Semarang, 1 Oktober 2013Nomor:005 / 9410 A

K e p a d a

Lampiran:-

Yth. CV. ANNABA PERSADAPerihal:Undangan

d/a Jl. Ngesrep Barat III No. 3

Klarifikasi dan Negosiasi

Kompleks. BI Semarang

Di

S E M A R A N G

Dengan ini diminta kehadiran Bapak / Ibu besok pada :

Hari:RabuTanggal: 2 Oktober 2013Jam:09.00 WIB

Tempat:Dinas Kesehatan Kota Semarang

Acara:Evaluasi Klarifikasi Harga Penawaran & Negosiasi

Pekerjaan Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari dan Mangunharjo Mangkang Tahun Anggaran 2013Catatan:1. Direktur tidak boleh diwakilkan atau Surat Kuasa2.Koordinator Teknis Lapangan untuk ikut hadir

3.Membawa dokumen asli yang sah untuk klarifikasi dan stempel.Demikian atas perhatian, kehadirannya kami mengucapkan terima kasih.Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kota SemarangTahun Anggaran 2013S U M A R N O

NIP. 19670420 199102 1 002

BERITA ACARA AANWIJZINGNomor:050 / 9330 A

Tanggal:27 September 2013

Pekerjaan:Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari dan Mangunharjo Mangkang

Tahun Anggaran:2013

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Tiga Belas (27/09/2013) dengan mengambil tempat di Dinas Kesehatan Kota Semarang, telah diadakan rapat Aanwijzing untuk pekerjaan tersebut diatas.Rapat dipimpin oleh Pejabat Pengadaan.

Hadir dalam rapat ini terdiri :

1Pejabat Pengadaan: SUMARNO

2Penyedia Jasa Barang dan Jasa : CV. ANNABA PERSADA / Ir. MUCHAMAD SULAINI

Pokok Pokok acara rapat sebagai berikut :1. Rekanan yang diundang sebanyak

: 1 ( satu )

Yang hadir mengikuti aanwizjing sebanyak: 1 ( satu )

1. Perubahan mengenai syarat-syarat umum, syarat-syarat administrasi dan syarat teknis adalah :

BAB IUmum..............................Tetap

BAB IIUndangan Pengadaan Langsung..............................Tetap

BAB IIIInstruksi Kepada Peserta (IKP)..............................Tetap

BAB IVLembar Data Pemilihan (LDP)..............................Tetap

BAB VKerangka Acuan Kerja (KAK)..............................Tetap

BAB VIBentuk Dokumen Penawaran..............................Tetap

BAB VIIBentuk Kontrak..............................Tetap

BAB VIIIBentuk Dokumen Lain..............................Tetap

Demikian Berita Acara Aanwizjing Pekerjaan Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari dan Mangunharjo Mangkang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 27 September 2013Menyaksikan

Calon Penyedian Jasa

CV. ANNABA PERSADAIr. MUCHAMAD SULAINIDirekturPejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kota Semarang Tahun Anggaran 2013S U M A R N ONIP. 19670420 199102 1 002

DAFTAR HADIR PENJELASAN PEKERJAAN

H a r i:Jumat Tanggal:27 September 2013Acara : Penjelasan Pekerjaan Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari dan Mangunharjo MangkangA. PEJABAT PENGADAAN

NONAMAKEDUDUKANTANDA TANGAN

1

S U M A R N O

PEJABAT PENGADAAN

B. REKANAN

NON A M APERUSAHAANTANDA TANGAN

1.

Ir. MUCHAMAD SULAINICV. ANNABA PERSADA

Semarang, 25 September 2013

Nomor:050 / 9202 AKepada Yth.:

Lampiran

Perihal:

:1 (satu) berkas

Penetapan Hasil Prakualifikasi Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan Rehabilitasi Sedang/Berat Puskesmas Pembantu Kota Semarang

di -

SEMARANG

Berdasarkan :

1. Berita Acara Pembuktian Dokumen Kualifikasi Nomor: 050 / 9201 A tanggal 25 September 2013.

Dengan ini kami menetapkan:

Nama Perusahaan: CV. ANNABA PERSADA

Alamat Perusahaan: Jl. Ngesrep Barat III No. 3 Komp. BI

N P W P : 02.316.169.8-517.000Menyatakan bahwa perusahaan tersebut diatas dalam pembuktian dokumen kualifikasi memperoleh penilaian akhir : LULUS / GAGAL, sehingga proses Penunjukan Langsung selanjutnya dapat dilanjutkan dengan CV. ANNABA PERSADA sebagai Calon Penyedia Jasa.Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan sebaik-baiknya.

Pejabat Pengadaan Barang/JasaDinas Kesehatan Kota Semarang

Tahun Anggaran 2013S U M A R N ONIP. 19670420 199102 1 002

BERITA ACARA PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASINo. : 050 / 9201 A___________________________________________________________________________

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua Puluh Lima, bulan September, tahun Dua Ribu Tiga Belas (25-09-2013), Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Semarang Tahun Anggaran 2013, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang, nomor : 050. 05 / 1066, tanggal 4 Pebruari 2013, telah mengadakan Pembuktian Dokumen Kualifikasi untuk : Program

: Pengadaan Peningkatan dan Perbaikan Sarana dan Prasarana Puskesmas / Puskesmas Pembantu

Kegiatan: Rehabilitasi Sedang/Berat Puskesmas Pembantu Kota Semarang

Pekerjaan: Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari dan Mangunharjo Mangkang

Sumber Dana : APBD Kota SemarangTahun Anggaran: 2013Rapat dihadiri oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kota Semarang Tahun Anggaran 2013 yang terdiri dari :

1. SUMARNO: NIP. 19670420 199102 1 002Dokumen Kualifikasi yang dievaluasi adalah dari perusahaan:NoNama Peserta Pengadaan/

PenawarAlamat

1

CV. ANNABA PERSADAJl. Ngesrep Barat III No. 3 Kompleks BI Semarang

Penilaian kualifikasi dilakukan atas kompensasi dan kemampuan calon penyedia jasa atas formulir isian kualifikasi yang diserahkan, meliputi :

1. Memiliki Surat Izin Jasa Konstruksi (SIUJK) pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang dan masih berlaku;

2. Secara hukum mempunyai kepastian menandatangani kontrak pengadaan;3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Telah melunasi kewajiban pajak tahun akhir (SPT/PPh) dan memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN, sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir;

5. Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan barang/jasa baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman sub kontrak baik di lingkunan pemerintah maupun swasta, kecuali penyedia barang/jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansi;

7. Termasuk dalam penyedia barang/jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan.

Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut:

NoNama Peserta Pengadaan/

PenawarAlamatLulus / Gugur

1

CV. ANNABA PERSADAJl. Ngesrep Barat III No. 3 Kompleks BI Semarang

Lulus

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Semarang

Tahun Anggaran 2013S U M A R N ONIP. 19670420 199102 1 002

PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASIKegiatan

:Rehabilitasi Sedang/Berat Puskesmas Pembantu Kota Semarang

Pekerjaan:Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari dan Mangunharjo Mangkang

Sumber Dana : APBD Kota Semarang

Tahun Anggaran: 2013

Penawar

: CV. ANNABA PERSADA

Alamat: Jl. Ngesrep Barat III No. 3 Kompleks BI Semarang

NOURAIANKEABSAHANKETERANGAN

1Memiliki Surat Izin Jasa Konstruksi (SIUJK) pada bidang usahanya yang dikeluarkan oleh instansi pemerintah yang berwenang dan masih berlakumempunyai /

tidak mempunyai

2Secara hukum mempunyai kepastian menandatangani kontrak pengadaanmempunyai /

tidak mempunyai

3Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidanasesuai /

tidak sesuai

4Telah melunasi kewajiban pajak tahun akhir (SPT/PPh) dan memiliki laporan bulanan PPh pasal 25 atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN, sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhirsesuai /

tidak sesuai

5Selama 4 (empat) tahun terakhir pernah memiliki pengalaman menyediakan barang/jasa baik di lingkungan pemerintah atau swasta termasuk pengalaman sub kontrak baik di lingkunan pemerintah maupun swasta, kecuali penyedia barang/jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahunada /

tidak ada

6Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu instansimempunyai /

tidak mempunyai

7Termasuk dalam penyedia barang/jasa yang sesuai dengan nilai paket pekerjaansesuai /

tidak sesuai

PENILAIAN AKHIR LULUS /

GUGUR

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kota Semarang

Tahun Anggaran 2013S U M A R N O

NIP. 19670420 199102 1 002

Semarang, 24 September 2013

Nomor:005/9176 A

Lampiran:

Perihal:Undangan Kualifikasi Penyedia Jasa Konsultansi pada Dinas Kesehatan

Kota Semarang TA 2013

Kepada :

Yth. CV. ANNABA PERSADA

d/a. Jl. Ngesrep Barat III No. 3

Kompleks. BI Semarang

di S E M A R A N G

Dengan ini diminta kehadiran Bapak / Ibu besok pada :

Hari:Senin

Tanggal: 23 September 2013Jam:11.00 WIB

Tempat:Dinas Kesehatan Kota Semarang

Acara:Penilaian Dokumen Prakualifikasi

Catatan:1. Direktur tidak boleh diwakilkan atau Surat Kuasa

2.Membawa dokumen prakualifikasi dan stempel

Demikian atas perhatian, kehadirannya kami mengucapkan terima kasih.Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kota SemarangTahun Anggaran 2013S U M A R N O

NIP. 19670420 199102 1 002

BERITA ACARA PENILAIAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 050/9135 APada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tiga bulan September tahun Dua Ribu Tiga Belas (23-09-2013), kami yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa, telah mengadakan rapat Penilaian Dokumen Prakualifikasi atas pekerjaan :Pengawasan Rehabilitasi Puskesmas Pembantu Jati Barang, Mangunharjo Kedungmundu, Bulusan, Kudu, Sendangguwo, Ratu Ratih Tlogosari danMangunharjo Mangkang

Penilaian Prakualifikasi didasarkan pada Dokumen Prakualifikasi yang telah disampaikan oleh Calon Penyedia Jasa, CV. ANNABA PERSADA, sebagai dasar penentuan untuk proses pengadaan selanjutnya. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa menyatakan bahwa :

1. Dokumen prakualifikasi lengkap sesuai ketentuan;

2. CV. ANNABA PERSADA memenuhi syarat lulus prakualifikasi;

3. Proses penunjukan langsung selanjutnya dapat dilanjutkan dengan CV. ANNABA PERSADA sebagai Calon Penyedia Jasa.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Dinas Kesehatan Kota SemarangTahun Anggaran 2013S U M A R N O

NIP. 19670420 199102 1 002

Semarang, 20 September 2013Nomor:005/9124Lampiran: -Perihal:Undangan Prakualifikasi Penyedia Jasa Konsultansi pada Dinas Kesehatan Kota Semarang TA 2013 Kepada :

Yth. CV. ANNABA PERSADA d/a. Jl. Ngesrep Barat III No. 3

Kompleks. BI Semarang di S E M A R A N G

Dengan ini diminta kehadiran Bapak / Ibu besok pada :

Hari:Senin

Tanggal: 23 September 2013Jam:11.00 WIB

Tempat:Dinas Kesehatan Kota Semarang

Acara:Penilaian Dokumen Prakualifikasi

Catatan:1. Direktur tidak boleh diwakilkan atau Surat Kuasa2.Membawa dokumen prakualifikasi dan stempel

Demikian atas perhatian, kehadirannya kami mengucapkan terima kasih.Pejabat Pengadaan Barang/JasaDinas Kesehatan Kota SemarangTahun Anggaran 2013S U M A R N O

NIP. 19670420 199102 1 002

LAMPIRAN