SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:Iqbal Amrulloh

Jabatan:Koordinator Lapangan E.O I-Health

Alamat:Kadipaten Wetan Kp1/217

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama:Aprilika Tyantaka

Jabatan:Gubernur Hima Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Alamat:(diisi sesuai KTP)

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA mewakili Hima Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.Pihak pertama dan kedua dengan ini mengikat suatu perjanjian kerjasama dengan kondisi sebagai berikut :Pasal 1

BENTUK KERJA SAMAKedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerja sama dalam hal pelayanan jasa pemeriksaan laboratorium kesehatan dan Vaksinasi Hepatitis B dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :Pasal 2

TUJUAN

1. Tujuan kerja sama ini adalah khusus dalam promosi dan pelayanan pemeriksaan HbsAg, Anti Hbs, Vaksinasi Hepatitis B, serta Anti Hbs Post Vaksinasi bagi kepentingan PIHAK KEDUA2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan bekerja sama dengan pihak lain dalam penyelenggaraan Screening Test HbsAg dan Vaksinasi Hepatitis B selama masa berlakunya Perjanjian Kerja Sama.

Pasal 3

TARIF PEMERIKSAAN

PIHAK KEDUA akan membayarkan kepada PIHAK PERTAMA biaya sebesar :1.Pemeriksaan HbsAg: Rp 105.000,00

2.Pemeriksaan Anti Hbs: Rp 115.000,00

3.Vaksinasi ke-1: Rp 100.000,00

4.Vaksinasi ke-2, ke-3, dan ke-4: Rp 80.000,00

Pembayaran biaya vaksinasi dapat dilakukan dengan cara diangsur sebanyak enam (6) kali / tahap pembayaran kepada PIHAK KEDUA dan akan diberikan maksimal tiga (3) hari sebelum pelaksanaan kepada PIHAK PERTAMA.Pasal 4

KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjadwalkan serta mengkoordinasikan pemeriksaan Screening HbsAg berikut Anti Hbs, dan Evaluasi Anti Hbs Post Vaksinasi yang akan dilaksanakan di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta bekerja sama dengan Laboratorium Parahita Yogyakarta.

2. Screening Test HbsAg dan Anti Hbs dilakukan oleh staf ahli dari Laboratorium Parahita Yogyakarta.

3. PIHAK PERTAMA berkewajiban menjadwalkan serta mengkoordinasikan pelaksanaan Vaksinasi Hepatitis B yang akan dilaksanakan di Lokasi Praktek DR. Med. Dr Suwarso, Sp. PK (K).4. PIHAK PERTAMA berkewajiban hanya melaksanakan pemeriksaan HbsAg saja jika HbsAg positif / reaktif maka tidak dilanjutkan ke pemeriksaan Anti-Hbs.Pasal 5KEWAJIBAN PIHAK KEDUA1. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mengarahkan mahasiswa Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta / Peserta Vaksinasi Hepatitis untuk melaksanakan pemeriksaan Screening Hepatitis di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk mensosialisasikan, mempresentasikan, dan membantu pelaksanaan koordinasi Vaksinasi Hepatitis B yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta bersama E.O I-Health.

Pasal 6

KESEPAKATAN AWAL1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat menggunakan Laboratorium Parahita sebagai Laboratorium Resmi yang akan menyelenggarakan Screening HbsAg.

2. Kerahasiaan hasil Screening HbsAg hanya dimiliki dan digunakan untuk kepentingan oleh pihak I HEALTH dan PIHAK KEDUA tidak diperkenankan / untuk menerima, meng-copy, meminta hasil Screening HbsAg perseorangan maupun detailnya.3. PIHAK KEDUA mendapatkan rekap seluruh peserta vaksinasi setelah pelaksanaan vaksinasi ke-4

Pasal 7

CARA PENERIMAAN & PEMBAYARAN PASIEN

1. PIHAK KEDUA akan membayarkan seluruh biaya Screening HbsAg kepada PIHAK PERTAMA, lalu pelunasan terhadap Laboratorium dan pengembalian uang kepada peserta vaksinasi dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.2. Peserta vaksinasi yang dikirimkan oleh PIHAK KEDUA datang langsung ke di Lokasi Praktek DR. Med. Dr Suwarso, Sp. PK (K) dan menunjukkan Kartu Tanda Mahasiswa / dapat membawa Surat pengantar pemeriksaan HbsAg dan Anti Hbs dari PIHAK PERTAMA.

3. Pembayaran Vaksinasi HbsAg secara resmi hanya dibayarkan melalui PIHAK KEDUA dengan memberikan surat pengantar vaksinasi kepada peserta vaksinasi.Pasal 8PEMBERIAN KEUNTUNGANPIHAKPERTAMA akan membayarkan kepada PIHAK KEDUA keuntungan sebesar :

1.Pemeriksaan HbsAg: Rp 10.000,00

2.Pemeriksaan Anti Hbs: Rp 5.000,00

3.Vaksinasi Hepatitis B: Rp 1.000,00

4.Evaluasi Anti HBs Post Vaksinasi: Rp 5.000,00

Pembayaran keuntungan dilakukan dengan cara CASH dan akan diberikan / dibayarkan langsung maksimal tujuh (7) hari kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 9JANGKA WAKTU

Perjanjian berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah pihak dan berlaku sampai tanggal 9 Maret 2014.Pasal 10PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Jika terjadi perselisihan sebagai akibat pelaksanaan perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.Pasal 11LAIN - LAIN

1. Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan deselesaikan dan diatur bersama dikemudian hari atas dasar persetujuan bersama dan akan dituangkan kedalam suatu bentuk kesepakatan yang merupakan bagian mengikat serta tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

Perjanjian ini ditandatangani di Yogyakarta dalam rangkap 2 (dua), masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMAPIHAK KEDUA

E.O I-HEALTH

Iqbal Amrulloh, AMKHIMA Poltekkes Kemenkes YogyakartaAprilika Tyantaka

Koordinator LapanganGubernur HIMA Poltekkes Kemenkes Yogyakarta