SURAT PERSETUJUAN

Saya, sebagai pihak pertama yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sarmiati

Usia : 61 tahun

Alamat : Jl Klampok Kasri Gang 2D no185-Malang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

menyetujui, bahwa saya yang sedang dirawat untuk pembuatan gigi tiruan penuh, yang

diberikan pada saya oleh, pihak kedua:

Nama : Agnes Indah C.

Usia : 24 tahun

Alamat : Jl.Ikan Mujair 2/11A-Malang

Pekerjaan : Dokter Gigi Muda

terpaksa harus dihetikan perawatannya. Hal tersebut berkaitan dengan kondisi saya yang

mempunyai penyakit Diabetes Mellitus dan keadaan tulang rahang yang semakin kurang

dukungannya dibandingkan pada saat awal kunjungan ke RSUB. Apabila pencabutan tetap

dilakukan maka akan berisiko pada keadaan penyembuhan yang sangat lama dan penurunan

dukungan tulang yang lebih banyak lagi, sehingga tidak dapat dirawat lagi oleh pihak kedua

sebagai dokter gigi muda dikarenakan bukan kompetensinya. Perawatan yang telah saya

terima berupa pembersihan karang gigi dan pemeriksaan kondisi mulut di depatemen penyakit

mulut, dan saya tidak melakukan pembayaran apapun pada perawatan yang telah diberikan.

Saya juga telah menerima pengembalian biaya perawatan gigi tiruan yang saya cicil pada pihak

kedua, sebesar Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu rupiah).

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya.

Malang, …………………

Pihak Kedua Pihak Pertama

(Agnes Indah C.) (Sarmiati)

Mengetahui,

(drg. Chika Kartika, Sp. Pros)