SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Curup, 20 Maret 1990

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan BUMD

Tempat Tinggal : Jl. Hibrida 15 No.22 RT.10 RW.04 Kel. Sidomulyo

Kec. Gading Cempaka – Kota Bengkulu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum

Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan

Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Bengkulu, 05 Agustus 2014Saya yang menyatakan,

( Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M. )

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M.

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl. Lahir : Curup, 20 Maret 1990

Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan BUMD

Tempat Tinggal : Jl. Hibrida 15 No.22 RT.10 RW.04 Kel. Sidomulyo

Kec. Gading Cempaka – Kota Bengkulu

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum

pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum

Negara. Dan benar-benar masih perjaka (Bujang).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan

apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan

Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

Bengkulu, 05 Agustus 2014Saya yang menyatakan,

( Sandy Muhammadiansyah, S.E., M.M. )

Saksi-saksi :

1. …………………….. (…………………)

2. …………………….. (…………………)

Mengetahui :

Pjs. Ketua RT X Ketua RW IV

 

………………….  ………………….

Lurah Sidomulyo

 

…………………..