Surat Sehat

1
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RIAS Alamat : Jl. Raya Desa Rias Dusun SP. A Kecamatan Toboali SURAT KETERANGAN SEHAT NO.441 / /PKM RIAS/2015 Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Tempat,tanggal lahir : Alamat : Untuk Keperluan : Lain – lain :1 . Tinggi badan : 2 . Berat badan : 3 . Golongan darah : 4 . Tekanan Darah : 5 . Buta warna : Setelah diperiksa dengan teliti dan seksama bahwa yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan AMAN untuk melakukan perjalanan menggunakan pesawat terbang. Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan hasil pemeriksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Rias, September 2015 Dokter Puskesmas Rias dr. Andi Fadly

description

puskesmas rias bangka selatan, surat sehat by

Transcript of Surat Sehat

Page 1: Surat Sehat

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RIASAlamat : Jl. Raya Desa Rias Dusun SP. A Kecamatan Toboali

SURAT KETERANGAN SEHATNO.441 / /PKM RIAS/2015

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :Tempat,tanggal lahir :Alamat :

Untuk Keperluan :

Lain – lain : 1. Tinggi badan :2. Berat badan :3. Golongan darah :4. Tekanan Darah :5. Buta warna :

Setelah diperiksa dengan teliti dan seksama bahwa yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan AMAN untuk melakukan perjalanan menggunakan pesawat terbang.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan hasil pemeriksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rias, September 2015Dokter Puskesmas Rias

dr. Andi Fadly