ANAK-ANAKTrenggalek, 5 Nopember 2014

Perihal : Permohonan Penetapan

Akte Kelahiran Terlambat

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : AMIN TOHARI

Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 21 Januari 1979

Jenis Kelamin : Laki - laki

Kebangsaan : Indonesia

Tempat tinggal : RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup

Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

2. Nama : SITI KOMARIYAH

Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 01 Pebruari 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Kebangsaan : Indonesia

Tempat tinggal : RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup

Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON :

Dengan ini Para Pemohon hendak mengajukan permohonan Penetapan Akte Kelahiran karena

keterlambatan dengan dasar dan alasan sebagai berikut :

- Bahwa para pemohon telah melangsungkan perkawinan pada tanggal 04 Juli 2002 di

Trenggalek sesuai dengan Akte Nikah Nomor : 113 / 04 / VII / 2002 yang dikeluarkan oleh

KUA Bendungan

- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan seorang anak bernama NUR KOROFI jenis

kelamin Laki - laki lahir di Trenggalek berdasarkan surat keterangan tanggal 11 Agustus

2012 dari Desa Sumurup Kec. Bendungan Kab. Trenggalek.

- Bahwa sekarang Para Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran tersebut untuk pengurusan

administrasi, namun saat ini Para Pemohon mengalami kesulitan karena kelahiran anak Para

Pemohon belum tercatat di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil, maka belum ada akte

kelahirannya.

Kepada :

Yth. BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI

TRENGGALEK

di –

T R E N G G A L E K

- Bahwa pada waktu Para Pemohon berkeinginan untuk mendaftarkan kelahiran anak Para

Pemohon oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil diberi petunjuk untuk dibuatkan

Penetapan Pengadilan Negeri sesuai dengan pasal 32 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006 tentang

Administrasi Kependudukan, sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan akte kelahiran

yang terlambat.

- Bahwa demi masa depan anak Para Pemohon tersebut dan akan mempertegas status hukum

anak tersebut, maka kini Para Pemohon sangat memerlukan Akte Kelahiran anak tersebut.

Berdasarkan atas alasan tersebut, maka Para Pemohon memohon kehadapan Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Trenggalek agar berkenan untuk memberikan penetapan yang amarnya

berbunyi sebagai berikut :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ;

2. Menetapkan bahwa anak Para Pemohon bernama NUR KOROFI jenis kelamin LAKI-LAKI

yang lahir di TRENGGALEK pada tanggal 11 AGUSTUS 2012 anak ke 2 ( DUA ) adalah

anak dari pasangan suami isteri sah bernama AMIN TOHARI dan SITI KOMARIYAH ;

3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Trenggalek untuk mengirimkan Salinan

penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten

Trenggalek agar menerbitkan Akta Kelahiran dan mencatatkan kelahiran Pemohon dalam

Register yang diperuntukkan untuk itu ;

4. Membebankan biaya permohonan kepada Para Pemohon.

Hormat Para Pemohon

1. AMIN TOHARI 2. SITI KOMARIYAH

Perihal : Permohonan Akta Kelahiran Terlambat lebih dari 1 tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AMIN TOHARI

NIK : 3503092101790001

Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 21 Januari 1979

Pekerjaan : Wiraswasta

Tempat tinggal : RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup

Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Hubungan dengan si bayi / anak : Ayah

Mengajukan permohonan Akta Kelahiran

Nama : NUR KOROFI

Tempat / tanggal lahir : Trenggalek, 11 Agustus 2012

Jenis Kelamin : Laki-laki

Anak yang ke : dua ( 2 )

Dari pasangan suami istri

Nama Ayah Kandung : AMIN TOHARI

Alamat : RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup

Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Nama Ibu Kandung : SITI KOMARIYAH

Alamat : RT.014 / RW.005 Dsn Winong Ds. Sumurup

Kec. Bendungan, Kab. Trenggalek

Kawin sah di kecamatan : Bendungan

Tgl. Dan No. Akta Nikah : 4 Juli 2002 / 113.04 VII. 2002

Sebagai kelengkapan permohonan ini, dilampirkan :

1.Surat Keterangan Kelahiran dari Desa / Kelurahan Setempat

2. Foto Copy Surat Nikah / Akta Perkawinan orang tua (legalisir dan dimateraikan)

3. Foto Copy KTP orang tua / Surat kematian dari Desa apabila sudah meninggal (dimateraikan)

4. Foto Copy Kartu Keluarga (dimateraikan)

5. Foto Copy KTP 2 orang saksi

6. Foto Copy Putusan Penetapan Pengadilan Negeri

Apabila persyaratan untuk mendapatkan Akta Kelahiran ini tidak benar, maka Akta Kelahiran yang

diterbitkan batal demi hukum dan kami siap mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.

SAKSI-SAKSI

1. Nama :

Umur :

Alamat :

2. Nama :

Umur :

Alamat :

Kepada :

Yth. Sdr. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Trenggalek

Selaku Pejabat Pembuat Akta Pencatatan Sipil

di – T R E N G G A L E K

Tanda tanganSaksi I

_____________

Tanda tanganSaksi II

_____________

Trenggalek, 5 Nopember 2014Pemohon

AMIN TOHARI