Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

( SIK ) Perawat

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Mamuju

Di –

M a m u j u

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl .Lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulusan :

Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Nomor Telpon / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Sebagai bahan

pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah

b. Surat keterangan sehat dari dokter

c. Pas foto 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

e. Rekomendasi dari organisasi profesi

f. KTP

g. STR

Demikian atas perhatiaannya kami ucapkan terima kasih

Mamuju ,…………………………………..

Yang memohon

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

( SIK ) Bidan

Kepada Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Mamuju

Di –

M a m u j u

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl .Lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan :

Tahun Lulusan :

Tempat Bekerja :

Alamat Rumah :

Nomor Telpon / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Sebagai bahan

pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah

b. Surat keterangan sehat dari dokter

c. Pas foto 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan

e. Rekomendasi dari organisasi profesi

f. KTP

g. STR

Demikian atas perhatiaannya kami ucapkan terima kasih

Mamuju ,…………………………………..

Yang memohon