LAPORAN PENDAHULUAN

SYOK HIPOVOLEMIK

A. Definisi

Syok merupakan suatu keadaan dimana terjadi kegagalan sirkulasi akut yang parah. Syok adalah kondisi dimana tekanan darah turun sedemikian rendah sehingga aliran darah ke jaringan tidak lagi dapat dipertahankan secara adekuat (Sherwood L.2001). syok hipovolemik merujuk pada suatu keadaan dimana terjadi kehilangan cairan tubuh dengan cepat sehingga terjadinya multiple organ failure akibat perfusi yang tidak adekuat (Smeltzer, 2001). Syok hipovolemik merupakan kondisi medis atau bedah dimana terjadi kehilangan cairan dengan cepat yang berakhir pada kegagalan beberapa organ, disebabkan oleh volume sirkulasi yang tidak adekuat dan berakibat pada perfusi yang tidak adekuat.B. Etiologi syok1. Penyebab trauma dapat terjadi oleh karena trauma tembus atau trauma benda tumpul. Trauma yang sering menyebabkan syok hemoragik adalah sebagai berikut: laserasi dan ruptur miokard, laserasi pembuluh darah besar, dan perlukaan organ padat abdomen, fraktur pelvis dan femur, dan laserasi pada tengkorak.

2. Kelainan pada pembuluh darah yang mengakibatkan banyak kehilangan darah antara lain aneurisma, diseksi, dan malformasi arteri-vena.

3. Kelainan pada gastrointestinal yang dapat menyebabkan syok hemoragik antara lain: perdarahan varises oesofagus, perdarahan ulkus peptikum, Mallory-Weiss tears, dan fistula aortointestinal.

4. Kelainan yang berhubungan dengan kehamilan, yaitu kehamilan ektopik terganggu, plasenta previa, dan solutio plasenta. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik umum terjadi. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien dengan tes kehamilan negatif jarang terjadi, tetapi pernah dilaporkan.Tabel 1. Kondisi Pasien Syok Hipovolemik

Kondisi-kondisi yang Menempatkan Pasien pada Risiko Syok Hipovolemik

kehilangan cairan eksternalPerpindahan cairan internalTrauma

Pembedahan

Muntah-muntah

Diare

Diuresis

Diabetes Insipidus

Hemoragi internal

Luka bakar

Asites

Peritonitis

Sumber : Smeltzer, 2001

C. Manifestasi Klinis1. hipotensi, tekanan sistolik < 90 mmHg

2. hipotensi perifer, kulit teraba dingin, lembab, nadi kecil dan cepat

3. Agitasi 4. Akral dingin5. Penurunan konsentrasi6. Penurunan kesadaran7. Penurunan atau tidak ada keluaran urine8. Lemah9. Warna kulitpucat10. Napas cepat11. BerkeringatD. Tahapan Syok HipovolemikPerbedaan antara kelas-kelas syok hemoragik mungkin tidak terlihat jelas pada seorang penderita, dan penggantian volume harus diarahkan pada respon terhadap terapi semula dan bukan dengan hanya mengandalkan klasifikasi awal saja. System klasifikasi ini berguna untuk memastikan tanda-tanda dini dan patofisiologi keadaan syok. (ATLS, 2001)

KlasifikasiPenemuan KlinisPengelolaan

Kelas I : kehilangan volume darah < 15 % EBVHanya takikardi minimal, nadi < 100 kali/menitTidak perlu penggantian volume cairan secara IVFD

Kelas II : kehilangan volume darah 15 30 % EBVTakikardi (>120 kali/menit), takipnea (30-40 kali/menit), penurunan pulse pressure, penurunan produksi urin (20-30 cc/jam)Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (RL atau NaCl 0,9%) sejumlah 3 kali volume darah yang hilang

Kelas III : kehilangan volume darah 30 - 40 % EBVTakikardi (>120 kali/menit), takipnea (30-40 kali/menit), perubahan status mental (confused), penurunan produksi urin (5-15 cc/jam)Pergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan darah

Kelas IV : kehilangan volume darah > 40 % EBVTakikardi (>140 kali/menit), takipnea (35 kali/menit), perubahan status mental (confused dan lethargic),

Bila kehilangan volume darah > 50 % : pasien tidak sadar, tekanan sistolik sama dengan diastolik, produksi urin minimal atau tidak keluarPergantian volume darah yang hilang dengan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau RL) dan darah

Beberapa faktor akan sangat mengganggu penilaian respon hemodinamis terhadap perdarahan, antara lain ;

a. Usia penderita

b. Parahnya cedera, dengan perhatian khusus bagi jenis dan lokasi anatomis cederanya

c. Rentang waktu antar cedera dan permulaan terapi

d. Terapi cairan pra-rumah sakit dan penerapan pakaian anti syok pneumatic (PSAG)

e. Obat-obat yang sebelumnya sudah diberikan karena ada penyakit kronis

E. Patofisiologi Syok HipovolemikSaat sel-sel tubuh kekurangan pasokan darah dan oksigen, maka kemampuan metabolisme enrgi pada sel-sel tersebut akan terganggu. (Respon tubuh terhadap kehilangan darah sampai dengan 20%)

(Respon tubuh terhadap kehilangan darah lebih dari 30%)

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium awal yang sebaiknya dilakukan antara lain: analisis Complete Blood Count (CBC), kadar elektrolit (Na, K, Cl, HCO3, BUN, kreatinin, kadar glukosa), PT, APTT, AGD, urinalisis (pada pasien yang mengalami trauma), dan tes kehamilan. Darah sebaiknya ditentukan tipenya dan dilakukan pencocokan. Pemeriksaan Penunjang lainnya:1. Langkah diagnosis pasien dengan trauma, dan tanda serta gejala hipovolemia langsung dapat ditemukan kehilangan darah pada sumber perdarahan.2. Pasien trauma dengan syok hipovolemik membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi di unit gawat darurat jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis. Jika dicurigai terjadi perdarahan gastrointestinal, sebaiknya dipasang selang nasogastrik, dan gastric lavage harus dilakukan. Foto polos dada posisi tegak dilakukan jika dicurigai ulkus perforasi atau Sindrom Boerhaave. Endoskopi dapat dilakukan (biasanya setelah pasien tertangani) untuk selanjutnya mencari sumber perdarahan.3. Tes kehamilan sebaiknya dilakukan pada semua pasien perempuan usia subur. Jika pasien hamil dan sementara mengalami syok, konsultasi bedah dan ultrasonografi pelvis harus segera dilakukan pada pelayanan kesehatan yang memiliki fasilitas tersebut. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik sering terjadi. Syok hipovolemik akibat kehamilan ektopik pada pasien dengan hasil tes kehamilan negatif jarang, namun pernah dilaporkan.4. Jika dicurigai terjadi diseksi dada karena mekanisme dan penemuan dari foto polos dada awal, dapat dilakukan transesofageal echocardiography, aortografi, atau CT-scan dada.5. Jika dicurigai terjadi cedera abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma) yang bisa dilakukan pada pasien yang stabil atau tidak stabil. CT-Scan umumnya dilakukan pada pasien yang stabil.G. Penatalaksanaan

Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk hampir semua penderita trauma, penanganan dilakukan seolah-olah penderita menderita syok hipovolemi, kecuali bila ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemia. Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume.Primary SurveyPemeriksaan jasmani diarahkan kepada diagnosis cedera yang mengancam nyawa dan meliputi penilaian dari ABCDE. Mencatat tanda vital awal (baseline recording) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin, dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.

A. Airway (+ lindungi tulang servikal)

B. Breathing (+ oksigen jika ada)

C. Circulation + kendalikan perdarahan1. Posisi syokAngkat kedua tungkai dengan menggunakan papan setinggi 45o. 300 500 cc darah dari kaki pindah ke sirkulasi sentral.Gambar 2. Posisi syok

2. Cari dan hentikan perdarahan3. Ganti volume kehilangan darahMenghentikan perdarahan (prioritas utama)

Tekan sumber perdarahan

Tekankan jari pada arteri proksimal dari luka

Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka

Pasang tampon sub fasia (gauza pack)

Hindari tourniquet (torniquet = usaha terakhir)Perdarahan permukaan tubuh ekstremitas lakukan penekanan, gunakan sarung tangan atau plastik sebagai pelindung. Perdarahan 20 cc/menit = 1200 cc / jam

4. Pemasangan infus dan pergantian volume darah dengan cairan/darah.5. Cari sumber perdarahan yang tersembunyiRongga perut (hati, limpa, arteri), rongga pleura, panggul atau pelvis, tulang paha (femur), kulit kepala (anak)6. Lokasi dan Estimasi perdarahan Fraktur femur tertutup : 1,5-2 liter

Fraktur tibia tertutup : 0,5 liter

Fraktur pelvis : 3 liter

Hemothorak : 2 liter

Fraktur iga (tiap satu) : 150 cc

Luka sekepal tangan : 500 cc

Bekuan darah sekepal : 500 cc

Catatan :1. Menilai respon pada penggantian volume adalah penting, bila respon minimal kemungkinan adanya sumber perdarahan aktif yang harus dihentikan, segera lakukan pemeriksaan golongan darah dan cross matched, konsultasi dengan ahli bedah, hentikan perdarahan luar yang tampak (misalnya pada ekstremitas)2. Penggantian darah dapat digunakan darah lengkap (WBC) atau komponen darah merah (PRC). Usahakan jangan memberikan tranfusi yang dingin karena dapat menyebabkan hipotermi. D. Disability Pemeriksaan neurologiDilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan. Perubahan fungsi system syaraf sentral tidak selalu disebabkan cedera intracranial tetapi mungkin mencerminkan perfusi dan oksigenasi otak harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cedera intracranial.E. Exposure Pemeriksaan lengkapSetelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya, penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai ke jari kaki sebagai bagian dari mencari cedera. Bila menelanjangi penderita, sangat penting mencegah hypothermia.F. Folley CatheterKateterisasi kandung kencing memudahkan penilaian urin akan adanya hematuria dan evaluasi dari perfusi ginjal dengan memantau produksi urin. Darah pada urethra atau prostat dengan letak tinggi, mudah bergerak, atau tidak tersentuh pada laki-laki merupakan kontraindikasi mutlak bagi pemasangan kateter urethra sebelum ada konfirmasi radiografis tentang urethra yang utuh.G. Gastric Cholic DekompresiDilatasi lambung seringkali terjadi pada penderita trauma, khususnya pada anak-anak, dan dapat mengakibatkan hipotensi atau disritmia jantung yang tak dapat diterangkan, biasanya berupa bradikardi dari stimulasi syaraf vagus yang berlebihan. Distensi lambung membuat terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar, distensi lambung membesarkan resiko aspirasi isi lambung, ini merupakan suatu komplikasi yang bias menjadi fatal. Dekompresi lambung dilakukan dengan memasukkan selang/pipa kadalam perut melalui hidung atau mulut dan memasangnya pada penyedot untuk mengeluarkan isi lambung. Namun walau penempatan pipa sudah baik, masih memungkinkan terjadi aspirasi.Bidang Kegawatdaruratan

Tiga tujuan penanganan kegawat daruratan pasien dengan syok hipovolemik antara lain:1. Memaksimalkan pengantaran oksigen-dilengkapi dengan ventilasi yang adekuat, peningkatan saturasi oksigen darah, dan memperbaiki aliran darah,

2. Mengontrol kehilangan darah lebih lanjut, dan

3. Resusitasi cairan.H. FarmakologiObat Anti Sekretorik : Obat ini memiliki efek vasokonstriksi dan dapat mengurangi aliran darah ke sistem porta.

a. Somatostatin (Zecnil)

Secara alami menyebabkan tetrapeptida diisolasi dari hipotalamus dan pankreas dan sel epitel usus. Berkurangnya aliran darah ke sistem portal akibat vasokonstriksi. Memiliki efek yang sama dengan vasopressin, tetapi tidak menyebabkan vasokonstriksi arteri koroner. Cepat hilang dalam sirkulasi, dengan waktu paruh 1-3 menit.

Dosis

Dewasa : bolus intravena 250 mcg, dilanjutkan dengan 250-500 mcg/jam, infus selanjutnya; maintenance 2-5 hari jika berhasilAnak-anak Tidak dianjurkan

Interaksi

Epinefrin, demeclocycline, dan tambahan hormon tiroid dapat mengurangi efek obat ini.

Kontraindikasi

Hipersensitifitas

Kehamilan

Risiko yang fatal ditunjukkan pada binatang percobaan, tetapi tidak diteliti pada manusia, dapat digunakan jika keuntungannya lebih besar daripada risiko terhadap janin.

Perhatian

Dapat menyebabkan eksaserbasi atau penyakit kandung kemih; mengubah keseimbangan pusat pengaturan hormon dan dapat menyebabkan hipotiroidisme dan defek konduksi jantung.

b. Ocreotide (Sandostatin)

Oktapeptida sintetik, dibandingkan dengan somatostatin memiliki efek farmakologi yang sama dengan potensi kuat dan masa kerja yang lama. Digunakan sebagai tambahan penanganan non operatif pada sekresi fistula kutaneus dari abdomen, duodenum, usus halus (jejunum dan ileum), atau pankreas.

Dosis

Dewasa: 25-50 mcg/jam intravena, kontinyu; dapat dilanjutkan dengan bolus intravena 50 mcg; penanganan hingga 5 hari.Anak-anak : 1-10 mcg/kgBB intravena q 12 jam; dilarutkan dalam 50-100 ml Saline Normal atau D5W.

Kontraindikasi

Hipersensitivitas

Kehamilan

Risiko terhadap janin tidak diteliti pada manusia, tetapi telah ditunjukkan pada beberapa penelitian pada binatang.

Perhatian

Efek samping yang utama berhubungan dengan perubahan motilitas gastrointestinal, termasuk mual, nyeri abdomen, diare, dan peningkatan batu empedu dan batu kandung kemih; hal ini karena perubahan pada pusat pengaturan hormon (insulin, glukagon, dan hormon pertumbuhan), dapat timbul hipoglikemia, bradikardi, kelainan konduksi jantung, dan pernah dilaporkan terjadi aritmia, karena penghambatan sekresi TSH dapat terjadi hipotiroidisme, hati-hati pada pasien dengan gangguan ginjal, kolelithiasis dapat terjadi.

I. Komplikasi Syok Hipovolemik1. Kerusakan ginjal2. Kerusakan otak3. Gangren dari lengan atau kaki(kadang-kadang mengarah ke amputasi4. Serangan jantungREFERENSIBrunner & Suddrarth. (2001). Keperawatan Medikal Bedah, 8th Ed. Jakarta: EGCHudak & Gallo. (2000). Keperwatan Kritis: Pendekatan Holistik. Jakarta: EGCSherwood,L. (2001). Fisiologi Manusia: Dari Sel Ke Sistem. Jakarta: EGC

Smeltzer S.C. & Bare, B.G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Eighth edition. Jakarta: ECG.Penurunan volume & tekanan darah

Respon Jangka Panjang

Respon Jangka Pendek

Hormonal:

ADH

Angiotensin II

Aldosteron

EPO

Saraf

Hormonal:

ADH

Angiotensin II

Stimulasi baroreseptor & kemoreseptor

SSP

Perangsangan sistem kardiovaskuler

Kenaikan volume darah

Aktivasi saraf simpatis

Hormonal:

Adrenalin & noradrenalin

Vasokonstriksi perifer, peningkatan aliran balik vena

Peningkatan curah jantung

Peningkatan volume & tekanan darah

Suplai darah otak menurun

pusing

Osmolalitas plasma darah meningkat

haus

Urin pekat, oliguria

RR meningkat

Denyut jantung meningkat

Nadi lemah

Bibir kering

Pucat

Ekstremitas terasa dingin

Pengisian kapiler memanjang

Penurunan curah jantung bertahap

Penggumpalan darah pada pembuluh darah

Jaringan kekurangan O2

Peningkatan asam laktat, pH, CO2

Peningkatan permeabilitas kapiler

Penurunan aliran balik vena

Kompensasi hipovolemik gagal

Penurunan sangat besar pada volume darah

Curah jantung menurun

Tekanan arteri menurun

Aliran daraf perifer menurun

Aliran darah ke jantung menurun

Kerusakan miokardium

Aktivasi simpatis & respon iskemik sentral

Kerusakan ireversibel miokardium

Tekanan arteri menurun

Aliran darah ke SSP menurun

Aktivitas simpatis menurun

Kerusakan SSP ireversibel

Aliran darah perifer sgt rendah

Perubahan kimia yang drastis pada jaringan

Vasodilatasi general

Sirkulasi kolaps

kematian

Asidosis metabolik

Disorientasi

penurunan kesadaran

Kulit pucat & dingin

Jaringan

Otak

Jantung