Surat Pernyataan Obat
2
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nomor Kartu JKN : Nomor KTP : Alamat : Nomor Telp/Hp : Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya. Nama obat Jumlah Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………..,….,…………,2015 Menyetujui Mengetahui Dokter yang merawat Peserta Mengetahui (………………………….) (………………………………) Mengesahkan BPJS Kesehatan (………………………….. ) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Nomor Kartu JKN : Nomor KTP : Alamat : Nomor Telp/Hp : Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya. Nama obat Jumlah Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
-
Upload
raisa-scooby -
Category
Documents
-
view
18 -
download
3
description
PERNYATAAN OBAT BPJS
Transcript of Surat Pernyataan Obat
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Nomor Kartu JKN :Nomor KTP :Alamat :Nomor Telp/Hp :
Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya.Nama obat Jumlah
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..,.,,2015MenyetujuiMengetahuiDokter yang merawatPesertaMengetahui
(.)()
MengesahkanBPJS Kesehatan
(.. )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama :Nomor Kartu JKN :Nomor KTP :Alamat :Nomor Telp/Hp :
Menerangkan bahwa dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar atau tanpa paksaan (Atas Permintaan Sendiri) meminta kepada dokter yang merawat untuk memberikan Obat yang menurut saya cocok untuk kesembuhan saya dan biaya yang dikeluarkan atas pembelian obat tersebut menjadi tanggungjawab saya.Nama obat Jumlah
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
..,.,,2015MenyetujuiMengetahuiDokter yang merawatPesertaMengetahui
(.)()
MengesahkanBPJS Kesehatan
(.. )
