Surat Pernyataan Tidak Memberikan Biaya Tambahan
-
Upload
yadnya-saputra -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
Transcript of Surat Pernyataan Tidak Memberikan Biaya Tambahan
7/23/2019 Surat Pernyataan Tidak Memberikan Biaya Tambahan
http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-tidak-memberikan-biaya-tambahan 1/1
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN BIAYA TAMBAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
Umur : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
Hubungan dengan Pasien : …………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa memang benar saya tidak memberikan biaya tambahan apapun dalam
persalinan normal ini karena biaya persalinan sudah dibayar oleh Pemerintah Kabupaten uleleng dan
Pro!insi ali sebesar "p# $%%#%%%&' (enam ratus ribu rupiah) pada program Jaminan Kesehatan ali
*andara (JK*)
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya#
+
…………………………………………##,%-.
Yang membuat Pernyataan
(…………………………………………………#)