INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL YOGYAKARTA

(ITNY)

DEPARTEMEN TEKNIK GEOLOGI (S1)

DEPARTEMEN TEKNIK SIPIL (S1)

DEPARTEMEN TEKNIK MESIN (S1)

DEPARTEMEN TEKNIK ELEKTRO (S1)

DEPARTEMEN TEKNIK PERTAMBANGAN (S1)

DEPARTEMEN PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA (S1)

Jl. Babarsari, Caturtunggal, Depok, Sleman 55281 Telp.(0274) 485390, 486986, 487540 Fax. (0274) 487249

FORM SEMINAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, mohon untuk dapat diberikan jadwal seminar :

Nama:………………………………………………………….………………………………

No. Mhs:………………………………………………………….………………………………

Prestasi Studi:……… SKS IP : ………………

Judul:………………………………………………………….………………………………

………………………………………………………….………………………………

………………………………………………………….………………………………

………………………………………………………….………………………………

Tempat Kerja Praktek:………………………………………………………….………………………………

Tanggal Pelaksanaan KP:………………………………………………………….………………………………

Keikutan Seminar:…………… kali

Hari / tanggal seminar*):……………………………….………………………… Jam*) …………………...

Lampiran Persyaratan :

1. Transkip nilai dengan syarat telah menyelesaikan ≥ 100 sks dengan IP ≥ 2.0 dan nilai D ≤ 20%

2. Surat jawaban dari Perusahaan tempat Kerja Praktek.

3. Fotocopy kwitansi pembayaran KP dan seminar.

4. Kartu seminar asli.

5. Fotocopy Dosen Pembimbing Seminar

6. Semua syarat harap dimasukkan ke jurusan minimal 3 hari sebelum hari H

Yogyakarta, ………………………….

Mengetahui,Hormat saya,

( ……………………………………. )( ……………………………………. )

Dosen PembimbingMahasiswa

*) diisi dosen pembimbing