SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Kami yang bertandatangan di bawah ini selaku anggota peminjam, dalam hal ini masing-masing bertindak untuk dan atas nama diri sendiri. Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa:

No Nama NIK/Unit KerjaJml

PinjamanAngsuran Gaji Pokok

Jangka Waktu (bulan)

Tanda Tangan Pemberi Kuasa/

Pemohon

1 Materai 6000

2

3

4

5

6

7

8

Jumlah 0

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada Bendahara Gaji PT Arnott’s Indonesia dan Pengurus Koperasi Karyawan PT Arnott’s Indonesia (Kopkar Arnott’s Indonesia) (selanjutnya disebut penerima kuasa) :

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan hal-hal sebagai berikut :

Untuk mencairkan dana pembiayaan yang telah saya peroleh dari Bank Syariah Mandiri, untuk selanjutnya dana tersebut ditransfer pada rekening:Nomor: -Atas Nama: Koperasi Karyawan PT Arnott’s IndonesiaPada Bank Syariah Mandiri Cabang: Pondok Kelapa

Untuk melakukan pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan dan/atau pendapatan lain setiap bulannya minimal sebesar angsuran tersebut diatas guna peruntukan pembayaran angsuran, pembayaran denda serta biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang telah diterima dari Bank Syariah Mandiri, melalui Koperasi Karyawan PT Arnott’s Indonesia.

Untuk menyetujui dan memberikan hak-hak yang akan saya terima kepada Bank Syariah Mandiri terlebih dahulu apabila terputus hubungan kerja dengan PT Arnott’s Indonesia oleh sebab apapun juga, termasuk tetapi tidak terbatas pada tunjangan hari tua, gaji terakhir, pesangon, dana koperasi, jamsostek atau kompensasi dan sumber-sumber dana lain untuk digunakan terlebih dahulu sebagai pelunasan seluruh hutang yang telah saya terima dari Bank Syariah Mandiri melalui Koperasi Karyawan PT Arnott’s Indonesia.

Surat Pernyataan dan Kuasa ini berlaku sampai dengan kewajiban pembiayaan saya dinyatakan lunas oleh Bank Syariah Mandiri dan tidak akan berakhir oleh sebab apapun juga termasuk oleh sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia serta tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari Bank Syariah Mandiri.

D A N

PT. BANK SYARIAH MANDIRI, berkedudukan di Jl. Raya Kalimalang, Ruko Komp Billy & Moon Blok E No 5A-5B, Pondok Kelapa, Jakarta Timur

KHUSUS

Untuk mencairkan dana pembiayaan yang telah saya peroleh dari Bank Syariah Mandiri, untuk selanjutnya dana tersebut ditransfer pada rekening:Nomor: Rekening anggota koperasi sebagai peminjam/end userAtas Nama: Pemberi kuasa Nominal Rp. 0.-Pada Bank: Bank Syariah Mandiri Cabang Pondok Kelapa

Demikian Surat Persetujuan dan Kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun juga.

Yang Menerima Kuasa

Jakarta, ......................

PT Arnott’s Indonesia Pengurus Koperasi Karyawan PT Arnott’s Indonesia

Stempel PerusahaanStempel Perusahaan

(Bendahara Gaji) (Susanto SE ) (Setyo Rahmanto) (Anik Sari)

PT Bank Syariah MandiriCabang Pondok Kelapa

Kusuma Dewi EkaKepala Cabang