Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWABahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a

: Nensi Rante PasangTempat/Tgl Lahir

: Sangatta, 03 Agustus 1995NIM

: PO7220113027Univ./Akademi/Sek.Tinggi: POLTEKES KALIMANTAN TIMUR SAMARINDAInstitut

Jurusan /Prog. Studi

: KeperawatanSemester

: 2Status

: MahasiswaAlamat Asal

: Sangatta, Jl. Sawi RT 07 No. 06Alamat Sekarang

: Samarinda Jl. Ramania 2 kost bu yuyunNo. Handphone

: 085247675849

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2014 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda,

2014Mengetahui,

Pemohon

Purek III/Ketua/Direkturatau yang berkompeten di Perguruan Tinggi

.

.

Materai

Rp.6000