# REG : 3572 - 8389

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : SELVI ANNISANomor STR : 31.2.1.100.1.15.159392Wahana Internsip / Kabupaten : RSU AMINAH BLITAR / KOTA BLITARAsal FK : Univ. Trisakti

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1(satu) tahun, dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabilasaya mengundurkan diri pada saat melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia, saya bersediamengembalikan biaya perjalanan dan akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuanbiaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan perundangan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaandari pihak manapun.

.........................................., .......................... 2015

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( ....................................... )