7/23/2019 Surat Pernyataan Tidak Melakukan Pelanggaran

1/1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Tempat, Tgl Lahir :No. KTP atau NIK KK :

Jenis Kelamin :Agama :Alamat :No. Telepon rumah/ No HP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya apabiladikemudian hari dalam proses Pendidikan sebagai Praja IPDN, antara lain:

1. Melakukan Tindakan Kriminal;

2.

Mengkonsumsi maupun menjual belikan Narkoba;3. Melakukan perkelahian, pemukulan dan pengeroyokan; dan4.

Melakukan Tindakan Asusila.

Berakibat hukum atau tidak, saya bersedia diberhentikan sebagai PrajaIPDN.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuhkesadaran tanpa adanya paksaan dari siapapun.

..............,............................ 2015Mengetahui,

Orang Tua/Wali,

(...........................................)

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(...........................................)