No: /UN8.17.3.5/KS/2015.Februari 2015

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran No 128B RT 20 Kuripan Banjarmasin Kalimantan Selatan 70713

Telepon : (0511) 766711 ; Fax : (0511) 4773470

No

: 077/UN8.17.3.5/KS/2015

10 Februari 2015

Lampiran: 1 lembar

Perihal

: Surat Permohonan KerjasamaYth. Pimpinan RSGM Gt. Hasan Aman

di-

Banjarmasin

AssalamualaikumWr.Wb

Berdasarkan program kerja, Himpunan Mahasiswa Kedokteran Gigi Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat akan mengadakan acara yaitu Bakti Sosial: Peduli Gigi Anak Seribu Sungai yang In shaa Allah dilaksanakan pada :

hari / tanggal: Sabtu-Minggu, 7-8 Maret 2015

tempat: Desa Kabuau, Desa Asia Baru, dan Desa Jerenang Kecamatan Kuripan Kabupaten Barito Kuala, Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan ini, kami selaku panitia pelakasana bermaksud memohon bantuan berupa alat kedokteran gigi (daftar terlampir) demi kelancaran kegiatan tersebut.

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr.WbHormat kami,

LAMPIRAN

No.Alat/BahanBanyaknya

1Artikulator10 buah

2 Spatula semen10 buah

3Sendok cetak biasa10 set

4Plat kaca10 buah

5Kontra angle low speed20 buah

6Masker2 buah

7Handscoon (uk. S, M, L)(@ 3 buah) : 9 buah

Ketua Pelaksana

M. Amiril Nur Pratama

NIM. I1D112031

Sekretaris

Dana Chitra Maida

NIM. I1D113209

Contact Person :M. Amiril Nur Pratama (087815271195)

M. Hasriandy CB (085754546772)