7/26/2019 Surat Penyerahan Anak

1/1

SURAT PENYERAHAN ANAK

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

1. Suami

Nama : Ronny Nugroho Soedarsona

Umur : 44 TahunPekerjaan : Swasta

Aamat : US! Ke. Teing Atas "ingk. #$

%. #striNama : &'onne "aura (e)ueyoe

Umur : 4* Tahun

Pekerjaan : PNSAamat : US! Ke. Teing Atas "ingk. #$

+ersama ini kami suami istri menyerahkan dan menjadi tanggungan dari anak kami :

Nama anak : +enny Re'ey ,ei-hristo Soedarsona

Umur : 1 Tahun

Ke/ada saudara kami RATA0 S#N& R2(& +2NN& dan S2(ARSN 2N(A3 SUR#AT#

sabagai suami isteri untuk dibesarkan dan di/eihara sebagai anak sendiri.

(emikian surat /enyerahan anak ini kami buat tan/a ada /aksaan dari orang ain.

anado5 11 aret %*1*

&ang enerima &ang enyerahkan

1. Suami Sinyo R. +. Ratag 1. Suami Ronny Nugroho Soedarsona

%. #steri Soedarsono 2ndah Suriati %. #steri &'onne "aura (e)ueyoe

SAKSI

Nontje Rotinsuu Ny. Soedarsono &oro

engetahui :

"urah Teing Atas

3. P. "umentut

N#P. 6666..