SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAAN ATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. a. Nama : WA ODE NDOALA

b. Tgl Lahir/ Umur : 31 – 12 – 1949 / 66 THc. Pekerjaan : PENSIUNd. Nomor KTP / ket : 7403164107490222e. Alamat : JL. PAELANGKUTA

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai pemilik tanah/ yang mengalihkan.

2. a. Nama : SUNARYOb. Tgl Lahir/ Umur : 31 – 12 – 1984 / 30THc. Pekerjaan : WIRASWASTAd. Nomor KTP / ket : 7403283112840003e. Alamat : DS. KOHOLIFANO

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/ yang menerima pengalihan.

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :1. PIHAK PERTAMA telah mengalihkan penguasaan segala hak dan kepentingan atas

sebidang tanah yang meliputi semua yang diatasnya kepada PIHAK KEDUA sejak tahun .............., dan telah dikuasai dan diolah oleh PIHAK KEDUA secara terus-menerus hingga saat ini, dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan penguasaan dengan cara membayar ganti rugi kepada PIHAK PERTAMA.

2. Pembayaran ganti rugi untuk pengalihan penguasaan atas bidang tanah disepakati oleh kedua belah pihak sebesar Rp. .....................( ...............................................................................), uang tersebut telah diterima oleh PIHAK PERTAMA dan Surat Pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan uang (Kwitansi).

3. Bahwa objek tanah yang dialihkan tersebut terletak di :Jalan/Gang/Blok*) : BTNDesa/ Kelurahan : LaiworuKecamatan : Bata LaiworuKabuaten : MunaPropinsi : Sulawesi TenggaraLuas : ± ......................(lebih kurang ............................................................)

Dengan batas-batas sebagai berikut :Utara : WA ODE NDOALATimur : JL. RAYA

Selatan : LA ODE ANWAR. TBarat : WA ODE NDOALA

4. PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :i. Hanya PIHAK PERTAMA yang berhak, berwenang untuk melakukan pengalihan

penguasaan atas bidang tanah tersebut, atau tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah tersebut.

ii. Tanah tersebut tidak dijadikan jaminan hutang, tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan sesuatu perkara atau sengketa dengan pihak lain.

XVIII

Demikian surat pernyataan pengalihan penguasaan atas bidang tanah ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(WA ODE NDOALA) ( SUNARYO )

Persetujuan dari : Saksi – saksi :

1. LA ODE ENGGU ( )

( MUH. BORIS ) 2. LA ODE NGKALEGA ( )

Tanggal : ................................Nomor : ................................

MENGETAHUI / MEMBENARKANKEPALA DESA / LURAH ..............

.....................................................