7/24/2019 Surat Pernyataan Bukan Pns & Cpns

1/2

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/CPNS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : PUPUN PURNAMA, S.PdTempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 22 Oktober 1!"Mata Pelajaran : MATEMAT#KAMadrasah Pangkal : MTs NE$ER# C#SONTRO%Alamat Madrasah : Ma&da'a(iri )esa Ciso&tro' Ke*amata&

Ra&*a+ Kab-ate& Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan dikeluarkannya surat

pernyataan ini, saya tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau

al!n Pegawai Negeri Sipil "PNS/PNS#$

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk

melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk menerima tunjangan pr!%esi

tahun &'() dari *ementerian Agama$ Saya bersedia menerima segala

tindakan yang diambil !leh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

bahwa pernyataan saya ini tidak benar$

Mengetahui*epala MTs Negeri is!ntr!l,

OMAN SUPARMAN, S.A(, M.Pd.#N+P$(-('.( (..' ( '')

iamis, ' 0uni &'()1ang membuat pernyataan,

PUPUN PURNAMA, S.Pd

SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS/CPNS

7/24/2019 Surat Pernyataan Bukan Pns & Cpns

2/2

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : S#NTA YU%#ANT#, S.PdTempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 0'i 1!1Mata Pelajaran : #PAMadrasah Pangkal : MTs NE$ER# C#SONTRO%

Alamat Madrasah : Ma&da'a(iri )esa Ciso&tro' Ke*amata&Ra&*a+ Kab-ate& Ciamis

Dengan ini menyatakan bahwa sampai dengan dikeluarkannya surat

pernyataan ini, saya tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil atau

al!n Pegawai Negeri Sipil "PNS/PNS#$

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk

melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk menerima tunjangan pr!%esi

tahun &'() dari *ementerian Agama$ Saya bersedia menerima segala

tindakan yang diambil !leh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti

bahwa pernyataan saya ini tidak benar$

Mengetahui

*epala MTs Negeri is!ntr!l,

OMAN SUPARMAN, S.A(, M.Pd.#N+P$(-('.( (..' ( '')

iamis, ' 0uni &'()

1ang membuat pernyataan,

S#NTA YU%#ANT#, S.Pd