TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL ... filetanda terima berita acara dan sertifikat...
1
TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA NO. TPS ……………………… KELURAHAN/DESA……………………………… TANGGAL ……………………… HARI …………………….. JAM…………………… NO NAMA Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala daerah/Pengawas Pemilu Lapangan TANDA TANGAN 1 2 3 4 1. ……………………………… (………………….) 2. ……………………………… (………………….) 3. ……………………………… (………………….) 4. ……………………………… (………………….) 5. ……………………………… (………………….) 6. ……………………………… (………………….) 7. ……………………………… (………………….) 8. Pengawas Pemilu Lapangan (………………….) MODEL C10-KWK.KPU T P S …………… , ………………….20…… Yang menyerahkan KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KETUA, (…………………………………………………………)
Transcript of TANDA TERIMA BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL ... filetanda terima berita acara dan sertifikat...
TANDA TERIMA
BERITA ACARA DAN SERTIFIKAT HASIL PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN UMUM KEPALA DAERAH DAN WAKIL
KEPALA DAERAH DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
NO. TPS ……………………… KELURAHAN/DESA………………………………
TANGGAL ……………………… HARI …………………….. JAM……………………
NO NAMA
Saksi Pasangan Calon Kepala Daerah dan Wakil Kepala daerah/Pengawas Pemilu
Lapangan
TANDA TANGAN
1 2 3 4 1.
……………………………… (………………….)
2. ………………………………
(………………….)
3. ………………………………
(………………….)
4. ………………………………
(………………….)
5. ………………………………
(………………….)
6. ………………………………
(………………….)
7. ………………………………
(………………….)
8. Pengawas Pemilu Lapangan
(………………….)
MODEL C10-KWK.KPU T P S
…………… , ………………….20……
Yang menyerahkan KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA KETUA,
(…………………………………………………………)