SURAT PERNYATAAN BUKAN PNS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :Nama: Nina Nurlatifah, S.Pd.ITempat, Tanggal Lahir: Bandung, 26 Desember 1963NUPTK: 5558.7416.4230.0023N R G: 120212154027Pendidikan Terakhir: S1Tempat Tugas: RA Siti Khadijah 04Guru Mata Pelajaran: Guru KelasAlamat Tempat Tugas: Kp. Sumur Kembang RT. 001 RW. 007 Desa Citalem Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung BaratTelepon: 081322032427

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :1. Bukan CPNS/PNS pada instansi manapun;2. Bukan guru penerima tunjangan fungsionla baik di Kementrin Agama atau Dinas lain;3. Mengajar sesuai dengan sertifikat pendidikan yang dimiliki;4. Dengan menerima subsidi tunjangan profesi ini saya akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;5. Akan mengembalikan dana subsidi profesi sejumlah yang pernah saya terima ke Kas Negara jika saya tidak memnuhi salah satu kinerja sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana diatur dalam pedoman Kementrian Agama; dan6. Tidak menuntut diangkat sebagai CPNS/PNS.Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar maka saya siap mempertangguung jawabkannya.

Bandung Barat, ..Yang Membuat Pernyataan

Materai RP. 6000

Cipongkor, 08 Desember 2015

Kepala Madrasah RA Siti Khadijah 04

Nina Nurlatifah, S.Pd.I