SURAT PERMOHONANBANTUAN PENDIDIKAN BAGI GURU SMK

UNTUK MENINGKATKAN KUALIFIKASI PENDIDIKANKE JENJANG PASCASARJANA (S2)

KEPADA :Yth. Direktur P2TK DikmenDirektorat Jenderal Pendidikan MenengahKementerian Pendidikan dan KebudayaanDi Jakarta

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama : N I P : NUPTK : Jenis Kelamin : Tempat / Tanggal Lahir : Jabatan saat ini : Terhitung sejak : Alamat pekerjaan : Email : Telp./HP :

dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana pendidikan untuk meningkatkan kualifikasi pendidikan ke jenjang S2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini, saya lampirkan 1 (satu) berkas sebagaimana yang dipersyaratkan.

Ngawi, 28 Februari 2013 Mengetahui,Kepala SMK PGRI 1 Ngawi Pemohon,

Yang mengesahkan,Kepala Dinas Pendidikan Kab.

BIODATA

Nama : N I P : NUPTK : Jenis Kelamin : Tempat Tanggal Lahir : Pangkat/golongan : Pendidikan terakhir : Jabatan saat ini : Terhitung sejak : Alamat pekerjaan

Kelurahan/Desa : Kecamatan : Kab./Kota : Propinsi : Telp./Fax : Email :

Alamat rumah

Kelurahan/Desa : Kecamatan : Kab./Kota : Propinsi : Telp./Fax : Email : HP :

PENGHARGAAN (PRESTASI) YANG PERNAH DIDAPAT

NO NAMA PRESTASI(PENGHARGAAN)

TAHUN PEMBERI PENGHARGAAN

Demikianlah, biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada rekayasa atau kebohongan di dalamnya.

Ngawi, 28 Februari 2013

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMBERIAN BANTUANSTUDI S2 BAGI GURU SMK

ANTARA

DIREKTUR PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKANPENDIDIKAN MENENGAH

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAHKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DENGAN

GURU SMK

NOMOR : _______/D5.3/LL/2013TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . /2013

Pada hari ini _________ tanggal _____ bulan ________________ tahun dua ribu tiga belas,

yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Surya Dharma, MPA, Ph.D

NIP : 195309271979031001

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran

Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan, Direktorat

Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan

Alamat : Komplek Kemdikbud, Gedung D Lt. 12

Jl. Jenderal Sudirman, Pintu 1 Senayan, Jakarta Pusat 10270

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga

Kependidikan, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri dengan nomor rekening ……. pada Bank

…… Indonesia Cabang Pembantu (Capem) ……. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk mengikat diri dalam perjanjian kerjasama kegiatan pemberian bantuan studi sebesar Rp 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah).

Dengan ketentuan sebagai berikut :1. PIHAK PERTAMA bersedia untuk memberikan bantuan studi sebesar nilai yang telah

ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah tentang Penetapan Calon Penerima Bantuan studi tahun anggaran 2013 yang dikelola PIHAK KEDUA setelah surat perjanjian kerjasama ditandatangani oleh kedua belah pihak.

2. PIHAK KEDUA bersedia untuk menggunakan dana bantuan ini hanya untuk kegiatan yang berkaitan dengan penyelesaian perkuliahan S2 (Pascasarjana) sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapkan.

3. PIHAK KEDUA wajib memberikan laporan kepada PIHAK PERTAMA mengenai penggunaan dana bantuan secara menyeluruh dan segala sesuatunya yang berhubungan dengan perjanjian ini selambat-lambatnya bulan Desember 2013.

4. Biaya pajak dan lain-lain :a. PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup memungut pajak-pajak sehubungan dengan

pelaksanaan kegiatan ini (PPh dan PPn sebagaimana dijelaskan dalam Pedoman Penerimaan Bantuan studi/Bantuan Hibah Direktorat Tenaga Kependidikan) yang kemudian disetorkan langsung ke kas Negara setempat. Foto Copy bukti setor wajib dilampirkan dalam laporan.

b. PIHAK KEDUA bersedia dan sanggup dibebani biaya materai Rp 6.000,- (enam ribu rupiah).

5. Sanksi-sanksi :Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi semua kewajiban-kewajiban sebagaimana tersebut dalam surat perjanjian ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan uang Bantuan studi yang diterima ke rekening Kas Negara.

6. Lain-lain :Surat perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani di atas materai yang cukup, masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Surya Dharma, MPA, Ph.DNIP. 195309271979031001