Surat Perjanjian

..............................................................................................................................................................(1)

............................................................................................................................................................. (2)

Pada Departemen/Instansi.....................................................................................................................

Menerangkan dengan sungguh – sungguh atas kehendak sendiri dan semata mata untuk mendapat

tugas belajar di luar negeri, bahwa ia menerima syarat – syarat dan berjanji akan memenuhi kewajiban

– kewajiban tersebut dalam peraturan presiden No 12 tahun 1961 dan surat keputusan menteri

pertama tanggal 16 Mei 1961 No. 224/MP?1961 dan ia berjanji pula, bahwa ia akan menghindarkan

segala rupa perbuatan yang dicela, baik sebagai pegawai, pelajar maupun sebagai anggota msayarakat

(misalnya tidak memenuhi kewajiban untuk membayar hutang – hutang), dan bahwa dalam hal ia

melakukan sesuatu perbuatan yang tercela, kepadanya dapat diberikan sesuatu hukuman jabatan

menurut peraturan – peraturan pemerintah No 30 tahun 1980 atau menurut peraturan – peraturan yang

berlaku bagi anggota Angkatan Bersenjata.

Denpasar, 2014

Pegawai tersebut di atas,

*diberi meterai Rp 6000,-

( ................................................................)

Mengetahui :

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri

(......................................... )

(1) Nama

(2) Pangkat

(3) Tandatangan di atas meterai Rp.6000

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

UNTUK TUGAS KE LUAR NEGERI

1. Nama lengkap :

2. Departemen/Direktorat Jenderal :

3. Alamat Kantor dan telepon :

4. Alamat Rumah dan telepon :

5. Tempat tanggal lahir :

6. a. Jabatan/golongan :

7. b. NIP/Karpeg :

8. Kemampuan bahasa :

9. Riwayat pendidikan dan tahun :.................................................................aktif,pasif

...................................................................aktif,pasif

...................................................................aktif,pasif

................................................................... aktif,pasif

10. Negara yang dituju :

11. Program Studi yang diinginkan/ :

Ditugaskan

12. Lamanya tugas belajar di luar negeri :

13. Untuk tugas ini belum pernah/

sudah pernah diminta bantuan juga

dari negara donor/badan asing :

14. Telah Pernah ke luar negeri :

Kapan :

Untuk apa :

Surat keputusan nomor dan tanggal :

......./......../ 20

Mengetahui :

Rektor/Dekan

Dibuat dengan sebenarnya

Calon yang bepergian

(..........................................................)

(............................................................)

Mengetahui:

Kemeterian Pendidikan dan Kebudayaaan

Kepala Biro Kerjasama Luar Negeri

(........................................................)

KEMENTERIAN LUAR NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

PASPOR DIPLOMATIK/DINAS No :.............................

Dikeluarkan tanggal..........................................................

Berlaku s/d tanggal...........................................................

Edit No.KAB/................../................................................

Tanggal.............................................................................

PERMOHONAN PASPOR DIPLOMATIK/DINAS

Nama Lengkap :

Pekerjaan/Jabatan :

Tanggal lahir : TANDA TANDA

Alamat rumah sekarang : Rambut Alis

:................................................................

Kantor/Instansi :............................................................... Mata Hidung

..............................................

Alamat keluarga yang :...............................................................

ditinggalkan di indonesia :............................................................... Kumis Janggut

.............................................

Tinggi : .........................CM

Tanda – tanda Istimewa

.............................................

Surat Keputusan dari :........................................................

Tanggal dan Nomor S.K. :........................................................

Negeri yang dituju :........................................................

Keperluan :........................................................

Berangkat paling lambat :........................................................

Lamanya di luar negeri :........................................................

Diperlukan visum untuk :........................................................

Entry :........................................................

Kunjungan :........................................................

Transit :........................................................

Denpasar, ..../................../20

Tanda tangan pemohon,

(.................................................................................)

NIP.