7/25/2019 SURAT RUJUKAN Umum Jamkesda

1/1

SURAT RUJUKAN JAMKESDA DARI

PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT

SURAT RUJUKAN

DARI PUSKESMAS MARGOMULYOMargomulyo, .

Kepada Yth . !.Dr. Pol" # Rua$ga$ %......

RS.........D"

&er!ama "$" 'am" '"r"m'a$ pe$der"ta %( a m a % ..

Umur % )l$ # th *e$"! Kelam"$ %..L # P

A l a m a t %...

%...

(o Kartu % ..

De$ga$ 'o$d"!" !e)aga" )er"'ut %

A$am$e!a %...................

...................+a!"l Pemer"'!aa$ % ...

..

D"ag$o!e % ..

eraphy ya$g telah d")er"'a$ %...

...De$ga$ Permoho$a$ %

Ko$!ulta!"# Pemer"'!aa$ # Pe$go)ata$# Peraata$ Spe!"al"! da$ apa)"la !udah !ele!a"

moho$ d"'"r"m 'em)al" de$ga$ !urat -aa)a$ ru-u'a$ terlamp"r.er"ma 'a!"h da$ Salam !e-aat.

D"ter"ma d" Pol"# Rua$ga$ % Do'ter ya$g Me$g"r"m,a$ggal %..

dr...........................

JAWABAN DARI RUMAH SAKIT KEPADA

PUSKESMAS YANG MERUJUK

JAWABAN RUJUKAN

DARI%

POLI# RUA(GA(% . ,......RSU %. Kepada %

... Yth. Sd" Pu!'e!ma! Margomulyo

&O*O(EGORO&er!ama "$" 'am" '"r"m 'em)al" pe$der"ta # )er"ta dar" pe$der"ta de$ga$%

( a m a % ..

Umur % )l$ # th *e$"! Kelam"$ %..L # P

A l a m a t %

%

(omor Kartu %

de$ga$ d "ag$o!e % eraphy ya$g telah d")er"'a$ %

Sara$!ara$ %

Peraata$ !ela$-ut$ya%

eraphy d"a$-ur'a$ %

Ketera$ga$ La"$ %

Ko$trol 'em)al" ta$ggal %..

Do'ter ya$g memer"'!a # mera

dr...............................................