SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Disebut Pihak 1 ( pertama )Nama:Umur:Alamat:

DisebutPihak 2 ( kedua )Nama:Umur:Alamat:

Dalam surat pernyataan ini pihak 1 ( pertama ) memberikan surat kuasa Sertifikat Tanah / Rumah kepada 2 ( kedua ) sebagai jaminan peminjaman uang di Bank dengan syarat :1. Pihak 2 ( kedua ) akan membayar angsuran di Bank setiap bulan nya.2. Pihak 1 ( pertama ) tidak pernah mau tahu atas keterlambatan di Bank3. Atas segala resiko nya peminjaman di Bank ditanggung pihak 2 ( kedua )4. Setelah pelunasan pembayaran di Bank dalam waktu yang telah ditentukan pihak 2 ( kedua ) wajib mengembalikan Sertifikat Tanah / Rumah kepada Pihak 1 ( pertama )

Demikian pernyataan ini dibuat yang diketahui atau disepakati kepada kedua belah pihak dan diketahui ke 2 saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Pihak 1 ( pertama )Pihak 2 ( kedua )

Mengetahui,Saksi 1 ( pertama )Mengetahui,Saksi 2 ( kedua )