SURAT PERMOHONANKepada Yth. Bapak Rektor Universitas Negeri Makassar Di Makassar Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. 2. 3. 4. 5. Nama Tempat / Tanggal Lahir Asal Sekolah Jurusan Alamat : Mispayanti : Cimpu 06 November 1992 : SMA Negeri 2 Belopa Kabupaten Luwu : IPA : Belopa Kab. Luwu

Mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat di pertimbangkan untuk diterima sebagai calon mahasiswa baru melalui seleksi Mandiri jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan ( PMDK ) C Universitas Negeri Makassar : Program Studi : Pendidikan Bhs. Inggris Fakultas :

Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. Fotocopy STTB atau Surat Keterangan Lulus tahun 2011 Fotocopy Raport kelas I, II, dan III Surat keterangan Ranking atau peringkat (10 besar Program Studi ) Fotocopy Tanda Siswa, fotocopy raport semester V, dan VI, Surat Keterangan Peringkat di Sekolah, serta Bukti prestasi ko-rikuler maupun Extra kurikuler ( bila ada ) minimal peringkat ke 3. ditingkat kabupaten/ Kota yang disahkan oleh Kepala Sekolah atau Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota. - Fotocopy Kartu Keluarga miskin atau surat keterangan tidak mampu yang disahkan oleh Kepala Desa / Lurah. 5. Bukti pembyaran melalui rekening Bank BTN Cabang Makassar atas nama Universitas Negeri Makassar No. Rek. 003-01-30-000003-0, atau Bank BNI Rekening 006567015. Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat dipertimbangkan.

Belopa, 7 Juli 2011 Pemohon,

Mispayanti

KOP SEKOLAH SURAT KETERANGAN RANGKING Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Kabupaten/ Kota.., Menerangkan bahwa siswa : a. Nama b. Nis c. Tempat / Tgl. Lahir d. Jurusan / bid Studi e. Alamat : : : : : ..

f. Benar menduduki peringkat 30% dari jumlah siswa keseluruhan kelas III pada jurusan / Bidang Studi .. ( Peringkat) pada tahun ajaran 2010-2011. Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila keterangan ini dikemudian hari ditemukan ternyata tidak benar, maka kami bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi hokum yang berlaku.

..,.. 2011

Kepala Sekolah,

. NIP.