Surat Pernyataan Kehilangan Akta
1
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat. Tgl lahir : Agama : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar telah kehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu. Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahan maka saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang dan pihak manapun. Mengetahui, Ketua RW, Malang, ............. ............ Yang Bersangkutan Materai 6000 ( ) ( ) Mengetahui, Lurah Lowokwaru Mengetahui, Ketua RT, ( ) ( )
-
Upload
agung-juli-prabowo -
Category
Documents
-
view
665 -
download
65
description
surat kehilangan
Transcript of Surat Pernyataan Kehilangan Akta
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat. Tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya memang benar telah kehilangan AKTA KELAHIRAN dan sudah saya cari tetapi tidak ketemu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila di kemudian hari terdapat kesalahan maka saya tidak akan menuntut pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang dan pihak manapun.
Mengetahui, Ketua RW,Malang, .........................
Yang Bersangkutan
Materai 6000
( ) ( )
Mengetahui, LurahLowokwaru Mengetahui, Ketua RT,
( ) ( )
