SURAT RUJUKAN PESERTA

011700060114Y000001:No. Rujukan

KAB. BOGOR 0117

:

:Kabupaten/Kota

BP YONKES DIV 1/KOSTRADPuskesmas/Dokter Keluarga 01170006

Kode :

Kode :

Kepada Yth. TS dr. Poli

Di RSU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

No. Kartu BPJS

Nama

Telah diberikan

Diagnosa

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,

Umur :

Status :

Poli Penyakit Dalam

RS SALAK

JERI SARJONo

0001263135519

Migraine, unspecified

Tahun

( L / P )Utama/ Tanggungan

:

:

:

:

:

:

10-Sep-1960

16 January 2014

dr. Yudho

obat paracetamol

53

L1

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

.............................................................................

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

Lain-lain : ............................................................

Perlu rawat inap

Konsultasi selesai

................................ tgl .......................................

Dokter RS,

(..........................................................)

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

JERI SARJONo

BOGOR

Divisi Regional REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang