SURAT PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat/Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan Saya sebesar Rp x.xxx.xxx,-/bulan dengan

jumlah tanggungan sebanyak X orang. Adapun surat pernyataan penghasilan ini dibuat

sebagai syarat untuk mengajukan Beasiswa BBM Tahun 2011 Fakultas Teknik Universitas

Tanjungpura kepada:

Nama :

NIM :

Jurusan :

Hubungan Keluarga :

Demikianlah surat pernyataan ini Saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pontianak, 22 Maret 2011 Disahkan Oleh, Yang membuat pernyataan,

Nama RT Nama Orang tua(Jabatan) (Kepala Keluarga)

SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Perihal : Permohonan Beasiswa BBM Tanggal : 22 Maret 2011

Yth. Pembantu Dekan IIIFakultas TeknikUniversitas TanjungpuraPontianak

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pembukaan pendaftaran beasiswa BBM bersama ini saya:

Nama :

NIM :

Fakultas/Jurusan :

IPK :

Alamat :

mengajukan beasiswa BBM tahun 2011, dan sebagai pertimbangan Bapak, saya lampirkan:

1. Surat Permohonan Beasiswa BBM.

2. Foto copy KTM

3. Foto copy LIHS semester Gasal 2010/2011

4. Foto copy kartu keluarga (KK)

5. Surat pernyataan :

Belum menikah

Belum bekerja

Tidak sedang menerima beasiswa lain

Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima

kasih.

Pemohon,

Nama Pemohon

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jurusan :

Program Studi :

Semester :

IPK :

Alamat/Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Belum menikah

2. Belum bekerja

3. Tidak sedang menerima beasiswa lain.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila

dikemudian hari ternyata tidak benar, saya bersedia untuk menerima sanksi.

Pontianak, 22 Maret 2011Yang membuat pernyataan

Nama Pemohon