Surat PernyataSurat Pernyataanan
4
SURAT PERNYATAAN Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ……………………………………………………………………………………… Nomor Pendaftaran : ……………………………………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………… Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………… Nomor Induk Siswa (NIS) : ……………………………………………………………………………………… Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : .......................................... .............................................. Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………… Benar-benar tidak 1. memiliki Kendaraan Roda 4 * Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. * silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki. Dinyatakan di : ………………………………….. Pada tanggal : …………………………………… Mengetahui, Yang menyatakan, Orangtua/Wali Calon Mahasiswa …………………………………… ……………………………………………. orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan** TIDAK MEMILIKI SATU SURAT UTK SATU
description
Surat Pernyataan
Transcript of Surat PernyataSurat Pernyataanan
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………
Benar-benar tidak
1. memiliki Kendaraan Roda 4 *
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.
Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Ketua RT Tetangga Terdekat
…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**
TIDAK MEMILIKISATU SURAT UTK SATU ITEM
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………
Benar-benar tidak
1. berlangganan air (PDAM dan sejenisnya) *
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.
Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Ketua RT Tetangga Terdekat
…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**
TIDAK MEMILIKISATU SURAT UTK SATU ITEM
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... 2015, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………
Benar-benar tidak
1. memiliki Rumah *
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.
Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa
…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**
Ketua RT Tetangga Terdekat
…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**
TIDAK MEMILIKISATU SURAT UTK SATU ITEM
