SURAT PERNYATAAN PENGGUNAAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMAD bin H. MIHADAlamat : Jl. Talas III RT. 003/02 Pondok Cabe Ilir

Pamulang, Tangerang SelatanDisebut sebagai Pihak Pertama ( Pemilik lahan/tanah )

Nama : KUSWAN Alamat : Jl. Talas III RT. 003/02 Pondok Cabe Ilir

Pamulang, Tangerang SelatanDisebut sebagai Pihak Kedua ( Pengguna lahan/tanah )

Bahwa Pihak Kedua telah memakai lahan/tanah Pihak Pertama seluas 2 m x 3,5 m untuk halaman rumah dengan uang kerohiman sebesar Rp. 7.000.000,- (Tujuh juta rupiah) diberikan kepada Pihak Pertama. Adapun status tanah tersebut :

TIDAK DIJUAL BELIKAN

Dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua tanah tersebut dipakai untuk bersama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kesepakatan bersama dengan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pondok Cabe, 17 Januari 2015 Pihak Kedua Pihak Pertama

( Bpk. Kuswan ) ( Bpk. Amad bin H. Mihad )

Saksi 2 Saksi 1

( Yanto ) ( Elly )

Mengetahui,Ketua RW. 02

( Zakaria )