SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

LOMBA FILM PENDEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:

…………………………………………………………………………

Nama Instansi:

………………………………………………………………………….

menyatakan bahwa karya saya berupa Film Pendek yang saya ikutsertakan

dalam Festival Pelajar, merupakan karya asli saya dan belum pernah dimuat

dalam media massa manapun.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Magelang,…………………..2015

Meterai Rp.6000,-

( …………………………………….)

Lampirkan Fotokopi Kartu Identitas (Kartu Pelajar/KTA IPM/KTP)