampuan fraktur untuk

berkembang ke arah union. (arus terdapat

suplai vaskuler yang adekuat tidak hanya

pada jaringan sekitar tetapi juga pada

fragmen fraktur itu sendiri. $eperti yang

telah disebutkan sebelumnya, tampakan

radiologis hipertrofi, atrofi, atau oligotrofi

dari fraktur yang tidak sembuh dapat

digunakan untuk menyimpulkan kapasitas

biologis. %ambaran hipertrofi menunjukkan

kapasitas biologis adekuat, dan data klinis

mendukung hal ini= fraktur tersebut secara

umum menyembuh dengan stabilisasi.

3erkebalikan, gambaran atrofi menunjukkan

kapasitasa biologis inadekuat, dan

tambahan agen osteoinduktif umumnya

diperlukan untuk merangsang

penyembuhan. ?onunion oligotrofi memiliki

karakteristik dari keduanya baik hipertrofi

maupun atrofi= secara khusus

menampakkan kapasitas biologis yang

adekuat untuk penyembuhan tetapi hanya

menunjukkan sedikit sampai tidak ada

pembentukan kalus.

'e(ormitas

)eformitas terkait dengan nonunion harus

dievaluasi secara lengkap dan dipahami

sebelum rencana terapi diformulasikan.

$uatu nonunion bisa jadi memiliki alignment

yang baik, atau buruk, dan+atau terkait

dengan kehilangan tulang. $eperti fraktur

lainnya, panjang, alignment, dan rotasi

harus dievaluasi seluruhnya. 3erdasarkan

lokasi nonunion, hal ini sering

membutuhkan perbandingan dari panjang

tungkai absolut dan relatif pada baik

ekstremitas yang terluka atau

kontralateralnya. &adiograf *P tegak penuh

dari ekstremitas bawah atau scanogram "T

potongan tunggal efektif untuk

perbandingan ini. )eformitas rotasional,

secara khusus, dapat sulit dievaluasi= "T

dari ekstremitas yang cedera maupun

kontralateralnya dapat membantu

perbandingan. @ebih sering, bagaimanapun,

kita bergantung pada pemeriksaan klinis

yang detil untuk menilai masalah rotasional.

Perubahan oleh karena suatu proses

kompensasi pada tulang dan sendi yang

berdekatan harus diperiksa. Pada nonunion

dengan alignment baik, tujuan utama dari

penatalaksanaan adalah untuk mencapai

union. Pada kasus deformitas, tujuan

termasuk pula resorasi panjang, alignment

dan rotasi.

In(eksi

Penentuan apakah suatu nonunion

mengalami infeksi merupakan langkah

penting dalam formulasi rencana terapi

yang sesuai. $etelah anamnesismenyeluruh serta pemeriksaan fisis dan

evaluasi radiografi serta laboratorium yang

lengkap, seorang ahli bedah harus

menentukan apakah pasien dicurigai

dengan infeksi indolen atau tidak. *spirasi

atau biopsi dapat dilakukan ketika

keputusan masih belum dapat ditegakkan.

Aika pengumpulan cairan dapat dilakukan

pada lokasi nonunion, baik secara klinis

Page 11 of 15


12/15

maupun dengan bantuan ultrasonografi,

maka aspirasi dapat memberikan hasil yang

bermakna. (al itu dapat dilakukan dengan

panduan klinis maupun radiologis, dan

sering hanya diperlukan anestesi lokal. Aika

tidak ada cairan yang dapat dideteksi, maka

kami lebih menyarankan untuk dilakukan

biopsi, yang dilakukan di ruang

operasi.#ntuk memaksimalkan kesempatan

identifikasi organisme, kami menyarankan

agar antibiotik dihentikan 1 pekan sebelum

dilakukan biopsi terbuka. $pesimen biopsi

harus dikirimkan untuk dilakukan

pewarnaan %ram, hitung sel, kultur, dan

patologi. Aika suatu cairan berawan atau

jaringan nekrotik ditemukan pada saat

biopsi, kecurigaan infeksi harus

diperhatikan. *danya infeksi subklinis tidak

jarang dijumpai, meski ketika suatu

organisme tidak dapat teridentifikasi dengan

sukses. 0etika infeksi ada, tujuan tata

laksana harus meluas tidak hanya

mencapai union fraktur dan koreksi

deformitas tetapi juga mencakup eradikasi

infeksi karena infeksi dapat menimbulkan

komplikasi lebih lanjut dari penanganan

nonunion.

Page 12 of 15


13/15

Tabel )

Klasi(ikasi tatus Fisiologi Penjamu dengan *etode +lerny,*ader

0elas Fisiologis Penjamu )eskripsi

Page 13 of 15

Gambar 3

gori!#a ang diguna"an pada pasien ang #e#bu!uh"an ru$u"an "epada ahli endo"rinologi un!u"

valuasi pene#buhan fra"!ur !erha#ba!. (diadap!asi dengan iin dari Brin"er MR, -/onnor DP, Monla

1, 2ar!h#an 1P3 metabolic and endocrine abnormality in patients with nonunions. J -r!hop 1rau#a


14/15

*

3

"

)eliveri dan sistem imun baik

&espon imun terkompromisasi pada penyembuhan

luka lokal 3@/ atau secara sistemik 3$/ atau

kombinasi 3@,$/

embutuhkan supresi atau tanpa terapi, disabilitas

minimal, terapi memperburuk penyakit, tidak ada bakal

pembedahan

tatus %enderita

Pertimbangan dari status medis

keseluruhan dari pasien sangat penting

untuk perencanaan terapi dan prognosis.

Pada :;8, "ierny et al49 memperkenalkan

sistem klasifikasi dari staging klinis dari

osteomyelitis yang mengevaluasi tidak

hanya tipe anatomis dari osteomyelitis teapi

juga membagi penderita berdasarkan

kemampuan untuk menyingkirkan infeksi

dan menahan, serta manfaaat dari terapi

Tabel 4/. Penulis mengklasifikasikanpasien kedalam kelompok pasien sehat

sebagai host *, pasien dengan

komorboditas diketahui memiliki efek

detrimental terhadap penyembuhan luka

sebagai host 3, serta host " untuk pasien-

pasien yang dipertimbangkan kemungkinan

hanya terapi paliatif, tiak operasi kuratif,

karena terapi dapat lebih membahayakan

dibanding infeksi yang mendasari.

eskipun sistem ini didesaian lebih

ditujukan untuk osteomyelitis dibanding

nonunion, kami menemukan ia dapat pula

bermanfaat untuk karakterisasi pasien

dengan fraktur yang tidak menyembuh.

Ringkasan

Tidak ada kriteria standar yang diterima

untuk menentukan kapan fraktur dapat

diklasifikasikan sebagai nonunion=

sehingga, pemeriksaan penyembuhan

fraktur bervariasi antara para ahli bedah

ortopedi. $uatu pemahaman yang lebih baik

terhadap faktor risiko penyembuhan fraktur

yang terhambat, dikombinasikan denganteknik pencitraan yang semakin

berkembang, pemeriksaan laboratorium,

serta skoring klinis, seharusnya dapat

memfasilitasi evaluasi yang lebih sistematis

dan seragam. *hli bedah harus memahami

properti biologis dari fraktur dan asal dari

tiap deformitas yang terkait, menentukan

apakah terdapat infeksi, dan

mempertimbangkan keseluruhan status

medis dari pasien sebelum

memformulasikan rencana terapi dari

nonunion.

Page 14 of 15


15/15

Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi

Documents

Transcript of Telaah Jurnal Penilaian Penyembuhan Fraktur Yang Terkompromi