Surat Sehat
1
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RIAS Alamat : Jl. Raya Desa Rias Dusun SP. A Kecamatan Toboali SURAT KETERANGAN SEHAT NO.441 / /PKM RIAS/2015 Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Tempat,tanggal lahir : Alamat : Untuk Keperluan : Lain – lain :1 . Tinggi badan : 2 . Berat badan : 3 . Golongan darah : 4 . Tekanan Darah : 5 . Buta warna : Setelah diperiksa dengan teliti dan seksama bahwa yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan AMAN untuk melakukan perjalanan menggunakan pesawat terbang. Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan hasil pemeriksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Rias, September 2015 Dokter Puskesmas Rias dr. Andi Fadly
-
Upload
muhammad-iman -
Category
Documents
-
view
217 -
download
1
description
puskesmas rias bangka selatan, surat sehat by
Transcript of Surat Sehat
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIASAlamat : Jl. Raya Desa Rias Dusun SP. A Kecamatan Toboali
SURAT KETERANGAN SEHATNO.441 / /PKM RIAS/2015
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :Tempat,tanggal lahir :Alamat :
Untuk Keperluan :
Lain – lain : 1. Tinggi badan :2. Berat badan :3. Golongan darah :4. Tekanan Darah :5. Buta warna :
Setelah diperiksa dengan teliti dan seksama bahwa yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT dan dinyatakan AMAN untuk melakukan perjalanan menggunakan pesawat terbang.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat sesuai dengan hasil pemeriksaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rias, September 2015Dokter Puskesmas Rias
dr. Andi Fadly